Особенности ишемического инсульта в пожилом возрасте с учетом синдрома «‎хрупкости»

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – это клинический синдром, характеризующийся внезапным развитием очаговой неврологической симптоматики вследствие предполагаемой причины цереброваскулярного происхождения. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются чрезвычайно актуальной проблемой в клинической неврологии и в настоящее время становятся одной из основных социально-медицинских проблем неврологии и общества в целом

Население земного шара с каждым годом становится старше. Возраст является значимым фактором развития многочисленных заболеваний, поэтому для пациентов пожилого и старческого возраста характерна высокая степень полипатии. Синдром хрупкости – гериатрический синдром, проявляющийся повышенной уязвимостью к неблагоприятным факторам внешней среды и высокому риску развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери способности к самообслуживанию и смерти. Распространенность синдрома хрупкости значительно варьирует и зависит от возраста людей, пола, расы, места проживания. Шкала хрупкости отражает уязвимость пожилого человека, высокую вероятность развития неблагоприятных для здоровья событий и является проявлением феномена, отражающего неоднородность стареющего населения. По сравнению с мужчинами соответствующего возраста женщины, как правило, имеют более низкое состояние здоровья (т.е. они более «‎хрупкие»), но при этом отличаются более длительной продолжительностью жизни (т.е. они более «‎устойчивые»). Вероятнее всего, что сочетание биологических, поведенческих и социальных факторов лежит в основе парадокса здоровья и выживания мужского и женского населения планеты

Целью данного исследования является проведение сравнительного анализа на территории Удмуртской Республике (УР) между мужчинами и женщинами пожилого возраста (старше 75 лет), перенесшими ишемический инсульт, с учетом наличия или отсутствия синдрома хрупкости. 

Исследование проводилось в течение трех месяцев (январь, февраль, март 2023 года) на базе Республиканского Сосудистого Центра БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики». Методом сплошной выборки были обработаны данные медицинских карт больных, изучались жалобы и анамнез пациентов, проводилось физикальное обследование, результаты клинического неврологического осмотра оценивались по шкалам Хрупкости, NIHSS, Рэнкин, Ривермид, Глазго. Использовались статистические методы по Спирмену, Уитни Манна с применением таблицы Microsoft Excel.

Проведены исследования у 60 пациентов, с диагнозом инсульт (28 /46,6% – мужчины, 32/53,3% – женщины). Средний возраст женщин – 82 года, мужчин – 80 лет. В группе больных с инсультом преобладают жители из городской местности 36 (60,0%), из них женщин 23 (38,3%), мужчин 13 (21,7%). Доля сельских жителей составляет 24 (40,0%), из них женщин 9 (15%), мужчин 15 (25,0%). По анамнестическим данным получено, что вредные привычки (курение) имеют 21 (35%), из них женщин 2 (3,3%), мужчин 19 (31,7%); 39 (65,0%) пациентов не имеют вредных привычек (курение).

Впервые инсульт перенесли 58 (96,6%) пациентов, из них: мужчины – 28 (46,6%) человек и 30 (50,0%) – женщины. Повторные случаи инсульта были зарегистрированы у 2 (3,3%) женщин, у мужчин повторных инсультов не выявлено. ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой СМА – 29 (48,4 %), из них женщин 16 (26,7%), мужчин 13 (21,7%); ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА – 28 (48,3%), из них женщин 13 (21,6%), мужчин 16 (26,7 %).

Одним из этапов работы было проведение расчета индекса «хрупкости» на этапе включения пациентов в исследование. Результат принимал значения от 0 до 7, где >= 3-х положительных ответов – «хрупкие пациенты», 1-2 положительных ответов «прехрупкие пациенты», 0 положительных ответов – «крепкие пациенты».

Получены следующие результаты: «крепких пациентов» среди мужчин и женщин не выявлено, «прехрупких» – 7 (11,6%), из них женщин – 1 (1,6%), мужчин – 6 (10,0%). «Хрупкие пациенты» составили большую часть – 53 (88,4%), из них женщин 31 (51,7%), мужчин 22 (36,7%). Выявлено среднее значение хрупкости 4,8 (женщины-5,4; мужчины-4,2). Было отмечено, что женщины отличались большей хрупкостью, чем мужчины (р<0,05).

Следующий этап работы – выполнение расчета среднего значения тяжести инсульта по шкалам: NIHSS, Рэнкина, Ривермид, Глазго.

Интерпретация результатов шкалы NIHSS по критериям: 0 баллов – состояние удовлетворительное; 1-4 баллов – легкий инсульт; 5-15 баллов – инсульт средней степени тяжести; 16-20 баллов – состояние между среднетяжелым и тяжелым инсультом; 21-42 баллов – тяжелый инсульт. В исследуемой группе получены следующие данные: NIHSS 7,85 (женщины – 8,0, мужчины – 7,7), что соответствуют средней степени тяжести.

Шкала Рэнкина позволяет оценить степень инвалидизации после инсульта и включает пять степеней инвалидизации после инсульта:

0 – Нет симптомов;

1 – Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов: способен выполнять все повседневные обязанности;

2 – Легкое нарушение жизнедеятельности: не способен выполнять некоторые прежние обязанности, однако справляется с собственными делами без посторонней помощи;

3 – Умеренное нарушение жизнедеятельности: требуется некоторая помощь, однако способен ходить без посторонней помощи;

4 – Выраженное нарушение жизнедеятельности: не способен ходить без посторонней помощи, неспособен справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи;

5 – Тяжелое нарушение жизнедеятельности: прикован к постели, недержание мочи и кала, требует постоянной помощи и присмотра персонала.

В исследуемой группе результат по шкале Рэнкин составил 3,2 (женщины – 3,4; мужчины – 3,0), что соответствует умеренным нарушениям жизнедеятельности.

Результат по шкале Ривермид может составлять от 0 (невозможность самостоятельного выполнения каких-либо произвольных движений) до 15 (возможность пробежать 10 метров). Значение индекса соответствует баллу, присвоенному вопросом, на который врач может дать положительный ответ в отношении пациента. В данной группе по шкале Ривермид результат составил 4,6 (женщины – 4,8; мужчины – 4,4).

Интерпретация полученных результатов по шкале комы Глазго:

· 15 баллов – сознание ясное

· 13-14 баллов – умеренное оглушение

· 11-12 баллов – глубокое оглушение

· 9-10 баллов – сопор

· 7-8 баллов – кома-1

· 5-6 баллов – кома-2

· 3-4 балла – кома-3

В исследуемой группе результат по данной шкале составил 13,0 (женщин – 13,7, мужчин – 12,0), что соответствует умеренному оглушению.

Среднее значение по шкале NIHSS у «прехрупких» составляет 7,7; у «хрупких» 11,1. Среднее значение по шкале Ривермид среди «прехрупких» пациентов составляет 4,5; среди «хрупких» 3,1. Таким образом, инсульт у «хрупких» пациентов в исследуемой группе протекает тяжелее, чем у «прехрупких» (р<0,05).

Проведен корреляционный анализ по Спирмену между показателями возраста мужчин и женщин, и показателями шкал оценки тяжести инсульта (Хрупкости, NIHSS). Была установлена корреляция среди пациентов с показателями шкалы Хрупкости и шкалы NIHSS, которая составила у мужчин – 0,3, у женщин – 0,35. Таким образом, данные значения соответствуют средней положительной связи; тяжесть инсульта у мужчин и женщин по шкале NIHSS была сопоставима.

Ввиду особенностей функционирования организма в разные периоды жизни, гендерных различий, антропосоциальных влияний на организм человека, ОНМК могут иметь свои особенности в разных возрастных группах у мужчин и женщин. В структуре больных пожилого возраста с диагнозом ОНМК преобладают женщины, что связано с более высокими показателями средней продолжительности жизни женщин в России.

В исследуемой группе инсульт у лиц пожилого возраста был отмечен средней степени тяжести. Данный результат получен по шкалам: NIHSS, Рэнкин, Ривермид, Глазго. Было выявлено, что женщины, с инсультом, имеют более высокие показатели по данным шкалам.

По данным статистического анализа женщины более «хрупкие», чем мужчины. Можно предположить, что шкала хрупкости является одним из маркеров инсульта. В связи с этим данную шкалу целесообразно учитывать при проведении терапевтических и профилактических мероприятий.