СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗЗРЕНИЯ НА МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ СИНДРОМОМ

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗЗРЕНИЯ НА МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ СИНДРОМОМ

Научная статья

Извин А.И.*

ORCID: 0000-0001-7350-4865,

Тюменский государственный медицинский университет, Тюмень, Россия

* Корреспондирующий автор (izvin.a41[at]mail.ru)

Аннотация

Цель работы — проанализировать существующие коллизии в реабилитации больных с респираторным синдромом между интернистами и оториноларингологами. Показано, что деление дыхательного тракта на два отдела (верхние и нижние дыхательные пути) негативно отражается на лечении больных с комбинированной патологией дыхательной системы. Автором предложен алгоритм различных схем лечения воспалительных заболеваний респираторной системы как у взрослых, так и у детей, который может быть практически применен на всех этапах реабилитации пациентов. Лечение патологии всего дыхательного тракта должен осуществлять один врач, который бы рассматривал респираторную систему с позиций ее анатомо-физиологического и клинического единства, что, несомненно, будет способствовать адекватному лечению больных с ассоциированной патологией.

Ключевые слова: дыхательный трак, респираторный синдром реабилитация больных.

CONTEMPORARY VIEWS ON AN INTERDISCIPLINARY APPROACH TO REHABILITATION IN PATIENTS WITH RESPIRATORY SYNDROME

Research article

Izvin A.I.*

ORCID: 0000-0001-7350-4865,

Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia

* Corresponding author (izvin.a41[at]mail.ru)

Abstract

The aim of the study is an analysis of the existing conflicts in the rehabilitation of patients with respiratory syndrome done by internists and otorhinolaryngologists. The study demonstrates that the division of the respiratory tract into two parts (upper and lower respiratory tract) negatively affects the treatment of patients with combined pathology of the respiratory system. The author proposes an algorithm of various treatment regimens for inflammatory diseases of the respiratory system in both adults and children, which can be practically applied at all stages of rehabilitation. Treatment of the pathology of the entire respiratory tract should be carried out by a single doctor who considers the respiratory system from the standpoint of its anatomical, physiological and clinical unity, which will undoubtedly contribute to the adequate treatment of patients with associated pathology.

Keywords: respiratory tract, respiratory syndrome, rehabilitation of patients.

По современным представлениям дыхательный тракт представляет собой единое функциональное образование как в анатомо-физиологическом, так и клиническом отношении [1]. Однако принятое деление дыхательного тракта на два отдела (верхние дыхательные пути и нижние) и соответственно курирование патологии этих областей разными специалистами привело к противоречивым положениям и клиническим казусам, что не лучшим образом отразилось на полноценном лечении больных с комбинированной патологией дыхательной системы. Исторически лечение заболеваний обоих отделов дыхательного тракта, вплоть до конца XIX и начала XX века, входило в круг обязанностей интерниста. С возникновением и становлением новой клинической специальности - оториноларингологии (в России это произошло в 1893 г.), терапевты и педиатры постепенно перестали интересоваться болезнями верхних дыхательных путей (ВДП), и потеряли интерес об анатомо-физиологическом единстве респираторной системы, оториноларингологи же, успешно овладев всеми тонкостями инструментального осмотра и исследований ВДП, а также специальными методами лечения патологических процессов околоносовых пазух (ОНП), также отбросили на задний план принцип взаимосвязи заболеваний верхних и нижних дыхательных путей.

Между тем общеизвестно, что острые респираторные инфекции (ОРИ, ОРЗ, ОРВИ) в первую очередь поражают верхние дыхательные пути, тем не менее, дети традиционно наблюдаются и получают лечение у педиатров, а взрослые пациенты – у терапевтов. Только при развитии осложнений со стороны ЛОР органов (синусит, отит, ангина, ларингит) интернисты направляют на консультацию к оториноларингологу. Неоднократно повторяющиеся ОРИ в конечном счете приводят к формированию очагов хронической инфекции в носо-и- ротоглотке [2], [3], а при очередной ОРИ практически у всех подобных больных обостряются эти очаги [4], [5]. В условиях обострения хронических заболеваний ВДП наблюдается обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в полости носа и ротоглотке. Это еще более усугубляется при горизонтальном положении пациента, преимущественно во время сна, когда отделяемое затекает вниз, достигая нижних отделов дыхательного тракта, что, несомненно, способствует активации имеющегося хронического воспалительного процесса бронхиального дерева. Именно на данном этапе патологического процесса респираторной системы участие оториноларинголога в лечебном процессе играет существенную роль, так как для санации ВДП, особенно риносинуситов, пациенты нуждаются в ежедневных специальных врачебных процедурах, которыми интернисты не владеют. В этой связи, врачу-оториноларингологу следует наладить эвакуацию избыточного отделяемого из ВДП механическим путем. При избыточной секреции слизистой оболочки дыхательных путей, наряду с механическим удалением (эвакуацией) отделяемого, необходимо предусмотреть меры, направленные на снятие отека слизистой оболочки полости носа и носоглотки с назначением деконгестантов (сосудосуживающих капель) и ирригационной терапии.

У больных, находившихся на стационарном лечении в пульмонологических отделениях, с диагнозом острая бронхопневмония или обострение хронической пневмонии, очень часто одновременно диагностируются обострившиеся очаги хронической инфекции ВДП. Подобной категории больных непременно следует санировать ВДП, преимущественно методом «перемещения» лекарственных веществ по Проэтцу с использованием растворов антибиотиков, либо антисептиков (диоксидин, мирамистин, эктерицид). В редких случаях при отсутствии эффекта от «перемещения» показан пункционный метод санирования околоносовых пазух (ОНП). В период стихания отечно-катаральных явлений слизистой оболочки ВДП к вышеуказанным лечебным процедурам следует присоединить физические методы лечения: тубусный кварц, УВЧ на область наружного носа, лазерную или магнитотерапию, которые способствуют ускорению разрешения воспалительных процессов полости носа, ротоглотки и ОНП.

При обострении очагов хронической инфекции в лимфаденоидном глоточном кольце также следует проводить местное лечение в виде орошения зева содо-солевым или танин-солевым растворами, грамидин-спрей по 4 впрыскиванию 3 раза в день после еды, полоскание глотки теплым раствором фурасола, настоями трав, стрепсилс плюс- по 1 дозе спрея каждые 3 часа, тандум вердум – по 4-8 доз также каждые 3 часа. Местное лечение является весьма эффективным симптоматическим мероприятиям, облегчающим состояние пациента и обеспечивающим более эффективное воздействие этиотропных препаратов. При невозможности полоскать горло (чаще в связи с малым возрастом ребенка) рекомендуется проводить инсуфляцию порошком антибиотика в ротоглотку или орошение бактерицидными растворами (мирамистин, бализ, метрогил). При обострении хронического тонзиллита, сопровождающийся болевой реакцией или/и регионарным лимфаденитом, показан компресс на шею, примочки на зачелюстные лимфоузлы с 10% раствором димексида или антибиотика, которые оказывают болеутоляющий, отвлекающий и противовоспалительный эффекты [6], [7], [8].

При одновременном обострении хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей необходимо совместное лечение пульмонолога и оториноларинголога, последний должен осуществлять ежедневный контроль.

Учитывая, что видовой состав микрофлоры верхних и нижних дыхательных путей с комбинированным хроническим поражением респираторного тракта не всегда совпадает, следует исследовать отделяемое как верхних дыхательных путей, так и бронхиального секрета на флору и чувствительность к антибиотикам.

При обострении хронического бронхолегочного процесса, как и очагов хронической инфекции с участием вирусной инфекции, следует прибегать к местным методам применения противовирусных препаратов. В частности, рекомендуется вводить в верхнечелюстную пазуху (ВЧП) донорский противогриппозный гамма-глобулин (1-3 мл в зависимости от возраста от 1 до 3 раз на курс), лейкоцитарный интерферон по 32 ед. в 1 мл раствора 1 раз в сутки в течение 5-6 дней; интерферон, рибонуклеазу и дезоксирибонуклеазу эффективнее использовать в виде аэрозольных ингаляций через нос [9], [10].

Диспансерное наблюдение за больными с хроническим респираторным синдромом, проведение профилактических и противорецидивных мероприятий в поликлинических условиях занимает значительное место в системе этапного лечения подобных больных. Лечение в поликлинике должно проводиться с учетом рекомендаций пульмонологического центра, при обязательном участии оториноларинголога. Осмотру ЛОР органов подлежат все больные с хронической бронхолегочной патологией, независимо имеется у пациента документированное ЛОР заболевание или нет. Такая необходимость обусловлена тем, что у детей и взрослых с первичной локализацией хронического воспалительного процесса в бронхолегочной системе в динамике формируются очаги хронической инфекции со стороны ВДП, даже нередко спустя значительное время после установления диагноза хронической пневмонии.

В холодном же периоде заболевания оториноларинголог должен проводить противорецидивное лечение хронической инфекции ЛОР органов 1-2 раза в год. При этом индивидуальный план лечебно-профилактических мероприятий должен составляться совместно с пульмонологом и оториноларингологом с учетом возраста пациента, особенностей течения хронического процесса верхних и нижних дыхательных путей, и наличия других сопутствующих заболеваний внутренних органов.

Достигнутые на стационарно-поликлиническом этапе лечения успехи должны закрепляться в специализированных пульмонологических санаториях. Санаторный этап лечения больных с хроническим респираторным синдромом осуществляется в период клинико-лабораторной ремиссии пульмонологической болезни, а также после санации очагов хронической инфекции ЛОР-органов. К сожалению, реабилитационная программа для больных с респираторным синдромом, осуществляемая в пульмонологических санаториях, изначально имеет существенный недостаток, поскольку санаторно-курортное лечение направлено, главным образом, на восстановление физиологических функций нижних дыхательных путей. Врач оториноларинголог в этих санаториях не предусмотрен, и лечение заболеваний ВДП осуществляется не профессионалом, что не может не отразиться на конечных результатах восстановительного периода больных с респираторным синдромом.

Таким образом, со времени выделения пульмонологии в самостоятельную специальность и интенсивного ее развития стало очевидно, что деление дыхательного тракта на два отдела и, соответственно, курирование патологии этих областей разными специалистами не лучшим образом сказывается на полноценном лечении больных с комбинированной патологией дыхательной системы. Положение об обязательном осмотре всех пульмонологических больных оториноларингологом привнесло определенный прогресс в лечебно-диагностическую программу указанной патологии, хотя подход к этим больным по принципу «со своей меркой» остался прежним и неизменным. В то же время реалии сегодняшнего дня свидетельствуют, что «курирование» патологии всего дыхательного тракта должен осуществлять один врач, который бы рассматривал респираторную систему с позиций ее анатомо-физиологического и клинического единства, что позитивным образом, будет в интересах больного.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Гаджимирзаев Г.А. Ринобронхопульмональный синдром / Г.А. Гаджимирзаев. Махачкала: Юпитер, 1998. 154 с.
2. Колобухина Л.В. Вирусные инфекции дыхательных путей. «Респираторная медицина». Руководство для врачей / Л.В. Колобухина /Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа,2007. Т.1. С.449-474.
3. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология / М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 624 с.
4. Мизерницкий Ю.Л. Частые острые респираторные заболевания у детей: современные представления / Ю.Л. Мизерницкий, И.М. Мельникова //Рос. вестник перинаталогии и педиатрии. 2009. №3. С.7-13.
5. Самсыгина Г.А. О рецидивирующей инфекции респираторного тракта у детей / Г.А. Самсыгина // Педиатрия. 2012. №2. С.6-8.
6. Извин А.И. Хронический тонзиллит и паратонзиллярный абсцесс / А.И. Извин Тюмень: РИЦ «Айвекс», 2015, 184 с.
7. Извин А.И. Тонзиллиты в практике семейного врача: учебное пособие / А.И. Извин, А.П. Ястремский. Тюмень: РИЦ «Айвекс», 2019, 92 с.
8. Егорова О.А. Целесообразность применения местных антимикробных препаратов при лечении инфекций верхних дыхательных путей / О.А. Егорова //Фарматека,2006. № 5. С. 107-109.
9. Острые респираторные вирусные инфекции у взрослых: клинические рекомендации, Утв. Решением пленума правления Национального общества инфекционистов 30.10.2014 г. М., 2014.69 с.
10. Лыткина И.Н. Профилактика и лечение гриппа и острых респираторных вирусных инфекций среди респираторных групп населения / И.Н. Лыткина, Н.А. Малышев //Лечащий врач, 2010. № 10.С. 23-25.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Gadzhimirzaev G.A. Rinobronhopul'monal'nyj sindrom [Rinobronhopulmonary syndrome] / G.A. Gadzhimirzaev. Mahachkala: YUpiter, 1998. 154 p. [in Russian]
2. Kolobuhina L.V. Virusnye infekcii dyhatel'nyh putej. «Respiratornaya medicina» [Viral infection of the respiratory tract. "Respiratory medicine"]. / L.V. Kolobuhina / Pod red. A. G. CHuchalina. M.: GEHOTAR-Media, 2007. Vol.1. P.449-474. [in Russian]
3. Bogomilskiy M.R. Detskaja otorinolaringologija [Pediatric otorhinolaryngology] / M.R. Bogomilskiy, V.R. Chistyakova. Moscow: GEOTAR-Media, 2014. 624 p. [in Russian]
4. Mizernickij YU. L. CHastye ostrye respiratornye zabolevaniya u detej: sovremennye predstavleniya [Frequent acute respiratory diseases in children: modern concepts] / YU. L. Mizernickij, I. M. Mel'nikova // Ros. vestnik perinatalogii i pediatrii [Russian Journal of Perinatalogy and Pediatrics]. 2009. №3. P.7-13. [in Russian]
5. Samsygina G.A. O recidiviruyushchej infekcii respiratornogo trakta u detej [On recurrent respiratory tract infection in children] / G.A. Samsygina // Pediatriya [Pediatric]. 2012. №2. P.6-8. [in Russian]
6. Izvin A.I. Hronicheskij tonzillit i paratonzilljarnyj abscess [Chronic tonsillitis and paratonsillar abscess] / A.I. Izvin: RIC "Iveks", 2015, 184 p. [in Russian]
7. Izvin A.I. Tonzillity v praktike semejnogo vracha [Tonsillitis in the practice of a family doctor: tutorial] / A.I. Izvin, A.P. Yastremsky. Tyumen: RIC "Ivex", 2019, 92 p. [in Russian]
8. Egorova O.A. Celesoobraznost' primenenija mestnyh antimikrobnyh preparatov pri lechenii infekcij verhnih dyhatel'nyh putej [Feasibility of using local antimicrobial drugs in the treatment of upper respiratory tract infections] / O.A. Egorova // Farmateka [Pharmateka], 2006. No. 5. P. 107-109. [in Russian]
9. Ostrye respiratornye virusnye infekcii u vzroslyh: klinicheskie rekomendacii, Utv. Resheniem plenuma pravlenija Nacional'nogo obshhestva infekcionistov [Acute respiratory viral infections in adults: clinical guidelines, Approved. By the decision of the plenum of the board of the National Society of Infectious Diseases] on 30.10.2014, M., 2014.69 p [in Russian]
10. Lytkina I.N. Profilaktika i lechenie grippa i ostryh respiratornyh virusnyh infekcij sredi respiratornyh grupp naselenija [Prevention and treatment of influenza and acute respiratory viral infections among respiratory groups of the population] / I.N. Lytkina, N.A. Malyshev // Lechashhij vrach [Attending physician], 2010. No. 10. P. 23-25. [in Russian]