Повторная имплантация мини-шунта Express в лечении рефрактерной глаукомы. Клинический случай

Рефрактерная глаукома (РГ) объединяет многообразие различных клинических форм глауком, характеризующихся упорным противодействием проводимому лечению. Отличительной особенностью РГ является повышенная фибропластическая активность тканей глаза, приводящая к облитерации созданных в ходе стандартных фистулизирующих операций путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ). Борьба с избыточным рубцеванием, нормализация офтальмотонуса и стабилизация зрительных функций являются ключевыми задачами хирургии РГ

Цель работы – на примере клинического случая показать результаты лечения пациента с рефрактерной, неоднократно оперированной первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

Пациент П., 76 лет, из анамнеза известно, что в поликлинике по месту жительства (МЖ) в феврале 2011 года был выставлен диагноз ПОУГ обоих глаз, в связи с чем пациент был направлен в МНТК «Микрохирургия глаза» г. Москвы (МНТК) для проведения хирургического лечения. В МНТК в 2011г было проведено этапное оперативное вмешательство в объеме непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) левого, затем правого глаза. В апреле 2011 года по МЖ была проведена факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы левого глаза. В период с 2011 по 2019 г. пациент продолжал наблюдаться по МЖ, где в 2015 г. была проведена НГСЭ левого глаза и лазерная иридэктомия правого глаза. В 2019 г. зафиксирован подъем ВГД обоих глаз, в связи с чем пациент был вновь направлен в МНТК с целью решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. В 2019 г. В МНТК в левый глаз был имплантирован МШ, через неделю после этого на правом глазу была проведена НГСЭ с дренированием Healaflow. В 2020 г. по МЖ была проведена лазерная гониодесцеметопунктура правого глаза. В 2021 г. из-за декомпенсации ВГД левого глаза по МЖ были назначены гипотензивные препараты: тимолол + бримонидин +дорзоламид + латанопрост, отмечена стабилизация офтальмотонуса в течение 6 месяцев. В феврале 2022 г. по МЖ был зафиксирован подъем ВГД до 32 мм рт. ст.(по Маклакову) левого глаза на максимальном гипотензивном режиме и ухудшение зрительных функций, в связи с чем пациент был вновь направлен в МНТК, где была рекомендована повторная имплантация МШ в левый глаз в смежный сегмент.

3.1. Обследование на момент обращения

Острота зрения OD 0,4 sph -1,0 cyl -1,0 Ax 113 =0,6 OS 0,01н/к ВГД (пневмотонометрия) на гипотензивных каплях (тимолол + бримонидин +дорзоламид + латанопрост): OD 18 мм рт. ст., OS 33 мм рт. ст. Ультразвуковое исследование (В-скан): OU-оболочки прилежат, зона диска зрительного нерва (ДЗН) изменена по типу экскавации (OS > OD). Эхобиометрия (А-метод): глубина ПК OS 3,53 мм, длина передне-задней оси глаза (ПЗО) OS 23,67, глубина ПК OD 3,33 мм, длина ПЗО OD 23,27. При проведении компьютерной периметрии выявлено, что поле зрения левого глаза соответствует III, правого – II стадии глаукомы. Status oculorum OD (Рис.1) при биомикроскопии: придаточный аппарат без особенностей, глаз спокоен, фильтрационная подушка на 12ч плоская, на 11ч – выраженная, роговица прозрачная, ПК средней глубины, влага прозрачная, радужка субатрофична, лазерная колобома на 12ч, зрачок круглый, псевдоэксфолиации по зрачковому краю, в хрусталике – помутнение в области ядра и кортикальных слоях. При офтальмоскопии: ДЗН бледный, границы четкие, экскавация ДЗН 0,8. Калибр артерий и вен 2:3. Макулярная область без особенностей.

Рисунок 1 - Биомикроскопия переднего отрезка правого глаза

DOI:10.23670/IRJ.2023.132.93.1

Status oculorum OS (Рис. 2) при биомикроскопии: придаточный аппарат без особенностей, глаз спокоен, фильтрационные подушки на 11:30ч, 12ч и 13ч – плоские, роговица прозрачная, ПК средней глубины, влага прозрачная, в углу передней камеры (УПК) на 13ч визуализируется металлический шунт, радужка субатрофична, зрачок круглый, псевдоэксфолиации по зрачковому краю, интраокулярная линза в капсульном мешке. При офтальмоскопии: ДЗН бледно-серый, границы четкие, экскавация ДЗН 0,9, детали за флером. При проведении гониоскопии на узкий зрачок с помощью 3-зеркальной линзы Гольдмана выявлено: OD- УПК открыт, узкий, шире в области лазерной колобомы на 12ч, на 12ч зона НГСЭ, блокированная синехиями, на 11ч зона НГСЭ свободна, трабекуло-десцеметова мембрана перфорирована, пигментация 3 степени. OS – УПК открыт, средне-широкий, в зонах НГСЭ на 11:30 и 12ч – синехии, на 13ч – металлический шунт, пигментация 3 степени.

По результатам стандартного и специализированного офтальмологического обследования установлен диагноз: «OD: ПОУГ 2А оперированная. Осложненная катаракта. OS ПОУГ 3С трижды оперированная. Артифакия OU Псевдоэксфолиативный синдром». Учитывая резистентность к традиционному лечению, декомпенсацию ВГД на максимальном гипотензивном режиме и прогрессирующее снижение зрительных функций, была определена предпочтительная тактика в объеме повторной имплантации МШ в левый глаз в смежный сегмент.

3.2. Результаты

В феврале 2022 г. в МНТК пациенту с РГ был имплантирован второй МШ в один глаз (рис. 3).

Рисунок 2 - Фото левого глаза после имплантации второго МШ

DOI:10.23670/IRJ.2023.132.93.2

Послеоперационный период прошел без особенностей, на третьи сутки пациент был выписан с ВГД (пневмотонометрия) 10 мм рт. ст. На повторных осмотрах в МНТК через 3, 6 и 12 месяцев ВГД 15 мм рт. ст., 13 мм рт. ст., и 16 мм рт. ст., соответственно, без инстилляции гипотензивных капель. Острота зрения и поле зрения соответствуют результатам дооперационной диагностики.

Представленный клинический случай иллюстрирует тяжелый путь борьбы за зрение у пациентов в РГ. Мы полагаем, что эффективность применения МШ обусловлена равномерной фильтрацией через внутренний просвет устройства, который является минимальным по величине и достаточным по функциональным характеристикам, что препятствует развитию ранней послеоперационной гипотонии и способствует плавному снижению офтальмотонуса. Более предсказуемые результаты операции, в сравнении с трабекулэктомией, обусловлены минимизацией риска геморрагических и воспалительных осложнений из-за отсутствия необходимости проведения иридэктомии

Исследования отечественных коллег свидетельствуют о благоприятных результатах имплантации МШ, что подтверждает наши результаты. Бикбов М.М. с соавт. оценили гипотензивный эффект антиглаукомных операций с использованием МШ и обнаружили стабилизацию ВГД в 78,2% случаев в артифакичных глазах в сроки наблюдения до 3‐х лет

В настоящее время лечение пациентов с РГ все чаще сопровождается применением различных дренажных устройств, поскольку традиционные хирургические вмешательства не приводят к достижению стабильной компенсации ВГД. В нашем клиническом случае представлен один из вариантов лечения многократно оперированной глаукомы. При декомпенсации ВГД после первой имплантации МШ у пациентов с РГ на артифакичных глазах с открытым УПК операцией выбора может быть повторная установка МШ с целью нормализации офтальмотонуса, стабилизации глаукомного процесса и сохранения зрительных функций.

Согласие пациента: от пациента получено письменное согласие. Список общепринятых офтальмологических сокращений: OD – правый глаз, OS – левый глаз, OU – оба глаза, sph – сферическая линза, Ах(по) – положение оси корригирующего астигматизм цилиндра, cyl – цилиндрическая линза.