ВЫРАЖЕННОСТЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Третьякова Н.Ю.

Аспирант, БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», врач онколог БУ «Няганская городская поликлиника»

ВЫРАЖЕННОСТЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА

 Аннотация

В статье рассмотрено – выявление частоты возникновения  остеопороза у пациенток раком молочной железы фертильного возраста, связь со степенью выраженности болевого синдрома при остеопорозе для необходимости своевременного  назначения препаратов, препятствующих развитию остеопороза и, как следствие, приводящих к уменьшению болей и улучшение качества жизни женщин. 

Ключевые слова: рак молочной железы, болевой синдром, остеопороз

Tretyakova N.Y.

Postgraduate student, Khanty-Mansiysk State Medical Academy, oncologist of Nyagan City Polyclinic

INTENSITY OF PAIN IN OSTEOPOROSIS IN BREAST CANCER PATIENTS OF CHILDBEARING AGE

Abstract

The article considers - identifying the incidence of osteoporosis in breast cancer patients of childbearing age, the relationship with the degree of severity of pain in osteoporosis need for timely administration of drugs that prevent the development of osteoporosis and, as a consequence, lead to a decrease in pain and improvement in the quality of life of women.

Keywords: breast cancer, pain, osteoporosis.

Болевой синдром в костях,  в позвоночнике, крупных и мелких суставах нередко сопровождают больных раком молочной железы (РМЖ) на протяжении длительного времени, которые возникают в процессе лечения и не прекращаются в периоде  диспансерного наблюдения. Патогенез развития болевого синдрома у больных раком молочной железы, прежде всего, обусловлен явлениями остеопороза, а причиной развития метаболических нарушений костной структуры является результат воздействия большого количества факторов, в том числе химиотерапии и гормонотерапии, хирургической кастрации, которые являются важными методами лечения рака молочной железы.

Комплексное лечение РМЖ приводит к искусственной менопаузе, на фоне чего усиливается болевой синдром, характерный для остеопороза, ухудшая качество жизни пациентов [1, 5].

На сегодняшний день проблема потери костной ткани в результате противоопухолевого лечения рака молочной железы является актуальной проблемой при эндокринной терапии, химиотерапевтическом лечении и хирургической кастрации. В литературе описывается больше данных по теме остеопороз и, как следствие, возникновение патологических переломов при метастазах в кости. Остеопороз  является серьезным нежелательным явлением, отрицательно влияющим на качество жизни онкологических больных в первую очередь за счет болевого синдрома, который носит постоянный характер [2, 6].

При диспансерном наблюдении за пациентками с раком молочной железы, наиболее частой жалобой является  боль в крупных и мелких суставах, костях конечностей и позвоночника. Врач-онколог обследует состоящих на учете пациенток с  раком молочной железы для исключения местного рецидива и отдаленных метастазов, а при наличии жалоб на боли в костях и суставах  таких женщин направляют к другому специалисту, чаще к ревматологу или терапевту.

Цель работы – анализ взаимосвязи остеопороза у больных раком молочной железы фертильного возраста с выраженностью болевого синдрома и повышение эффективности  диагностики остеопороза у данной категории больных для улучшения качества их жизни.

Работа основана на обследовании 30 больных с подтвержденным диагнозом рак молочной железы в возрасте от 30 до 50 лет и 30 женщин группы сравнения аналогичного возраста. Клиническими базами для проведения исследования были БУ «Няганская окружная больница» г. Нягани и БУ «Окружная клиническая больница» г. Ханты–Мансийска в период с 2013 по 2015 гг.

Критериями включения в обследование были: больные РМЖ с гистологически верифицированным диагнозом в фертильном возрасте. Критериями исключения из обследования явились: первично-множественные опухоли, больные, длительно принимающие глюкокортикоиды, L-тироксин, заболевания щитовидной железы, надпочечников.  Критериями исключения из обследования группы контроля явились: ранняя менопауза, длительный прием глюкокортикоидов, заболевания щитовидной железы, надпочечников, печени и почек.

Обследование включало в себя проведение остеоденситометрии, который определялся методом DXA на денситометре EXPLORER производства Hologic (США, 2007 год).  При стандартной остеоденситометрии нами измерялась минеральная плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренной кости. Время, необходимое для исследования, составило 20 минут.  По остеоденситометрии в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2001)  проводится оценка Т - критерия, результаты оцениваются как: нормальные - при значении Т - критерия от (+2) до (-1) ББ (стандартное отклонение), остеопения - от (- 1,1) до (- 2,5) ББ и остеопороз - менее (- 2,5) ББ.

Оценка болевого синдрома проводилась с помощью Мак-Гилловского болевого опросника Melzack R. (1975) и по классификации болевого синдрома. В нашей стране существует несколько версий опросника на русском языке, но наиболее удачным является вариант, подготовленный сотрудниками Российского государственного медицинского университета, МГУ им. М.В. Ломоносова и ЦИТО им. Н.Н. Приорова. Болевой синдром при остеопорозе характеризуется  снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, болью в спине или после физической нагрузки, ощущением тяжести между лопатками, необходимостью отдыха в положении лежа. Появляются летучие боли в костях и суставах, непостоянные, усиливающиеся при смене погоды, минимальная утренняя скованность не более 30 минут, уменьшение объема движений. По данным симптомам составлены критерии классификации болевого синдрома.

Таблица 1 - Распределение больных по стадиям РМЖ

Рак молочной железы в 66,7% случаев встречается на ранних стадиях (1 – 2 стадия) (таб.1). Лечение больных РМЖ зависит как от стадии, так и от гистологической и иммуногистохимической характеристики опухоли, ее степени злокачественности.

В группе больных  РМЖ по гистологической структуре опухоли у 2 (6%) пациенток дольковый рак молочной железы, у 25 (83%)  – протоковый рак, у 1 (3%)– медуллярный рак, у 2 (6%) – скиррозный рак молочной железы. По степени дифференцировки у 22 больных РМЖ 2 степень злокачественности (77,3%), у 7 – 3 степень злокачественности (23,3%), у 1 –  1 степень злокачественности опухоли при морфологическом исследовании (3,3%).

Всем 30 пациенткам с диагнозом РМЖ проводилось обследование до назначения специфического лечения, 11 - после неоадьювантной химиотерапии (по показаниям с учетом стадии заболевания) и всем больным РМЖ через полгода после проведенного лечения с учетом иммуногистохимического анализа опухоли (таб. 2).

Таблица 2 - Иммуногистохимическая характеристика опухоли

Большинство больных  (77 %) имели гормоноположительные опухоли. Пролиферативный индекс Ki-67 в группе с ЭР - и ПР - колебался в интервале от 15 до 60 %, среднее значение составило 25 %. В группе больных с ЭР+ и ПР+ минимальное значение Ki-67 cоставило 1 %, максимальное – 70 %, среднее – 16 %.

Особенности развития болевого синдрома на фоне специфического лечения рака молочной железы у больных соотносили с клиническим течением остеопороза. В связи с тем, что появление и усиление болевого синдрома связано с комплексным лечением рака молочной железы, которое приводит к развитию менопаузы, мы провели анализ появления болевого синдрома у больных с диагнозом РМЖ до лечения, через 4 курса НАПХТ и после комплексного лечение через полгода.

Болевой синдром до лечения основного заболевания определялся в 6 (20%) случаях – из них 4 получали в последующем НАПХТ, через 4 курса НАПХТ – в 4 (36,3%), через 6 месяцев после лечения РМЖ – в 21 (70%) случаях (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов (абсолютное число и %) в зависимости от наличия болевого синдрома на фоне лечения рака молочной железы

У 26 пациенток после наступления искусственной менопаузы, которая связана с проведением химиотерапии,  из них у 5 больных связана с выключением функции яичников (2 пациента - прооперированы в объеме овариэктомии и экстирпации матки с придатками при положительных эстрогеновых (ЭР) и прогестероновых рецепторах (ПР), а  3 пациенткам проводилось постоянное введение  гонадотропин-рилизинг гормона гипофиза - золадекс подкожно 1 раз в 28 дней), уже через шесть месяцев после проведенного специфического лечения по поводу основного заболевания в 70% случаев появился болевой синдром. Гормонотерапия тамоксифеном была назначена 16 пациентам с РМЖ при положительных ЭР и ПР, из них 5 в последующем переведены на гормонотерапию 2 линии в связи в побочными действиями антиэстрогенов. При этом менопауза – основное условие для назначения ингибиторов ароматазы.

Больные РМЖ были распределены на 3 группы с учетом методов обследования: 1 группа – норма (отсутствие жалоб или 1 степень классификации болевого синдрома, по остеоденситометрии нормальные значения Т-критерия), 2 группа – остеопения (1 и 2 степень классификации болевого синдрома, отклонение Т-критерия по остеоденситометрии от -1,1 до -2,5 ББ) и 3 группа – остеопороз (3 степень классификации болевого синдрома, показатели остеоденситометрии менее -2,5 ББ Т-критерия).

Рис. 2. Распределение пациентов (абсолютное число и %) в зависимости от выраженности остеопороза на фоне специфического лечения рака молочной железы

У больных РМЖ до лечения признаки остеопении и остеопороза наблюдались в 7 (23,3%) случаев, через 4 курса НАПХТ – в 5 (45,5%) случаев, а через полгода после проведенного лечения - в 19 (63,3%) случаев (рис. 2).

Рис. 3. Соотношение остеопороза и остеопении с болевым синдромом у больных РМЖ (в %) на фоне проведенного специфического лечения.

На фоне проведенного специфического лечения уже через 6 месяцев у больных РМЖ фертильного возраста увеличивается количество случаев с остеопорозом и остеопенией на фоне появления и усиления болевого синдрома.

       Выводы.

1. Остеопороз у больных РМЖ фертильного возраста после комплексного лечения выявляется в 63,3% случаев, а болевой синдром в 70% случаев.
2. Остеопороз чаще наблюдается у пациенток, которым проведено комплексное лечение с блокировкой функции яичников, т. е. наступление искусственной менопаузы.
3. Необходимо совместное назначение «остеопоретической» терапии в комплексном лечении онкологических больных.

Литература

1. Оганов В. С., Новиков В. Е., Кабицкая О. Е. и др. Остеопороз – медико-социальная проблема: патогенетические факторы и совершенствование диагностики. – Технологии живых систем. – 2008. – Т. 5, № 5-6. С. 22-30.
2. Под редакцией Переводчиковой Н. И., Стениной М. Б. Лекарственная терапия рака молочной железы. М.: Практика, 2014. С. 181-207.
3. Семиглазов В. Ф., Семиглазов В. В., Палтуев Р. М. Биологическое обоснование планирования лечения рака молочной железы. Врач. 2012. № 11. С. 2–4.
4. Семиглазова Т. Ю., Маслюкова Е. А. Диагностика и лечение метастазов рака молочной железы в кости. М.: Опухоли женской репродуктивной системы, 2014. С. 36-43.
5. Снеговой А. В. Проблема остеопороза на фоне антиэстрогенной и антиандрогенной терапии. // Практическая онкология. Т.12 №3 – 2011. С. 136-145.
6. Шварц Г.Я. Фармакотерапия постменопаузального остеопороза. Клиническая фармакология и терапия. 1996, №1, с.70-75.
7. Veronesi U, Orecchia R, Maisonneuve P, et al. Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast cancer (ELIOT):  a randomised controlled equivalence trial. Lancet Oncol. 2013. Vol. 14. Р. 1269– 1277.

References

1. Oganov V. S., Novikov V. E., Kabickaja O. E. i dr. Osteoporoz – mediko-social'naja problema: patogeneticheskie faktory i sovershenstvovanie diagnostiki. – Tehnologii zhivyh sistem. – 2008. – T. 5, № 5-6. P. 22-30.
2. Pod redakciej Perevodchikovoj N. I., Steninoj M. B. Lekarstvennaja terapija raka molochnoj zhelezy. : Praktika, 2014. P. 181-207.
3. Semiglazov V. F., Semiglazov V. V., Paltuev R. M. Biologicheskoe obosnovanie planirovanija lechenija raka molochnoj zhelezy. Vrach. 2012. № 11. P. 2–4.
4. Semiglazova T. Ju., Masljukova E. A. Diagnostika i lechenie metastazov raka molochnoj zhelezy v kosti. M.: Opuholi zhenskoj reproduktivnoj sistemy, 2014. P. 36-43.
5. Snegovoj A. V. Problema osteoporoza na fone antijestrogennoj i antiandrogennoj terapii. // Prakticheskaja onkologija. T.12 №3 – 2011. P. 136-145.
6. Shvarc G.Ja. Farmakoterapija postmenopauzal'nogo osteoporoza. Klinicheskaja farmakologija i terapija. 1996, №1, p. 70-75.
7. Veronesi U, Orecchia R, Maisonneuve P, et al. Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast cancer (ELIOT):  a randomised controlled equivalence trial. Lancet Oncol. 2013. Vol. 14. R. 1269– 1277.