ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Черняев С.Н.¹, Неверов В.А.², Грохольский Н.В.³

¹ Кандидат медицинских наук, ² Профессор, доктор медицинских наук, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, ³ врач, СПб ГБУЗ Городская Мариинская больница

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Аннотация

В статье рассмотрено – вопросы тактики оказания медицинской помощи больным с открытыми переломами костей предплечья в зависимости от степени повреждения для снижения риска развития осложнений, улучшения анатомических и функциональных результатов лечения.

Ключевые слова: кости предплечья, открытые переломы, этапное лечение, внеочаговый остеосинтез, интрамедуллярный остеосинтез, БИОС.

Chernyaev S.N.¹, Neverov V.A.², Groholskiy N.V.³

¹ MD, ² MD, Professor, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, ³ medic, SPb Mariinsky City Hospital

TREATMENT STRATEGY OF PATIENTS WITH OPEN FOREARM FRACTURES

Abstract

The article considers questions of tactics of medical care to patients with open forearm fractures, depending on the degree of damage to reduce the risk of complications, improve the anatomical and functional outcomes.

Keywords: forearm, open fractures, staged treatment, external fixation, intramedullary fixation, loking osteosynthesis.

Лечение больных с открытыми переломами костей предплечья всегда представляет не простую задачу, особенно если повреждение носит тяжелый оскольчатый характер. Сложность лечения таких больных, прежде всего, связана с анатомо-биомеханическими особенностями: парные кости, большой массив мышц разнонаправленного действия и сложное биомеханическое взаимодействие лучевой и локтевой костей, обеспечивающее чрезвычайно важную функцию ротации предплечья. Учитывая всю сложность анатомии и функциональной нагрузки на данный сегмент, переломы предплечья относятся к категории нестабильных и требуют максимально точной репозиции для восстановления полной функции. Лечение закрытых переломов не представляет особой сложности в выборе тактики лечения. В отличии от них особую актуальность представляет лечение открытых переломов костей предплечья, так как помимо зачастую оскольчатого характера, они сопровождаются массивным повреждением мягких тканей и нарушением кровоснабжения сегмента, развитием компартмент-синдрома, длительным заживлением ран и замедленной консолидацией и осложнениями [5,7,9]. Это вызвано зачастую высокоэнергетическим характером повреждения [4,8,10]. Так же у этих больных чаще имеются переломы обеих костей предплечья, что определяет их нестабильность. Существует постулат, что при открытых переломах предпочтителен внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации (АВФ). Многие специалисты рекомендуют выполнять погружной остеосинтез [1, 3]. Внеочаговый остеосинтез является методом выбора при тяжелых открытых переломах, однако при этом фиксируются радиоульнарные сочленения, происходит рубцевание скользящего футлярно-мышечного аппарата, атрофия мышц, образование контрактур и как следствие, частичная или полная потеря ротационной функции. Малофункциональность метода лечения переломов в АВФ неизбежно приводит нас к поиску оптимальной стратегии лечения больных с тяжелыми открытыми переломами с целью обеспечения максимального функционального результата.

Материалы и методы. В клинике за период 2004-2015 гг. пролечено 54 больных с открытыми переломами костей предплечья. Их них у 37(68.5%) имелись переломы обеих костей предплечья, у 17(31.5%) изолированные переломы одной из костей.  Возраст больных был от 19 до 80 лет, средний возраст составил 49 лет, женщин было 27(50%), мужчин - 27(50%).

Таблица №1. Распределение больных по локализации открытых переломов.

Таблица №2. Распределение больных по степени открытого перелома по классификации Gustilo @Andersen.

Оценку тяжести открытого перелома оценивали по классификации Gustilo @Andersen [6]. Первую степень открытого перелома имели 36(66.7%) больных, вторую - 8(14.8%) и наиболее тяжелые повреждения третьей степени наблюдали у 10(18.5%) больных.

У всех больных с переломами I и II ст., всего 44(81.5%), проводили хирургическую обработку раны с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой до заживления ран. После заживления ран выполняли погружной остеосинтез.

У 10(18.5%) больных с высокоэнергетическими травмами (III ст.) на первом этапе наряду с хирургической обработкой раны производили первичную стабилизацию отломков в аппаратах наружной фиксации. Из них 2 имели повреждения в результате укуса собаки. В 1 случае произошло механическое повреждение «болгаркой». У этого больного имелось повреждение нескольких сухожилий разгибателей пальцев и кисти. У одной больной в результате падения с 9 этажа на фоне сочетанной травмы диагностирован тяжелый переломо-вывих Галеацци.  У остальных 6 пациентов травма получена в результате ДТП. У всех этих больных выполняли фасциотомию с целью профилактики компартмент-синдрома. В дальнейшем, по заживлению ран, у 9 из них произведена конверсия аппарата на интрамедуллярный остеосинтез, у одной больной лечение закончено в аппарате.

Клинический пример.

Пациентка Р. 44 года. Диагноз: Открытый (IIIст.) окольчатый перелом обеих костей н/3 правого предплечья со смещением отломков в результате укуса собаки. (Рис.1 а,б) При поступлении произведена хирургическая обработка ран, первичная фиксация стержневым аппаратом внешней фиксации. (рис. 2 а,б).

Рентгенограммы больной Р., 44 лет. Диагноз: Открытый оскольчатый перелом обеих костей правого предплечья. На рис. 1 при поступлении: а - в прямой проекции, б – в боковой проекции. На рис. 2 после наложения АВФ: а – в прямой проекции, б - в боковой проекции. На рис. 3 через год после блокирующего остеосинтеза: а – в прямой проекции, б - в боковой проекции.

Рис. 3.

Выполнялись перевязки ран под прикрытием антибактериальной терапии. После заживления мягких тканей, через 4 недели произведена конверсия АВФ на блокирующий интрамедуллярный остеосинтез обеих костей предплечья. Сразу после операции проводили ЛФК для разработки ротационных движений и движений в смежных суставах. Через год на контрольных рентгенограммах константировано сращение переломов обеих костей предплечья (рис. 3 а,б), функциональный результат отличный.

Результаты и обсуждение.  Среднесрочные и отдаленные результаты отслежены у всех 54 больных. Консолидация переломов достигнута у 100% пострадавших. В 2-х случаях проводилось лечение в аппарате наружной фиксации на протяжении 4 мес., однако сращения основных отломков достигнуто не было. В обоих случаях аппарат был снят и рекомендована максимальная разработка движений в смежных суставах в течении 2 недель, после чего выполнен блокирующий остеосинтез с использованием костной пластики. Наблюдение в динамике свидетельствовало о хорошей перестройке аутотрансплантата. В обоих случаях получен отличный анатомический и функциональный результат. При лечении 2-х больных с травмой в результате укуса собаки у одной больной после конверсии аппарата на стержень достигнут отличный результат. У второй пациентки отломки предплечья удалось срастить в АВФ, но значительное повреждение мягких тканей сформировало стойкие контрактуры и ротационная функция предплечья полностью не восстановилась. У больного с травмой болгаркой после конверсии аппарата на стержни выполняли этапное восстановление поврежденных сухожилий, в результате чего также достигнут отличный функциональный результат.

При оценке результатов учитывали анатомический исход (наличие и выраженность деформации или ее отсутствие) и функциональный результат (восстановление опороспособности конечности и профессиональной деятельности, амплитуда движений в смежных суставах). Применялась достаточно простая и наиболее удобная форма оценки результатов лечения по балльной методике, разработанной Гирголавом [2]. Хорошими считались результаты от 8 баллов и выше, удовлетворительными 6-7 баллов и неудовлетворительными 5 и меньше.

Таблица №3. Результаты лечения больных с открытыми переломами костей предплечья (n-54).

Оптимальной тактикой лечения пострадавших с тяжелыми открытыми переломами считаем этапное лечение. На первом этапе выполняем фиксацию отломков в АВФ до заживления ран и восстановления трофики тканей. Далее производим конверсию АВФ на блокирующий стержень. БИОС костей предплечья обладает максимальной функциональностью, поскольку позволяет начать в ближайшем послеоперационном периоде активную реабилитацию, что позволяет получить отличные функциональные результаты при этих тяжелых повреждениях. Следует отметить, что накостный остеосинтез по сравнению с интрамедуллярным довольно травматичен, требует длительной послеоперационной внешней иммобилизации, что может так же привести к потери функциональности сегмента, а также достаточно травматичного удаления конструкций.

По нашему мнению, лечение «простых» открытых переломов (I-IIст.), не требует обязательной фиксации в АВФ, кроме случаев высокоэнергетических повреждений и укушенных ран, так как они являются заведомо инфицированными. Лечение «простых» открытых переломов (I-IIст.) на первом этапе можно проводить в гипсовой повязке с "окном" для выполнения перевязок под прикрытием антибактериальной терапии до заживления ран. В последующем возможен переход на погружной остеосинтез, предпочтительно блокирующий интрамедуллярный, для избежания контакта с зажившей первичной раной, БИОС позволяет начать и раннюю реабилитацию для восстановления функции в минимальные сроки.

Выводы

1. При лечении больных с открытыми переломами костей предплечья I-IIст. предпочтителен блокирующий интрамедуллярный остеосинтез, с предварительной иммобилизацией сегмента гипсовой повязкой с "окном" для выполнения перевязок до заживления ран.
2. Лечение больных с высокоэнергетическими, тяжелыми открытыми и оскольчатыми переломами костей предплечья III ст., предпочтительно вести поэтапно: на первом этапе – стабилизация отломков костей предплечья в аппарате наружной фиксации до заживления ран и восстановления трофики мягких тканей. Вторым этапом целесообразно производить конверсию АНФ на погружной остеосинтез. Учитывая изначально поврежденные мягкие ткани и травматичность накостного остеосинтеза, предпочтительно выполнять остеосинтез блокирующим стержнем. При необходимости возможно одномоментное выполнение костной пластики.
3. Биомеханические особенности блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза исключают необходимость в внешней гипсовой иммобилизации и обеспечивают возможность ранней разработки движений в смежных суставах, в том числе разработке ротационных движений, что необходимо для достижения максимального функционального результата.

Литература

1. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии / С.Г.Гиршин. - М.: Азбука, 2004. – С.98-117.
2. Приказ №140 от 20 апреля 1999 г. МЗ РФ; Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 10.08.2006 N 331-р.).
3. Тихилов Р.М., Ахмедов Б.А., Атаев А.Р. Остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов в лечении огнестрельных переломов длинных костей конечностей // Травматология и ортопедия России. – 2007. – №2. – С.17-23.
4. Allende C., Allende B.T. Post traumatic one-bone forearm reconstruction. A report of seven cases. // J. Bone Joint Surg. – 2004. Vol. 86A. – P.364-369.
5. Eichler G.R., Lipscomb P.R. The changing treatment of Volkmann’sischemic contractures from 1955 to 1965 at the Mayo Clinic // Clin. Orthop. Relat. Res. – 1967. Vol.50. – P. 215-223.
6. Gustilo R.B., Mendoza R.M., Williams D.N. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures // Injury. - Trauma. – 1984. Vol. 24. – P.742-746.
7. Grottkau B.E., Epps H.R., Di Scala C. Compartment syndrome in children and adolescents. // J. Pediatr. Surg. – 2005.Vol. 40. – P. 678-682.
8. Hong G., Cong-Feng L., Hui-Peng S. Treatment of diaphyseal forearm nonunions with interlocking intramedullary nails. // Clin. Orthop. Relat. – 2006.Res. 450. – P.186-192.
9. McQueen M.M., Gaston P., Court-Brown C.M. Acute compartmentsyndrome: who is at risk? // J. Bone Joint Surg. – 2000.Vol. 82B. – P. 200-203.
10. Safoury Y. Free vascularized fibula for the treatment of traumatic bone defects and nonunion of the forearm bones. // J. Hand Surg. – 2005.Vol. 30B. – P.67-72.

References

1. Girshin S.G. Klinicheskie lekcii po neotlozhnoj travmatologii / S.G.Girshin. - M.: Azbuka, 2004. – S.98-117.
2. Prikaz №140 ot 20 aprelja 1999 g. MZ RF; Rasporjazhenie Komiteta po zdravoohraneniju Sankt-Peterburga ot 10.08.2006 N 331-r.).
3. Tihilov R.M., Ahmedov B.A., Ataev A.R. Osteosintez plastinami s uglovoj stabil'nost'ju vintov v lechenii ognestrel'nyh perelomov dlinnyh kostej konechnostej // Travmatologija i ortopedija Rossii. – 2007. – №2. – S.17-23.
4. Allende C., Allende B.T. Post traumatic one-bone forearm reconstruction. A report of seven cases. // J. Bone Joint Surg. – 2004. Vol. 86A. – P.364-369.
5. Eichler G.R., Lipscomb P.R. The changing treatment of Volkmann’sischemic contractures from 1955 to 1965 at the Mayo Clinic // Clin. Orthop. Relat. Res. – 1967. Vol.50. – P. 215-223.
6. Gustilo R.B., Mendoza R.M., Williams D.N. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures // Injury. - Trauma. – 1984. Vol. 24. – P.742-746.
7. Grottkau B.E., Epps H.R., Di Scala C. Compartment syndrome in children and adolescents. // J. Pediatr. Surg. – 2005.Vol. 40. – P. 678-682.
8. Hong G., Cong-Feng L., Hui-Peng S. Treatment of diaphyseal forearm nonunions with interlocking intramedullary nails. // Clin. Orthop. Relat. – 2006.Res. 450. – P.186-192.
9. McQueen M.M., Gaston P., Court-Brown C.M. Acute compartmentsyndrome: who is at risk? // J. Bone Joint Surg. – 2000.Vol. 82B. – P. 200-203.
10. Safoury Y. Free vascularized fibula for the treatment of traumatic bone defects and nonunion of the forearm bones. // J. Hand Surg. – 2005.Vol. 30B. – P.67-72.