Особенности формирования инконтинеции после хирургического лечения гиперплазии простаты

Гиперплазия предстательной железы (ГПЖ) является широко распространенным заболеванием у мужчин среднего и пожилого возраста. Она характеризуется расстройством мочеиспускания и общим снижением качества жизни мужчин в основном пожилого и старческого возраста.

В России за последние десятилетия распространенность гиперплазии предстательной железы выросла с 10% (у мужчин в возрасте до 40 лет) до 80% (в возрасте от 60-80 лет)

Золотым стандартом в лечении гиперплазии предстательной железы до недавнего времени являлась трансуретральная резекция простаты (ТУР), что объяснялось высокой эффективностью, малой инвазивностью и коротким периодом реабилитации при использовании данного метода. За последнее десятилетие в хирургическую практику был широко внедрен наиболее радикальный и эффективный метод хирургического лечения гиперплазии предстательной железы – трансуретральная энуклеация гиперплазии простаты (ТУЭП), с применением плазменных и лазерных (тулиевый и гольмиевый лазер) источников энергии. Трансуретральная энуклеация гиперплазии простаты позволяет исключить ряд недостатков и осложнений других методов оперативного вмешательства и позволяет удалять гиперплазию предстательной железы любых объемов, что объясняется его широким распространением в настоящее время

В частном учреждении здравоохранения «Клиническая больница РЖД-Медицина» (г. Чита) с 2018 г. внедрена в практику плазменная технология энуклеации гиперплазии предстательной железы (TUEB), а с 2020 г. применяется лазерная технология (тулиевый лазер FIBERLASE U1, U2). После внедрения данных методов независимо от объема простаты операции с открытым доступом более не проводятся. 

Несмотря на свои многочисленные преимущества по сравнению с другими методами хирургического лечения, использование технологии энуклеации гиперплазии предстательной железы и лазерных технологий сопровождается достаточно высокой частотой развития недержания мочи. Как правило, в первые 3 месяца после операции инконтиненция отмечается от 16 до 44% пациентов

Цель исследования: изучить особенности формирования инконтинеции после хирургического лечения гиперплазии простаты.

Проведен анализ хирургического лечения пациентов с гиперплазии предстательной железы за период с 2020 по 2023 гг. Пациенты были распределены на две группы. В I группе выполнялась плазменная энуклеация, во II группе – лазерная энуклеация (тулиевым лазером) (табл. 1). Для оценки различий между группами использовался метод Манна-Уитни.

В обеих группах пациентов выполнялась техника операции EN-BLOK с методикой раннего отсечения наружного сфинктера мочевого пузыря.

В различных группах проведение оперативных вмешательств характеризовалось следующими особенностями:

I группа

Наблюдалась средняя продолжительность операции 93 ± 42 мин (от 56 до 143 мин, с учетом морцелляции петлей), система Монро формально на сутки (воды чистые), удаление катетера на 2-е сутки, рецидив кровотечения – нет. К/день – 4,2 ± 1,3. Цистостома перекрыта в 100% случаев, удалена через 2-3 недели после полного адекватного восстановления мочеиспускания.

II группа

Наблюдалась средняя продолжительность операции 98 ± 5,2 мин (от 59 до 152 мин с учетом морцелляции петлей), система Монро формально на сутки (воды чистые), удаление катетера на 2-е сутки, рецидив кровотечения – нет. К/день – 4,4 ± 1,2. Цистостома перекрыта в 100% случаев, удалена через 2-3 недели после полного адекватного восстановления мочеиспускания.

В ходе наблюдения за пациентами обеих групп в 84% случаев зарегистрирована стрессовая форма инконтиненции, в 14% случаев ургентная форма, тотального недержания не отмечалось.

Динамический контроль наличия инконтиненции в течение 12 месяцев после проведения операции показан в таблице 2.

Анализ возникновения послеоперационной инконтиненции показал, что статистически значимых различий между группами исследования не выявлено. Вместе с тем установлено, что в 100% случаев недержания мочи пациенты были носителями цистостомического дренажа. Причем при наличии цистостомы от 1 года и более стрессовое недержание мочи сохранялось более 6 мес.

В обеих группах выполнялся контроль:

– общего анализа мочи;

– посев на микрофлору (e. сoli, enterococcus faecalis, st. saprophyticus);

– антибактериальной терапия под контролем посева.

Лейкоцитурия сохранялась до 6 мес. в обеих группах.

Учитывая полученные данные мы пришли к выводу, что не только воспалительный процесс, методика и техника выполнения операций оказывает негативное влияние на сфинктер, но и длительное стояние цистостомы вызывает атонию сфинктера (всем пациентам для оценки состояния сфинктера выполнялась фиброуретроскопия), что гораздо хуже сказывается на инконтиненции и поддается коррекции.

Вопрос определения оптимальной хирургической тактики при лечении гиперплазии предстательной железы является актуальной проблемой современной урологии. При неуспешности консервативной терапии пациенты, как правило, сталкиваются с проблемой выбора того или иного варианта оперативного лечения. Наше исследование показало, что выбор различной хирургической тактики с применением в качестве источника энергии плазменных или лазерных технологий не оказывает существенного влияния на формирование послеоперационной инконтиненции. Для решения этого вопроса видится перспективным продолжение исследования влияния современных технологий хирургической урологии на формирование послеоперационной инконтиненции, желательно на более представительной выборке пациентов.

Вместе с тем наличие цистостомического дренажа вызывает значительные функциональные нарушения работы наружного сфинктера мочевого пузыря, обусловленные как хроническим воспалительным процессом, так и атонией сфинктера. У данных пациентов в предоперационном периоде мин за 4-6 недель до операции целесообразно пережимать цистостому и выполнять упражнения для укрепления мышц тазового дна и активную антибактериальную подготовку. Данные манипуляции необходимо проводить под контролем посева мочи.