Современные аспекты развития Международной классификации болезней при оказании медицинской помощи по профилю «косметология»

Косметология представляет собой область медицины, которая сравнительно недавно вошла в сферу медицинских услуг. В Российской Федерации косметология официально признана медицинской дисциплиной, и для неё предусмотрены все необходимые элементы: программа обучения, диплом установленного образца, специальность «врач-косметолог» и процедура лицензирования косметологических учреждений

Косметология как отдельная область медицины сформировалась около пятнадцати лет назад. Она выделилась из дерматовенерологии, согласно приказу Минздравсоцразвития России № 415н от 7 июля 2009, который ввёл врачебную должность косметолога. Сегодня косметология активно развивается. Её особенность в том, что она делает акцент на эстетическую составляющую оказания медицинской помощи, которая направлена не столько на укрепление здоровья, профилактику или лечение заболеваний, сколько на сохранение красоты как эстетической ценности.

Поскольку развивалась данная область деятельности преимущественно в частных клиниках, многие установленные положения государственного здравоохранения обошли ее стороной. Так, долгие годы врачи-косметологи не пользовались утвержденными формами медицинской документации, заменяя их разработанными самостоятельно картами пациента, в которые пытались вписать историю болезни, используя некоторые диагностические термины, рожденные в косметологической среде, например, «птоз», «купероз» и т.д. В итоге, руководителям сферы здравоохранения сложно получить достоверные данные об эффективности и безопасности применяемых методик, числе осложнений и т.д.

В 2012 году Минздравсоцразвития России издал приказ от 18 апреля № 381н, устанавливающий чёткие обязанности врача-косметолога. При первичном обращении пациента врач-косметолог обязан оформить медицинскую документацию согласно установленных правил. В ходе последующих визитов пациента врач-косметолог должен вносить информацию о состоянии пациента и изменениях в его клинической картине в медицинскую документацию.

В государственных медицинских организациях существует должность главного врача, который несёт ответственность за организацию внутреннего контроля качества оказываемой медицинской помощи. Однако в частных клиниках такая позиция не всегда предусмотрена. Отсутствие главного врача в частных клиниках может привести к ненадлежащему контролю качества медицинской помощи, что, в свою очередь, может негативно сказаться на качестве предоставляемых услуг. В соответствии с приказом Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н, заполнение медицинской документации является одним из критериев качества оказываемой медицинской помощи в амбулаторных условиях. В частности, речь идёт о ведении медицинских карт пациентов, историй развития детей, индивидуальных карт беременных и родильниц с обязательным заполнением всех разделов амбулаторной карты. Кроме того, необходимо получить добровольное информированное согласие пациентов на проводимые медицинские вмешательства.

При поэтапном переходе на электронный документооборот в медицине, включая косметологию, становится особенно важным процесс заполнения медицинской карты врачами-косметологами с использованием диагностической терминологии с учетом Международной классификацией болезней (МКБ). В настоящее время требование о ведении медицинской документации в электронном виде закреплено в Постановлении Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 года № 852, которое регулирует вопросы лицензирования и функционирования единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

Организация предоставления медицинских услуг в области косметологии в достаточной степени освещена в научных трудах. Тем не менее, в нормативно-правовых актах, регламентирующих косметологическую медицинскую помощь, всё ещё присутствуют некоторые противоречия. Также недостаточно исследований, посвящённых оформлению медицинской документации врачами-косметологами, в частности, постановке диагноза. Этот вопрос требует дальнейшего изучения

Наибольшее внимание привлекает тематика, связанная с диагностикой в косметологической сфере, а также рекомендации руководителям клиник косметологии в контексте возможного будущего развития Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Данная классификация — это ключевой документ, который периодически пересматривается и используется как основной статистический и классификационный инструмент в системе здравоохранения. Развитие МКБ-10 во многом зависит от участников ее использования, точности перевода, дальнейшего развития информационных технологий и систем в здравоохранения России

Представляется целесообразным посредством обзора нормативно-правовых, научных, методических источников по оказанию медицинской помощи профиля «косметология» оценить особенности Международной классификации болезней применительно к косметологическим проблемам и разработать рекомендации к возможному в перспективе развитию МКБ-10, это предопределило цель данной работы.

Цель исследования: сформулировать современные аспекты развития МКБ в области косметологии для разработки плана действий руководителя клиники косметологии по внедрению в практику диагностической терминологии.

Исследование базируется на тщательном анализе актуальной нормативно-правовой базы, регулирующей предоставление медицинских услуг в сфере косметологии.

Для достижения поставленной цели был проведён всесторонний анализ текущего состояния законодательства, а также доступных литературных источников. Был осуществлён обзор приказов и постановлений, регулирующих оказание медицинских услуг в области косметологии.

С использованием аналитического метода был проведён детальный анализ, который позволил выявить ключевые тенденции и проблемы, связанные с оформлением медицинской документации, в частности, с постановкой клинического диагноза врачами-косметологами.

В ходе исследования данные были классифицированы в соответствии с тремя основными категориями.

1. Исторические аспекты ведения медицинской документации пациентов в амбулаторных условиях оказания медицинской помощи.

2. Специфика постановки диагноза врачами-косметологами.

3. Рекомендации для руководителей косметологических клиник на этапе развития МКБ-10.

Для исследования применены методы: информационно-аналитический контент-анализа.

1. Исторические аспекты ведения медицинской документации пациентов в амбулаторных условиях оказания медицинской помощи.

В 1987 году была утверждена форма медицинской карты для пациентов, обращающихся в поликлинику. Эта карта содержала информацию о профилактических осмотрах, и её заполнением занимались все медицинские регистраторы, участковые медицинские сёстры и медицинские сёстры соответствующих врачей-специалистов. Карта состояла из двух типов бланков. Первый тип был предназначен для долговременной информации, такой как сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов и данные профилактических осмотров. Второй тип представлял собой формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к специалистам. Такая форма дисциплинировала врача и предоставляла ему алгоритм действий в отношении пациента, который соответствовал ходу клинического мышления.

В 2004 году была введена новая медицинская карта, которая содержала паспортные данные пациента. В свободной форме в карту вносилась информация о заболеваниях пациента и видах оказанной медицинской помощи. С данной карты началась самостоятельная работа врачей-косметологов. Большинство из них не имели опыта и знаний по грамотному заполнению медицинской документации. Отсутствие в клиниках косметологии лавных врачей усугубляло ситуацию, поскольку контроль качества оказания медицинской помощи был недостаточным.

В качестве врачебной специальности косметология появилась в 2009 году, до этого времени пациентов с эстетическими недостатками принимали врачи-дерматовенерологи косметологического кабинета. У них уже возникали проблемы с формулированием диагноза, так как в МКБ-10 в классе XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки» (L00-L99) диагнозов, которые в начале XXI стали расцениваться в качестве эстетических недостатков, просто не существовало. Например, среди них можно выделить целлюлит, неудовлетворенность величиной и формой губ и т.д.

В силу вступления в силу приказа Минздрава России от 15 декабря 2014 года № 834н, утвердившего унифицированные формы медицинской документации, возникла острая необходимость в ведении медицинской документации в формализованном виде, включая постановку диагноза в соответствии с МКБ-10. В карту возвращается форма записи приёма врачей-специалистов, в том числе утверждённая Министерством здравоохранения Российской Федерации. Однако для врачей-косметологов не был разработан специальный вкладыш, поэтому им необходимо оформлять карту согласно порядку заполнения учётной формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях».

2. Специфика постановки диагноза врачами-косметологами.

В соответствии с установленным порядком оказания медицинской помощи в области косметологии, данная сфера включает в себя комплекс лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, направленных на поддержание и восстановление структурной целостности кожи и ее придатков, их функциональной активности, а также подкожной жировой клетчатки и поверхностных мышц. Косметологическая медицинская помощь охватывает диагностику и коррекцию врождённых и приобретённых нарушений кожи и её придатков морфо-функционального характера, а также восстановление их структуры и функций. Эти нарушения могут быть вызваны различными факторами, такими как травмы, хирургические вмешательства, химиотерапевтическое, лучевое и медикаментозное воздействие, а также перенесённые заболевания.

Основываясь на положениях Порядка, можно сделать вывод, что помимо диагнозов из класса XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки» (L00–L99) в Международной классификации болезней 10-го пересмотра врач-косметолог может ставить диагнозы из других классов, которые косвенно влияют на эстетические недостатки. К таким диагнозам относятся:

- R23.4 (структурные проблемы кожи, ее шелушение, уплотнение, чешуйчатость) с исключением эпидермального утолщения);

- R23.8 (другие и неуточненные изменения кожи);

- E 65 (отложения жира локального характера, жировые подушки);

- I 78.9 (неуточненная болезнь капилляров);

- R61.0 (гипергидроз локализованного характера).

В своей работе врач-косметолог часто сталкивается с постановкой диагноза из класса XXI МКБ-10, связанного с формулировкой факторов, влияющих на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения (Z00–Z99). Эти коды необходимы, когда проблема пациента не относится к болезни или травме, а обусловлена другими обстоятельствами. Поскольку многие эстетические недостатки являются именно такими обстоятельствами, зависящими от моды, эстетических стандартов времени и индивидуальных представлений пациента о красоте, то в косметологии наиболее применим блок ХХI класса, связанный с обращениями в учреждения здравоохранения по поводу необходимости проведения процедур и получения медицинской помощи (Z40–Z54). В этом блоке наиболее подходящим является диагноз Z41.8, связанный с другими процедурами, не имеющими лечебных целей. Процедуры, например, по контурной пластике губ, эпиляция, в некоторых случаях ботулинотерапия или дермапигментация (перманентный татуаж), могут иметь код Z41.8, поскольку они являются медицинскими вмешательствами, направленными на устранение эстетического недостатка.

Следует подчеркнуть, что в правовом поле компетенция врача-косметолога в области коррекции эстетических дефектов не имеет чёткого законодательного определения. Так, в стандарте оказания косметологической медицинской помощи не содержится прямого указания на то, что врач может устранять эстетические недостатки. В отличие от этого, в стандарте оказания медицинской помощи по направлению «пластическая хирургия» чётко определено, что целью медицинских услуг является изменение внешнего облика, конфигурации и анатомических соотношений в различных зонах человеческого тела в соответствии с общепринятыми эстетическими критериями и представлениями конкретного пациента. Это включает в себя коррекцию возрастных изменений, устранение последствий анатомических и функциональных дефектов кожных покровов и подлежащих тканей в любой области тела с помощью методов пластической хирургии, что приводит к повышению качества жизни пациента посредством эстетической пластической хирургии.

В некоторых клиниках косметологии не практикуется постановка диагнозов по МКБ-10. Многие специалисты не занимаются диагностикой, а сразу указывают услугу, используя не терминологию, утверждённую соответствующим приказом Минздрава России, по номенклатуре медицинских услуг, а торговые названия, предложенные компанией-поставщиком косметологических продуктов.

В сфере оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» наблюдается несоответствие услуг номенклатуре. Это затрудняет внедрение официальной терминологии в практику частных клиник, предоставляющих услуги в области косметологии и эстетической медицины. Разночтения возникают при сравнении названий одинаковой услуги в различных документах. Например, ботулинотерапия, которая в Порядке оказания медицинской помощи имеет код А11.02.002 (внутримышечное введение лекарственных препаратов), в другом нормативно-правовом документе — приказе Минздрава России от 13 октября 2017 г. № 804н о номенклатуре медицинских услуг — также имеет код А11.02.002. В третьем документе по торговым наименованиям, вошедшим в перечень медицинских технологий, ботулинотерапия трактуется как применение препарата «Диспорт» (ботулинический токсин типа А) для устранения избыточной активности мимических мышц.

3. Рекомендации для руководителей косметологических клиник на этапе развития МКБ-10.

Большинство косметологических клиник формируют перечень своих услуг по собственному утверждённому списку. Руководители частных клиник должны быть готовы к возможному переходу на новую версию МКБ, который может в будущем произойти. Для этого требуется время и подготовка.

Возможный переход на МКБ-11 должен сопровождаться созданием межведомственной рабочей группы. Также необходима разработка методических рекомендаций по организации этой работы в субъектах страны. В планах возможна также актуализация и гармонизация структурированных документов в электронном виде в соответствии с МКБ-11, а также обучение сотрудников по кодированию заболеваний.

Хотя переход на МКБ-11 планировался на 2024–2025 годы, в настоящее время правительство приостановило действие плана по срокам и условиям перехода на новую версию Международной классификации болезней в России. Это связано с целым рядом кодов, которые противоречат традиционным ценностям. С учётом этой ситуации нет необходимости принимать весь свод заболеваний по МКБ-11, но можно использовать новые коды для гармонизации информации, в том числе статистической, в профессиональной среде международного сообщества.

Руководителям клиник косметологии необходимо дифференцировать базовые различия в структурах МКБ-10 и МКБ-11, поскольку последняя классификация основывается на ином логическом подходе к нумерации, новой терминологии и уточненных причинно-следственных связях. Важным отличием МКБ-11 является ее представление в электронной форме.

В профессиональном стандарте врача-косметолога есть такая обязанность, как использование информационных систем в системе здравоохранения и сети интернет. Однако не все частные клиники перешли на электронный документооборот, и не везде установлены медицинские информационные системы (МИС). Анализ МИС в клиниках косметологии Самарской области показал, что они не соответствуют требованиям приказа Минздрава России по отношению к МИС медицинских организаций. В частности, они не обеспечивают коммуникацию между информационными системами посредством обмена сообщениями, которые генерируются, отправляются, принимаются и обрабатываются операторами информационных систем в сфере здравоохранения на основе данных и классификаторов, содержащихся в федеральном реестре нормативно-справочной информации в области здравоохранения.

Руководители медицинских учреждений обязаны привести информационные системы клиник, предоставляющих услуги в области косметологии, в соответствие с установленными требованиями и обеспечить медицинским работникам беспрепятственный доступ к информационным ресурсам. Для этого в распоряжении руководителя должно быть оборудованное рабочее место, оснащённое персональным компьютером, подключённым к сети Интернет, а также периферийными устройствами, такими как принтер, сканер или многофункциональное устройство. Кроме того, руководитель должен иметь доступ к медицинской информационной системе учреждения.

В перспективе возможный переход на новую классификацию болезней потребует от руководителей обучения сотрудников, включая врачей-косметологов, новому подходу к кодировке диагнозов. При этом главным врачам клиник косметологии придется, видимо, самостоятельно оценивать диагностические термины МКБ-11, применимые в практике врачей-косметологов

Так, например, класс 14 МКБ-11 «Болезни кожи» включает пять диагностических позиций, применимых в косметологии: болезни эпидермиса; болезни дермы; болезни придатков кожи (волос, волосяных фолликулов, сальных желез, системы апокринных и эккринных потовых желез и ногтей); болезни подкожной клетчатки; болезни кожной сосудистой сети. Далее необходимо уточнение конкретных диагнозов методом разветвления (иерархии).

Например, один из наиболее распространенных диагнозов в косметологии и первый, по которому уже одобрены клинические рекомендации - L90.8 (другие изменения кожи атрофического характера) (МКБ-10) соответствует в новой системе нескольким кодам МКБ-11: EE40.Z (неуточненая атрофия (дегенерация) соединительной ткани дермы или подкожно-жировой клетчатки); EE41.1 (анетодермия).

Заболевания кожи могут входить в другие классы, например: злокачественные новообразования кожи (код отсутствует); гематома хирургической раны кожи (NE81.00); поверхностная инфекция области хирургического вмешательства (NE81.20); неонатальный ожог от фототерапии (KC50); симптомы (признаки), касающиеся кожи (ME60-ME6Y).

Главные врачи и специалисты в процессе подготовки к переходу на новую классификацию могут воспользоваться специальным сервисом. В электронном справочнике МКБ-11 есть возможность перевода диагноза из старой классификации в новую.

При сравнении данных МКБ-10 и МКБ-11 становится понятно, что однозначного трактования диагноза не произойдет. Так, перевод одного из самых распространенных диагнозов в косметологии - Z41.8 (Другие процедуры, не имеющие лечебных целей) в терминологию МКБ-11 приводит к коду QB8Z (Обращение в учреждения здравоохранения для специальных хирургических вмешательств), который не может быть применим в практике врача-косметолога. Однако возможно будет оперировать другим классом МКБ-11: Обеспокоенность о внешнем виде тела (код отсутствует), который имеет следующее ответвление (раздел) QD3Y (Другая уточненная обеспокоенность о внешнем виде тела).

Еще один из диагнозов МКБ-10 L57.4 (Старческая атрофия (вялость) кожи) в МКБ-11 значится как EJ20.0 (Актинический эластоз), хотя старческая атрофия кожи не всегда связана с воздействием солнечного излучения, и сужение понятия не позволит врачу-косметологу, описывая клинический случай, правильно сформулировать назначение.

В МКБ-11 также расширена возможность диагностировать симптомы или признаки, связанные с кожей. Приводится достаточно большое количество симптомов, которые может выбрать врач-косметолог, в частности: ME60 (неопределенное или неуточненное поражение кожи); ME61 (неопределенное или неуточненное подкожное уплотнение или образование); ME62 (неопределенная или неуточненная острая кожная сыпь); ME63 (неопределенное или неуточненное хроническое заболевание кожи); ME64 (кожные сосудистые неспецифические признаки); ME65 (неуточненные нарушения кожной чувствительности); ME66 (кожные симптомы и признаки разного неспецифического характера); ME67 (неопределенное или неуточненное кожное заболевание); ME6Y (уточненные другие кожные симптомы или признаки).

Появляется возможность более точно кодировать осложнения в косметологии, хотя и тут есть некая разница в терминологии. Например, диагноз группы EL73 (Неудовлетворительный исход кожной косметической хирургической процедуры) описывается как «результат хирургического вмешательства, направленного на повышение эстетического эффекта (на коррекцию эстетических недостатков), который врач, проводивший процедуру, считает менее удовлетворительным, чем ожидалось».

Однако уточняющие диагнозы уводят все-таки к медицинским услугам, которые выполняет врач-косметолог, в частности: EL73.0 (реакция нежелательная на филлеры дермальные или глубокие); EL73.1 (реакция нежелательная на химический пилинг); EL73.2 (реакция нежелательная на введение нейротоксина); EL73.3 (неудовлетворительный исход вследствие косметического лазерного хирургического вмешательства); EL73.4 (гипомеланоз из-за косметической процедуры); EL73.5 (диспигментация в результате косметической процедуры); EL73.6 (фиброз (образование рубца) из-за косметической процедуры).

Таким образом, необходимо разработать единые подходы к трактовке возможного в перспективе применения новой МКБ-11 в косметологической практике.

Эволюция Международной классификации болезней (МКБ) оказывает значительное влияние на методологию постановки диагнозов в сфере косметологии. Косметологи сталкиваются с проблемой отсутствия чётких границ между диагнозами, относящимися к заболеваниям кожи (косметология и дерматовенерология), и диагнозами, связанными с коррекцией недостатков эстетического характера (косметология и пластическая хирургия).

Процесс развития МКБ может занять некоторое время, однако это является закономерным результатом прогресса в науке и практике косметологии. В будущем ожидается принятие новой редакции МКБ в стране с учётом традиционных ценностей общества. Сообщество специалистов должно быть готово к пересмотру принципов постановки диагнозов, в том числе в области косметологии и эстетической медицины.

Главным врачам косметологических клиник необходимо разработать стратегический план подготовки учреждения к использованию Международной классификации болезней (МКБ). Этот план должен включать в себя ряд мероприятий, направленных на обеспечение готовности клиники к работе с МКБ.

В частности, необходимо предусмотреть обучение врачей кодированию диагнозов в соответствии с МКБ. Также следует оснастить рабочие места врачей современными компьютерами с доступом к интернету и медицинской информационной системе медицинской организации (МИС МО). Кроме того, необходимо актуализировать справочники в МИС МО и внедрить электронную медицинскую документацию. Важно использовать электронную версию МКБ при постановке диагноза. Наконец, необходимо усовершенствовать формы и методы внутреннего контроля качества медицинской помощи в период внедрения клинических рекомендаций.