ВЛИЯНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО МИКРОСКОПА НА УСПЕХ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МОЛЯРОВ

Эндодонтическое лечение моляров относится к числу наиболее сложных вмешательств в терапевтической стоматологии вследствие выраженной вариабельности анатомии корневых каналов, затруднённого доступа и высокой функциональной нагрузки на данные зубы

Проведено ретроспективное одноцентровое когортное исследование. В электронную базу данных частной стоматологической клиники были включены записи пациентов, которым проведено первичное эндодонтическое лечение или перелечение постоянных моляров (1-х и 2-х моляров верхней и нижней челюсти) в период с января 2018 по декабрь 2022 г. Критерии включения: возраст ≥18 лет, наличие полноценной медицинской документации (карта лечения, исходные и послеоперационные рентгенограммы в стандартной проекции), отсутствие выраженной подвижности зуба, отсутствие признаков вертикального перелома корня. Критерии исключения: пациенты с декомпенсированными соматическими заболеваниями, наличие значимых пародонтальных поражений, невозможность адекватной реставрации коронковой части. Сформированы две группы: Группа СОМ — лечение проводилось с использованием стоматологического операционного микроскопа с увеличением 6–16× (120 моляров). Группа контроля — лечение проводилось без микроскопа, под бинокулярной лупой или невооружённым глазом (120 моляров). Во всех случаях лечение выполняли два эндодонтиста с опытом работы не менее 7 лет по стандартному протоколу: изоляция коффердамом, доступ к полости зуба, определение рабочей длины с помощью апекслокатора и рентгенографии, машинная и ручная инструментальная обработка с ирригацией гипохлоритом натрия и ЭДТА, обтурация методом латеральной или вертикальной конденсации гуттаперчи с использованием силера на основе эпоксидной смолы. Техническое качество обтурации оценивали по послеоперационным рентгенограммам двумя независимыми экспертами, не осведомлёнными о принадлежности случая к группе, по критериям длины (обтурация до 0–2 мм от рентгенологической верхушки) и плотности (отсутствие видимых пустот), а также фиксировали наличие пропущенных каналов, ступеней, перфораций. Клинико-рентгенологический исход оценивали не ранее чем через 12 месяцев после лечения. При повторном осмотре регистрировали наличие жалоб, пальпаторной и перкуссионной чувствительности, состояние слизистой. Рентгенологическую оценку проводили по индексу периапикального состояния PAI (Ørstavik, шкала 1–5 баллов); оценку выполняли два эксперта независимо, при расхождении мнений решение принимали после совместного пересмотра снимка; межэкспертную согласованность определяли с использованием коэффициента Cohen’s kappa. Исходы классифицировали как «полный успех» (отсутствие симптомов и нормализация/значительное улучшение картины), «условный успех» (отсутствие симптомов при частичном регрессе очага) и «неудача» (симптоматика и/или отсутствие положительной динамики). Для статистического анализа «успех» определяли как суммарную категорию «полный успех» + «условный успех», «неудача» анализировалась отдельно. Для анализа факторов, ассоциированных с успехом лечения, применяли бинарную логистическую регрессию с включением переменных: использование микроскопа, наличие исходного периапикального очага, размер очага, тип зуба, характер вмешательства (первичное/перелечение), адекватность обтурации. Сравнение долей между группами выполняли с использованием критерия χ² Пирсона или точного критерия Фишера (при ожидаемых частотах <5). Показатели PAI анализировали как порядковую шкалу с представлением медианы и межквартильного размаха (Me [Q1;Q3]) и сравнением групп критерием Манна–Уитни. Для регрессионной модели рассчитывали отношение шансов (OR) с 95% доверительным интервалом. Статистическую значимость оценивали на уровне p<0,05.

В анализ включено 240 моляров у 198 пациентов. Выделены две сопоставимые группы: лечение под стоматологическим микроскопом, 120 зубов, и без его использования (контроль, 120 зубов). Возрастная и гендерная структура пациентов, распределение моляров по челюстям, а также доля случаев с исходными периапикальными изменениями и необходимостью перелечения статистически значимо не различались (p>0,05), что позволяет считать группы клинически сопоставимыми и интерпретировать различия в исходах как преимущественно связанные с применением микроскопа.

Рентгенологическая оценка технического качества обтурации показала преимущество использования микроскопа. В группе СОМ адекватная по длине и плотности обтурация получена у 104/120 (86,7%), тогда как в контрольной группе — у 88/120 (73,3%) (χ², p=0,015). Неадекватная длина обтурации и наличие видимых пустот регистрировались реже в группе СОМ: 16/120 (13,3%) vs 32/120 (26,7%) (p=0,015) и 19/120 (15,8%) vs 36/120 (30,0%) (p=0,014) соответственно. Частота пропущенных каналов и ятрогенных осложнений (ступени, перфорации) также была ниже: пропущенные каналы отмечались в 8/120 (6,7%) случаев в группе СОМ и в 19/120 (15,8%) в контроле (точный критерий Фишера, p=0,039); ступени — 7/120 (5,8%) vs 15/120 (12,5%) (p=0,116); перфорации — 2/120 (1,7%) vs 6/120 (5,0%) (p=0,281). Дополнительные каналы, в том числе в молярах верхней челюсти, при работе под микроскопом выявлялись и обрабатывались заметно чаще, чем без увеличения: 49/74 (66,2%) vs 27/70 (38,6%) (p=0,001, критерий Фишера). Эти данные указывают, что применение микроскопа улучшает визуализацию и контроль манипуляций в системе корневых каналов, что непосредственно отражается на качестве обтурации и снижении частоты технических ошибок. СОМ выступает не столько как самостоятельная методика, сколько как инструмент, позволяющий более полно реализовать потенциал стандартных эндодонтических технологий, особенно при сложной корневой анатомии и перелечивании.

Клинико-рентгенологические исходы оценены по 204 молярам с периодом наблюдения не менее 12 месяцев (108 в группе СОМ и 96 в группе контроля). Доля случаев с завершённым наблюдением составила 85,0% (204/240); потери при наблюдении были выше в контрольной группе: 12/120 (10,0%) vs 24/120 (20,0%) (p=0,046). В группе лечения под микроскопом полный успех (отсутствие симптомов и нормализация или выраженное улучшение рентгенологической картины) зарегистрирован у 78/108 (72,2%), тогда как в контрольной группе — у 52/96 (54,2%) (p=0,011). Доля условного успеха была сопоставимой (18/108 (16,7%) vs 18/96 (18,8%)), при этом неудачи лечения без микроскопа отмечались у 26/96 (27,1%), тогда как при использовании СОМ — у 12/108 (11,1%) (p=0,004; точный критерий Фишера для «успех» (полный+условный) vs «неудача»). Рентгенологическая динамика по индексу PAI (Ørstavik, 1–5 баллов) показала сопоставимый исходный уровень в группах: Me 3 [2;4] vs 3 [2;4] (p=0,78), при этом через ≥12 месяцев значения PAI были ниже в группе СОМ: Me 1 [1;2] vs 2 [1;3] (p=0,002); медиана изменения PAI составила −2 [−3;−1] vs −1 [−2;0] (p=0,001). Анализ факторов, ассоциированных с успехом лечения, показал, что использование микроскопа остаётся независимым предиктором положительного исхода даже с учётом наличия и размеров исходного периапикального очага, необходимости перелечения и технического качества обтурации: OR=2,4; 95% ДИ 1,3–4,5; p=0,006. Крупные очаги деструкции и перелечение снижали вероятность благоприятного результата (очаг >5 мм: OR=0,6; 95% ДИ 0,3–0,9; p=0,032; перелечение: OR=0,7; 95% ДИ 0,4–0,98; p=0,041), тогда как качественная по длине и плотности обтурация существенно её повышала (OR=2,8; 95% ДИ 1,5–5,1; p=0,001).

Эти данные указывают, что применение микроскопа улучшает визуализацию и контроль манипуляций в системе корневых каналов, что непосредственно отражается на качестве обтурации и снижении частоты технических ошибок. СОМ выступает не столько как самостоятельная методика, сколько как инструмент, позволяющий более полно реализовать потенциал стандартных эндодонтических технологий, особенно при сложной корневой анатомии и перелечивании. Это подтверждает ключевое значение как высокого технического уровня эндодонтического вмешательства, так и применения стоматологического микроскопа как средства, позволяющего чаще достигать данного уровня в реальной клинической практике.

Полученные данные поддерживают целесообразность рутинного использования стоматологического микроскопа при лечении моляров, особенно в случаях сложной корневой анатомии и при перелечивании. Вместе с тем ретроспективный дизайн и одноцентровый характер исследования ограничивают возможности экстраполяции результатов; необходимы проспективные многоцентровые исследования с унифицированными критериями оценки исходов для окончательного подтверждения выявленных закономерностей.