Особенности тромбозов у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19
Особенности тромбозов у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19
Аннотация
Работа посвящена особенностям течения тромбозов у пациентов с новой коронавирусной инфекцией. По данным патологоанатомических исследований тромбозы развиваются чаще, чем диагностируются при жизни. Проанализированы две группы пациентов I – 228 (73,8 %) больных не имели клинических проявлений тромбоза, диагноз был поставлен при аутопсии, II группа – 81 случай (27,2 %), клинические признаки тромбоза различных сосудистых бассейнов был диагностирован при жизни пациента. Данная патология характерна для старших возрастных групп 68,04±14,1 лет (Ме =69,5 лет, наименьшее значение 24 года, наибольшее 96 лет) и в гендерном плане не имеет различий. Группы риска развития тромбоза: старшие возрастные группы, увеличение массы тела, наличие неблагоприятного коморбидного фона. Легочные артерии чаще других поражаются данным патологическим процессом – 35,8 %, далее вены нижних конечностей, коронарные артерии, сосуды головного мозга, непарные висцеральные артерии брюшного отдела аорты – 7,4 %. В анализе крови МНО, АЧТВ, тромбоциты не имеют принципиальных отличий от нормы у этих пациентов.
1. Введение
В результате поражения новой коронавирусной инфекцией (НКИ) Ковид-19 (CV-19) происходит нарушение системы гемостаза с поражением не только крупных сосудов, но и (чаще всего) с нарушением микроциркуляции , , . Система гемостаза – одна из важных, жизнеобразующих систем живого организма, изменения в которой могут быть непосредственной причиной смерти. Наиболее часто поражаются сосуды легких, в результате активации цитокиновой системы, после внедрения CV-19 в организм человека, повреждается эндотелий, возникает внутрисосудистое тромбообразование, усугубляющее синдром острой дыхательной недостаточности , . Входными воротами инфекции чаще является дыхательная система, вирус заражает и размножается в эпителиальных клетках, расположенных вдоль верхних и нижних дыхательных путей. Вирус может вызвать пневмонию, инфицировать кишечный эпителий в тонкой и толстой кишке, поражать клетки миокарда, поджелудочной железы , . Гиперкоагуляция, тромбоз сосудов и эмболизация характерны для тяжелой CV-19, приводящей к легочной, мозговой и кожной эмболизации , .
Цель исследования: изучение закономерности развития тромбозов у пациентов с CV-19.
2. Методы и принципы исследования
Предмет исследования: сосуды с признаками тромбоза, выявленные при жизни и по данным аутопсий.
Объект исследования: пациенты с тромбозами сосудов, болеющие CV-19, пролеченные в ГБУЗ АО «СГКБ №2 СМП», перепрофилированной с 05.06.2020 для оказания помощи пациентам с НКИ.
Дизайн исследования: аналитическоеﹶ, эпидемиологическоеﹶ, поперечноеﹶ исследованиеﹶ.
Критерии формирования выборки: участники – пациенты, болеющие CV-19 и с развившемся на этом фоне тромбозом различных сосудистых бассейнов.
При проведении аналитического, эпидемиологического поперечного исследования, критерии включения – пациенты с CV-19, осложнившимися поражением сосудов. Критерием исключения являлись пациенты с тромбозами сосудов, не болеющие CV-19.
Клиническим проявлением НКИ была вирусная пневмония, с площадью поражения от 25,5% до 75,0% и более. Поражение лёгких оценивалось по результатам РСКТ ОГК и характеризовалось двухсторонним повреждением легких по типу матовых стёкол, что характерно для вирусной пневмонии. Дополнительно поражение НКИ подтверждается лабораторной диагностикой – тест на Ковид-19, экспресс тест при поступлении на приёмном покое и далее ПЦР тест в отделении.
РСКТ органов грудной клетки выполняется на мультисрезовом КТ-сканере Toshiba Aquilion 16, с коллимацией -1 мм, напряжением -120 кВ, мАс автоматически. Время сканирования при 360 градусах — 0,5 секунды, без контрастного усиления, в аксиальной плоскости. Реконструкция многоплоскостная толщина слоя 1 мм. Время сканирования при 360 градусах — 0,5 секунды, без контрастного усиления, в аксиальной плоскости. Реконструкция многоплоскостная толщина слоя 1 мм.
Состояние сосудов оценивалось посредством выполнения ультразвуковой допплерографии с цветным допплеровским картированием, на аппаратеﹶ «Toshiba, SSH-140A», сканере SonoScape S6Pro, высокоплотным конвексным датчиком SonoScape С362 линейным датчиком SonoScape L741 с апертурой 46 мм (датчик универсален, имеет широкий частотный диапазон) и датчики с частотой излучения 3,5 МГц. В режимеﹶ энергии отраженного доплера, определяли наличиеﹶ или отсутствиеﹶ кровотока, а в режимеﹶ ЦДК выявляли направлениеﹶ кровотока.
Лабораторная диагностика включала в себя: общий анализ крови, общий анализ мочи, мочевина, креатинин, МНО, фибриноген, АЧТВ, в ряде случаев исследование крови на тропанин, миоглобин и D-димер. Общий анализ крови выполнялся на аппаратах Sysmex KX21, Sysmex XP300, Sysmex XN1000. Биохимический анализ крови выполнялся на аппаратах BioSystems A-15, ВА-400 фирмы BioSystems (МНО, фибриноген, АЧТВ). Проанализировано 344 истории болезни пациентов с CV-19 имеющие признаки тромбоза различных сосудистых бассейнов.
Статистическая обработка выполнялась с применением пакета статистических программ STATA. Использованы статистические понятия: «среднее значение», «стандартное отклонение», медианы (Ме), соответствующие 10-му и 90-му процентилям (P10-P90), критерий χ2 Пирсона, t-критерий для несвязанных групп. Критерий статистической значимости вероятность случайной ошибки менее 5% (P <0,05).
Всего у 309 (89,8%) больных с НКИ, по данным медицинской документации, выявлены признаки тромбоза. Пациенты разделены на две группы. I группа — 228 (73, 8%) больных не имели клинических проявлений тромбоза, диагноз был поставлен при аутопсии и проявлялся тромбозом мелких ветвей легочной артерии, сосудов почек, непарных висцеральных артерий, головного мозга.
II группа – 81 случай (27, 2%), клинические признаки тромбоза, такие как: массивная ТЭЛА, острый инфаркт миокарда, инсульт, мезентериальный тромбоз, артериальный и венозный тромбоз верхних и нижних конечностей диагностированы при жизни и в дальнейшем подтверждён при аутопсии. Различий по гендерному признаку в этих группах пациентов не выявлено (таблица 1).
Таблица 1 - Группы пациентов их распределение по клиническим проявлениям и гендерному признаку
Группы
| Мужчины
| Женщины
| Всего
| ||||||
абс | % | 95% ДИ | абс | % | 95% ДИ | абс | % | 95% ДИ | |
I | 113 | 49,5 | 62,7-76,7 | 115 | 50,5 | 70,3-83,7 | 228 | 73,8 | 68,6-78,4 |
II | 48 | 59,2 | 23,3-37,3 | 33 | 40,8 | 16,3-29,7 | 81 | 27,2 | 21,6-31,4 |
Всего | 161 | 52,1 | 97,7-100 | 148 | 47,9 | 97,5-100 | 309 | 100,0 | 98,8-100 |
3. Основные результаты
По локализации патологического процесса первое место занимают легочные артерии, массивная тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) – 29 (35,8%) случаев из 81 с клиническими проявлениями, вены нижних конечностей поражены у 22 (27,1%) пораженных НКИ во II группе, сосуды головного мозга (ОНМК) – 13 (16%) пациентов, острый инфаркт миокарда развился у 12 (14,8%) больных II группы, тромбоз непарных висцеральных ветвей аорты 6 (7,4%) случаев, тромбы камер сердца – 5 (6,1%), тромбоз вен верхних конечностей диагностирован у 3 (3,7%) пациентов, тромбоз артерий нижних конечностей – 4 (4,9%), тромбоз аорты – 1 (1,2%) случай.
Средний возраст пациентов 68,04±14,1 лет (Ме =69,5 лет, наименьшее значение 24 года, наибольшее 96 лет). Пациенты старших возрастных групп составили 267 случаев (86,4%) с 95% ДИ 82,1-89,9 (таблица 2).
Таблица 2 - Распределение пациентов по возрастным группам
возраст | Iгруппа | II группа | всего | ||||||
абс | % | 95%ДИ | абс | % | 95%ДИ | абс | % | 95%ДИ | |
18-44 | 3 | 1,3 | -̽ | 3 | 3,7 | -̽ | 6 | 1,94 | 0,9-4,2 |
45-59 | 25 | 11,0 | 7,5-15,7 | 11 | 13,5 | 7,8-22,7 | 36 | 11,6 | 8,5-15,7 |
60-74 | 82 | 36,0 | 30,0-42,4 | 23 | 28,4 | 19,7-39,0 | 105 | 34,0 | 28,9-39,4 |
75-90 | 101 | 44,3 | 38,0-50,8 | 41 | 59,6 | 40,0-61,2 | 142 | 46,0 | 40,5-51,5 |
90+ | 17 | 7,4 | 4,7-11,6 | 3 | 3,7 | -̽ | 20 | 6,4 | 4,2-9,8 |
всего | 228 | 100 | 98,3 -100 | 81 | 100 | 95,5-100 | 309 | 100 | 98,8-100 |
Примечание: -̽ при значении n <5 показатель не рассчитывается
Пациенты поступали в стационар по срочным показаниям. Более половины пациентов (77,4%) поступают позднее 24 часов от начала заболевания НКИ: 7,4±5,6 (Ме=6,5, наименьшее 1 сутки, наибольшее 27 дней, 95% ДИ = 65,6-86,0). Клиническая картина заболевания у всех пациентов характеризовалась вирусной пневмонией, по данным РСКТ ОГК, при этом отмечается связь между степенью поражения лёгких КТ III и летальностью r = 0,4, p=0,007.
Лечение пациентов регламентируется временными клиническими рекомендациями Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции Ковид-19. В настоящее время 16 версия. В течение изучения особенностей НКИ вносились изменения в схемы лечения новой коронавирусной инфекции Ковид-19. Начиная с 10 версии Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 10», в отличие от предыдущих активно применяется фавипиравир – противовирусный препарат (в предыдущей версии применялся только в тяжелых случаях). Отсутствует сочетание Гидроксихлоритин (противомарлярийные) + азитромицин, мефлохин+азитромицин, что было в предыдущих версиях. Также в этой версии отсутствует комбинированный препарат Калетра (лопинавир/ритонавир) и активно применяется сочетание противовирусных препаратов с иммунодепрессантами (Фавипиравир и Олокизумаб) , . С мая 2021 года данная версия утратила свою силу и помощь оказывается на основании 11 версии Временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 11». По этой версии гидроксихлоритин не применяется для лечения CV-19. Во всех случаях пациенты получали с первых дней лечения с профилактической целью низкомолекулярные гепарины.
Зависимость от кислорода, выраженная дыхательная недостаточность из-за поражения лёгких, требуют применение увлажненного кислорода централизованно или от кислорода концентратора. При поражении лёгких более 50,0% применялась высокопоточная оксигенация, ИВЛ, положение пациента в пронпозиции, что не позволяет пациентам активизироваться.
Пребывание в стационаре в обеих группах более 10 койко-дней (рисунок 1).
Рисунок 1 - Сроки пребывания пациентов в стационаре
Таблица 3 - Сопутствующая патология у пациентов с ковид-19
| I группа | II группа | Всего | ||||||
абс | % | 95%ДИ | абс | % | 95%ДИ | абс | % | 95%ДИ | |
Сердечно-сосудистая патология | 210 | 92,0 | 87,9-94,9 | 67 | 82,7 | 23,9-35,6 | 277 | 89,6 | 85,8-92,6 |
Повышенное питание | 63 | 27,6 | 22,2-33,8 | 6 | 7,4 | 3,4-15,2 | 69 | 22,3 | 18,0-27,3 |
Сахарный диабет | 51 | 22,3 | 17,4-28,2 | 13 | 16,0 | 9,6-25,6 | 64 | 20,7 | 16,6-25,6 |
Нарушение сердечного ритма | 42 | 18,4 | 13,9-24,0 | 15 | 18,5 | 11,6-28,3 | 57 | 18,4 | 14,5-23,2 |
ЗНО | 24 | 10,5 | 7,2-15,2 | 8 | 9,8 | 5,1-18,3 | 32 | 10,3 | 7,4-14,3 |
Патология почек | 18 | 7,9 | 5,1-12,1 | 8 | 9,8 | 5,1-18,3 | 26 | 8,4 | 5,8-12,0 |
Морбидное ожирение | 17 | 7,0 | 4,7-11,6 | - | - | - | 17 | 5,5 | 3,5-8,6 |
Патология легких | 12 | 5,2 | 3,0-9,0 | 6 | 7,4 | 3,4-15,2 | 18 | 5,8 | 3,7-9,0 |
Цирроз печени | 8 | 3,5 | 1,8-6,8 | - | - | - | 8 | 2,5 | 1,3-5,0 |
ВИЧ | - | - | - | 1 | 1,2 | -̽ | 1 | 0,3 | -̽ |
Всего | 228 | 100 | 98,3-100 | 81 | 100 | 95,5-100 | 309 | 100 | 98,8-100 |
Примечание: -̽ при значении n <5 показатель не рассчитывается
Лишь 9 пациентов (2,9 %) из 309 не имели сопутствующей патологии. В подавляющем большинстве случаев пациенты имели заболевания сердечно-сосудистой системы, что значительно ухудшало прогноз и предопределяло летальный исход.
Чаще всего встречалось сочетание сердечно-сосудистой патологии с сахарным диабетом, сердечной патологии с НСР, сахарного диабета с поражением почек.
На основании проведенного анализа историй болезней можно составить определенный «портрет» пациента, с высоким риском летального исхода при тромбозах и НКИ. Это пациент любого пола в возрастном диапазоне 75-90 лет повышенного питания с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, НСР.
Показатели тромбоцитов, МНО, АЧТВ у данной группы не имели существенных отличий от нормы. Тромбоциты 257,2х109±179,7х109 (Ме=221х109, Р25-75=172х109-290х109), МНО 1,2±0,3, Ме=1,1, наибольшее значение 2,4), АЧТВ 37,4´´±14,1´´(Ме=35,0).
Среди факторов риска развития тромбоза у пациентов с НКИ особо следует отметить ограничение двигательной активности пациентов: пациенты, особенно пожилого возраста становятся малоподвижными, апатичными, с выраженной астенизацией, что вынуждает их находиться на постельном режиме, также санэпид режим не позволяет совершать пациентам длительные прогулки, ограничивая их метражом палаты, который, учитывая ее заполняемость в разгар пандемии, практически сводится к нулю.
В условиях стрессовой ситуации, связанной с заражением, госпитализацией, изоляцией и сменой привычного стереотипа, а также в связи с интоксикацией, гипоксией, вызванной воздействием на организм и головной мозг CV-19, у пациентов старших возрастных групп обострялись хронические соматические, неврологические и психические заболевания, а также развивались эмоциональные, интеллектуальные расстройства, нарушение сна, психотические состояния (спутанность, делирий, галлюциноз, бредовые расстройства).
4. Заключение
Течение НКИ сопровождается развитием тромбозов артерий и вен различной локализации, причем по данным аутопсий эта патология встречается в разы чаще, чем её клинические проявления при жизни пациентов. Группа риска развития тромбоза – пациенты старших возрастных групп, повышенного питания с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, НСР. Основными точками развития патологического состояния являются легочные артерии, вены нижних конечностей, коронарные сосуды и артерии головного мозга, непарные висцеральные артерии брюшного отдела аорты так же поражаются при НКИ, опережая по частоте встречаемости вены верхних конечностей, артерий нижних конечностей, брюшной отдел аорты.