ТРУДНОСТИ ПОДБОРА ТЕРАПИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ КРОНА. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
ТРУДНОСТИ ПОДБОРА ТЕРАПИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ КРОНА. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Аннотация
Болезнь Крона является актуальной проблемой современной гастроэнтерологии. Известно, что более 20% пациентов к моменту постановки диагноза уже имеют осложненную форму заболевания. Учитывая это, а также то, что даже при адекватно подобранной терапии у большинства пациентов заболевание имеет прогрессирующий характер, лечение таких больных представляет весьма трудную проблему. Представлен клинический случай с болезнью Крона осложненного течения г. Саранска. В ходе изучения анамнеза заболевания пациента, важно отметить трудности, связанные с подбором биологических препаратов. Проблемой стало то, что при постановке диагноза пациент уже имел осложненное течение заболевания, а также терапия Инфликсимабом и Адалимумабом оказалась неэффективной, так как симптомы сохранялись, и за время лечения пациент перенес несколько хирургических вмешательств. Данный клинический случай подтверждает важность раннего выявления и своевременного начала лечения больных с воспалительными заболеваниями кишечника, в том числе болезнью Крона.
1. Введение
Болезнь Крона – это хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неуточненной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментарным распространением воспалительного процесса с развитием местных и системных осложнений. Характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий .
Согласно зарубежным данным, заболеваемость БК составляет от 0,3 до 20,2 на 100 000 человек, распространенность достигает 322 на 100 000 человек. В настоящее время по данным Государственного Научного Центра Колопроктологии заболеваемость болезнью Крона составляет 0,3 на 100 000 человек, а распространенность – 3,5 на 100 000 человек. Пик заболеваемости приходится на возраст 20–30 лет, а второй пик заболеваемости в некоторых странах описан в возрасте 60-70 лет .
При БК могут поражаться любые отделы ЖКТ – от полости рта до ануса. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев БК поражает илеоцекальный отдел . Изначально процесс воспаления развивается в слизистой оболочке, в последующем распространяясь на более глубокие слои стенки кишки вплоть до вовлечения серозной оболочки, что в результате приводит к развитию фиброзной стриктуры или множественных межкишечных свищей с формированием инфильтратов и абсцессов брюшной полости . Известно, что более 20% пациентов к моменту постановки диагноза уже имеют осложненную форму заболевания .
Учитывая это, а также то, что даже при адекватно подобранной терапии у большинства пациентов заболевание имеет прогрессирующий характер, лечение больных БК представляет весьма трудную проблему .
Цель работы – представить и проанализировать клинический случай с болезнью Крона осложненного течения.
2. Описание клинического случая
Пациент (21 год) находится на амбулаторном лечении в ООО МРЦ «ВИТА-МЕД» г. Саранска с диагнозом: Болезнь Крона в форме илеоколита с поражением терминального отдела подвздошной кишки, тотальным поражением толстой кишки, хроническое непрерывное течение, легкая атака. Перианальные проявления. Илеостома. Операции:
1. Дренирование параректального свища от 01.04.2020г. и 07.04.2020г.
2. Выведение одноствольной илеостомы, дренирование параректального свища от 04.09.2020г.
3. Вскрытия и дренирования подковообразного ретро-ректального затека, проведения латексно-дренирующей лигатуры от 26.03.2021г.
4. Ревизия анального канала, вскрытие и дренирование затека, проведение дренирующей латексной лигатуры от 01.10.2021г.
5. Реконструктивно-пластическая операция, внутрибрюшное закрытие илеостомы от 14.02.2024 г.
Жалобы на настоящее заболевание появились в сентябре 2019 года. Пациента беспокоил длительный субфебрилитет с эпизодами подъема температуры до фебрильных цифр, боли в анальной области в положении сидя, выделение слизи и гноя из анального отверстия, слабость, похудание. В связи с отсутствием эффекта от амбулаторного лечения (принимал с жаропонижающей целью ибуклин), госпитализирован в Ковылкинскую МБ (30.09-14.10.2019), где при обследовании было выявлено: лейкоцитоз до 14,5х10^9/л, по УЗИ признаки хронического холецистита, видеоколоноскопия – язвенный колит средней степени активности воспаления с поражением левых отделов толстой кишки. В стационаре проведено лечение: амикацин, диклофенак, анальгин, папаверин, рибоксин, этамзилат, метронидазол. Выписан с диагнозом: Язвенный колит неясной этиологии.
По рекомендации гастроэнтеролога госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ДРКБ с целью дообследования, по заключению которого гистологическая картина биоптатов отвечала критериям болезни Крона. При выписке из стационара рекомендован постоянный прием салофалька в дозе 2 г/сутки.
В течение 1,5 месяцев на фоне подобранной терапии отмечалось ухудшение состояния – усилились симптомы, подъемы температуры до фебрильных цифр, выделение слизи и гноя из анального отверстия. Увеличение дозы салофалька до 4 г/сутки вызвало умеренный кратковременный эффект. Ввиду неэффективности амбулаторного лечения, с целью уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения, направлен в педиатрическое отделение ПИМУ МЗ РФ с диагнозом: Болезнь Крона толстой кишки, аноректальной зоне, средней степени тяжести, непрерывно-рецидивирующее течение, гормонорезистентность, период обострения, осложненное формированием параректальных свищей.
Находясь на стационарном лечении в ПИМУ МЗ РФ 10.03.2020 г. больной предъявил жалобы на гнойное отделяемое на белье и болезненность в области правой ягодицы. При осмотре на правой ягодице в области межягодичной складки определялся инфильтрат мягких тканей с гиперемией кожных покровов, при пальпации – плотноватой консистенции, болезненный, размером около 4,0-5,0 см. На боковой стенке (на 3 часах) на расстоянии около 1,5 см от ануса определялось устье свища, диаметром около 0,1-0,2 см, с обильным гнойным отделяемым желтоватого цвета, с сукровицей. Под обезболиванием свищевой ход расширен – получено около 40 мл жидкого гноя, рана санирована перекисью водорода и дренирована резиновой полоской, повязка с мазью Левомеколь. Проведено лечение: салофальк 4,0 г/сутки (табл.) + 1,5 г/сутки (свечи), метипред 1мг/кг (по преднизолону) внутрь, в/в иммуноглобулин человека нормального 50,0 – 11.03, 13.03, 15.03, в/в цефбактам 2,5 г 2 р/д 12 дней (10.03-22.03), УФО крови, местно – дренирование абсцесса ягодичной области, прокладки с левомеколем.
С 31.03-08.04.2020 г. находился в хирургическом отделение ФДКБ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, по поводу жалоб на выделения из свища в перианальной области где проведено хирургическое лечение гнойных свищей.
Для дальнейшего лечения пациент госпитализировался в гастроэнтерологическое отделение РДКБ с целью проведения антицитокиновой терапии. Принимая во внимание тяжесть состояния, умеренную активность болезни Крона, свищевую форму решено назначить инфликсимаб в дозе 5 мг/кг (300 мг) в/в капельно по схеме 0-2-6-8 недель в комбинации с азатиоприном 75 мг и метипредом 40 мг. Выписан с диагнозом: Болезнь Крона толстой кишки с перианальными поражениями, свищевая форма (параректальный свищ, ишиоректальный абсцесс), умеренной степени активности (PCDAI 25б), манифестация.
С 13.08 по 01.09.2020 г. находился в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: Параректальный свищ. Ишиоректальный абсцесс. Болезнь Крона толстой кишки, с перианальными поражениями, непрерывно-рецидивирующее течение. Учитывая неэффективность консервативной терапии, сохраняющуюся воспалительную активность в дистальных отделах толстой кишки, невозможность адекватного дренирования параректальных затеков, 02.09.2020 г. был переведен в хирургическое отделение №1 РДКБ для оперативного лечения – формирование кишечной стомы, дренирование параректальных затеков.
По достижению 18-летнего возраста пациент направлен в НМИЦ колопроктологии для обследования. В феврале 2021 г. амбулаторно консультирован гастроэнтерологом НМИЦ колопроктологии с жалобами на выделение крови и слизи из перианальной области. По данным инструментальных методов исследования были выявлены признаки экстрасфинктерного свища заднего прохода с наличием подковообразного ретро-ректального затека и наличием дренирующей лигатуры. В марте 2021 г. госпитализирован во 2 хирургическое отделение, где была выполнена операция по поводу данного осложнения.
Учитывая результаты проведенных обследований (УЗИ, КТ-энтерография, колоноскопия, гастроскопия), в анамнезе неэффективность биологической терапии инфликсимабом, а также неоднократные хирургические вмешательства по поводу перианальных осложнений болезни Крона, пациенту по жизненным показаниям было назначено проведение биологической терапии препаратом Адалимумаб по схеме 0-2-4 недель и азатиоприном в дозе 150 мг/сутки.
При клинико-эндоскопической ремиссии во время контрольного обследования через полгода от начала биологической терапии препаратом Адалимумаб представляется возможным проведение плановой реконструктивно-восстановительной операции.
В период с сентября 2021 г. по апрель 2023 г. пациент был неоднократно госпитализирован в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» для выполнения оперативного вмешательства по поводу иссечения свища, вскрытия и дренирования затека прямой кишки.
Учитывая агрессивное течение заболевания, высокий риск повторных хирургических вмешательств, неэффективность двух препаратов класса анти-ФНО: Инфликсимаб, Адалимумаб (в том числе в оптимизированном режиме введения), пациенту была показана смена биологической терапии на препарат Ведолизумаб по схеме 0-2-6 в комбинации с азатиоприном в дозе 150 мг/сутки.
С 10.11 по 16.11.23 находился на обследовании в отделении гастроэнтерологии НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих по результатам которого была констатирована ремиссия болезни Крона, а в марте 2024 года в плановом порядке была проведена реконструктивно-восстановительная операция в объеме: внутрибрюшное закрытие илеостомы с формированием аппаратного илео-илео анастомоза по типу «бок-в-бок» с целью улучшения качества жизни пациента, социальной и трудовой реабилитации. Амбулаторно была продолжена терапия препаратом Ведолизумаб 300 мг в/в капельно каждые 8 недель.
С учетом сохраняющегося воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки минимальной активности по данным колоноскопии, КТ- энтерографии и ТРУЗИ от августа 2024 г. (фаза инфильтрации в области илеоцекального лапана и дистальной трети сигмовидной кишки, а также лимфофолликулярная гиперплазия слизистой оболочки осмотренной части тонкой кишки) рекомендована оптимизация терапии ведолизумабом в дозе 300 мг 1 раз в 4 недели.
3. Обсуждение
В современном мире общее количество больных, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника, составляет около 5 млн человек , . Причем за последние 20 лет рост заболеваемости болезнью Крона опережает рост заболеваемости язвенным колитом .
Представленный клинический случай болезни Крона осложненного течения подтверждает актуальность проблемы лечения больных с данной патологией. Учитывая то, что более 20% пациентов к моменту постановки диагноза уже имеют осложненную форму заболевания, даже при адекватно подобранной терапии патологический процесс зачастую имеет прогрессирующий характер .
4. Заключение
По-прежнему все еще существуют определенные пробелы в доказательствах относительно диагностики болезни Крона. Однако раннее выявление больных, с использованием как лабораторных, так и инструментальных методов, и своевременность начала лечения воспалительных заболеваний кишечника, в том числе болезни Крона, может улучшить прогноз достижения и сохранения ремиссии, а также качество жизни таких пациентов.