СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕХАНИЗМА ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ

Опыт борьбы с эпидемией COVID-19 показал необходимость доработки существующих механизмов правового регулирования в сфере противодействия распространению опасных для общества заболеваний. Следует отметить, что часть проблем в области проведения иммунопрофилактики населения существовала и до момента возникновения и распространения данного заболевания. Однако именно эпидемия COVID-19 вызвала необходимость формирования подходов к разрешению существующих проблемных вопросов в условиях чрезвычайной ситуации, вызванной распространением опасного заболевания. В этой связи необходимым условием для совершенствования правового регулирования в рассматриваемой сфере является оценка восприятия участниками складывающихся правоотношений с точки зрения их результативности. В проведенном исследовании акцент был сделан на восприятии соответствующей проблематики медицинскими работниками, на которых возложены основные функции по охране здоровья населения в условиях чрезвычайных ситуаций эпидемиологического характера.

При проведении исследования использовались методы исследования, выявленные и разработанные юридической наукой и апробированные практикой. Общеметодологическую основу составил метод материалистической диалектики и концептуального анализа правовой действительности, позволивших рассмотреть и раскрыть проблематику проведенного исследования комплексно, в неразрывном единстве с другими правовыми явлениями и категориями.

В ходе исследования применялись частнонаучные и специальные методы познания: формально логический, аналогии и обобщения при разработке к внедрению в законодательство соответствующих предложений.

Методы системного и сравнительно-правового анализа использовались при изучении нормативных правовых актов федерального и регионального значения, зарубежных и иных источников. Исторический и статистический методы использовались в процессе ретроспективного изучения правовых актов и специальной литературы по исследуемой проблематике.

В проведенном анкетировании медицинских работников Тюменской области основное внимание было уделено вопросам вакцинации населения как основному средству противодействия распространению инфекционных заболеваний. Следует отметить, что прививки – серьезное иммунобиологическое вмешательство. Всегда будут те, кто является или противником вакцинаций, или выступает против массовости этого медицинского вмешательства

На вопрос «Если Вы сталкивались с отрицательным отношением к вакцинации, то укажите, пожалуйста, причину такого отношения (несколько причин)» были получены следующие результаты:

Ø неизвестность последствий для здоровья от введения вакцины (30,1%);

Ø возможность наступления поствакцинальных осложнений (25,4%);

Ø недоверие к отдельным видам вакцин (20,8%);

Ø отсутствие должного уровня диагностики наступления поствакцинальных осложнений (10,8%);

Ø низкая эффективность существующих вакцин (7,5%);

Ø неэффективный механизм возмещения вреда от поствакцинальных осложнений (5,4%).

На вопрос «Какая информация, на Ваш взгляд, влияет на получение согласия о постановке вакцины?» были получены следующие результаты:

Ø официальные статистические данные об эффективности вакцины (48,7%);

Ø официальные утверждения об эффективности вакцины уполномоченных должностных лиц (36,7%);

Ø неофициальные статистические данные об эффективности вакцины (14,6%).

Анализ процентного соотношения ответов показывает, что в основе эффективности практики вакцинации населения находится информационное воздействие уполномоченных структур на население в целях разъяснения последствий для здоровья населения от введения вакцины и гарантий не наступления поствакцинальных осложнений.

Также перед медицинскими работниками ставились вопросы с выбором своего варианта ответа. Например, «Какие, на Ваш взгляд, меры могли бы убедить противников вакцинации в обратном?» Анализ полученных ответов позволяет сделать вывод, что в определенной мере наблюдается скептицизм относительно возможности переубедить противников вакцинации. С другой стороны, предлагаются меры по содержанию информационного воздействия на население. В частности, положительно оценивается подход к опубликованию официальной статистики заболеваемости, смертности и выздоровления, который был использован при эпидемии коронавируса.

Система государственных гарантий предотвращения возникновения поствакцинальных осложнений выражена в необходимом объеме предвакцинальных обследований. Отсутствие должного уровня диагностики наступления поствакцинальных осложнений составляет, по мнению опрошенных, примерно 10% причин отказов от вакцинации. При этом на вопрос «Считаете ли Вы достаточным объем предвакцинального обследования перед постановкой вакцины?» были получены следующие результаты:

Ø да (48,6%);

Ø частично, по отдельным видам вакцин (28,1%);

Ø нет (23,3%).

То есть менее половины опрошенных медицинских работников считают, что уровень диагностики риска возникновения поствакцинальных осложнений является достаточным. Учитывая, что должный уровень диагностики влияет на уменьшение процента отказов из-за неизвестности последствий для здоровья от введения вакцины и самого факта наступления поствакцинальных осложнений, которые в совокупности составляют более 50% причин отказов от вакцинации, то это направление совершенствования процедуры вакцинации как наиболее эффективной меры противоэпидемиологического характера является приоритетным.

Необходимо отметить, что по ранее проводимым опросам населения г. Тюмени в рамках данного научного проекта отмечалась готовность граждан пройти дополнительное обследование на возможность возникновения поствакцинальных осложнений, в том числе и за свой счет.

Если рассматривать систему государственных гарантий для граждан с возникшими поствакцинальными осложнениями, то следует отметить, что такие гарантии предоставляются в соответствии с главой 5 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». В соответствии с частью 1 статьи 18 данного Федерального закона при возникновении поствакцинальных осложнений граждане имеют право на получение государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций, пособий по временной нетрудоспособности.

При возникновении поствакцинального осложнения, включенного в перечень, утвержденный Постановлением Правительства РФ от 02.08.1999 N 885, гражданин имеет право на получение государственного единовременного пособия в размере 10 000 рублей. Таким образом, не любое поствакцинальное осложнение дает гражданину право на получение такой выплаты.

В случае смерти гражданина, наступившей вследствие поствакцинального осложнения, право на получение государственного единовременного пособия в размере 30 000 рублей имеют члены его семьи.

Гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной денежной компенсации в размере 1 000 рублей, которая подлежит индексации.

В целом программы выплаты компенсаций являются распространенной практикой во всем мире и основаны на тезисе, что «вводя обязательную вакцинацию, общество должно принимать на себя ответственность перед той группой граждан, пусть и небольшой, у которых возникли ПВО. Подобные программы укрепляют и поддерживают доверие к иммунопрофилактике»

Конечно, в каждом государстве предусматриваются свои особенности реализации системы поддержки граждан с поствакцинальными осложнениями. В этом ключе следует определить цель существования такой системы.

Представляется, что ключевыми компонентами данной системы являются компенсация расходов на лечение поствакцинального осложнения, в том числе на лекарственное обеспечение, и компенсация морального вреда по факту возникновения такого осложнения.

Что касается первого компонента системы, то поствакцинальное осложнение должно включаться в программу государственных гарантий на оказание бесплатной медицинской помощи в соответствии с частью 1 статьи 5 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», а люди с такими осложнениями – в перечень лиц, имеющих право на бесплатное получение лекарственных средств.

Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, и Перечень групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой, установлены Постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 N 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения». Указание на лица с поствакцинальными осложнениями напрямую в соответствующих перечнях отсутствует. Гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, в зависимости от группы инвалидности соответствующими льготами обладает. Однако учитывая обозначенный выше тезис, считаем возможным предложить включить граждан с поствакцинальными осложнениями в перечень лиц, которым лекарственные средства и изделия медицинского назначения, необходимые для лечения осложнения, отпускаются по рецептам врачей бесплатно.

Представляется, что компенсация морального вреда при отсутствии вины медицинских работников в возникновении поствакцинальных осложнений возможна при использовании следующих подходов.

Во-первых, учитывая существующую практику добровольного медицинского страхования (далее – ДМС) от поствакцинальных осложнений, возможным является использование механизма обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) для этих целей.

В качестве обоснования данной позиции можно привести следующие доводы. Согласно статье 21 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» средства обязательного медицинского страхования формируются, в том числе, за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование как работающего, так и неработающего населения. Следовательно, денежные средства, необходимые для оплаты страхового взноса в рамках защиты от поствакцинальных осложнений в системе ОМС, имеются. Проблемой является отсутствие механизма сопряжения системы ОМС и ДМС по данному вопросу.

Во-вторых, использование механизма социального налогового вычета, равного сумме заключенного договора ДМС при отсутствии факта наступления поствакцинальных осложнений. Логика данного варианта разрешения проблемы заключается в следующем.

Практика получения социального налогового вычета в настоящее время достаточно отработана. При этом сумма, подлежащая возврату гражданину, обратившемуся за таким вычетом при благоприятном варианте развития ситуации, является частью налога на доход гражданина, который был уплачен работодателем. Таким образом, условно, государство не дополучает часть налогового платежа, но при этом исключаются споры о справедливости компенсации при наступлении осложнений. При этом вполне справедливой может быть дискуссия о размерах максимальной суммы договора ДМС в рассматриваемых случаях.

Если поствакцинальные осложнения наступили, то гражданин получает страховую выплату, но при этом лишается права на получение социального налогового вычета.

Бесспорным является тот факт, что второй подход в настоящее время без особых затруднений может быть реализован только в отношении работающего населения. В отношении неработающего населения возможным является либо возложение финансового бремени на субъекты РФ, либо проработка механизма предоставления социального налогового вычета работающим членам семьи, которые оплатили договор ДМС в отношении, например, неработающего супруга.

Кроме того, необходимо обратить внимание на то, что государственная поддержка практики ДМС в рассматриваемой сфере может способствовать снижению риска возникновения поствакцинальных осложнений из-за недостаточного уровня обследования пациента, так как финансовый риск, в первую очередь, будет возлагаться на страховые организации, которые прямо заинтересованы в снижении вероятности его возникновения.

Также при проведении опроса исследовалось отношение медицинских работников к возможности применения мер правового принуждения для целей повышения уровня вакцинации населения. Например, на вопрос «Как вы относитесь к возможности введения правоограничений в отношении лиц, отказавшихся от вакцинации при отсутствии медицинского отвода?» были получены следующие результаты:

Ø отрицательно (50,2%);

Ø положительно (49,8%).

На вопрос «Считаете ли Вы правильным решением включить условие о прохождении вакцинации от заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в качестве обязательного условия возникновения любых трудовых отношений (при условии отсутствия противопоказаний к вакцинации)?» были получены следующие результаты:

Ø да (46,0%);

Ø да, за исключением форм дистанционной работы (29,2%);

Ø нет (24,8%).

Следует отметить, что в соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» законодательством предусмотрены правоограничения для граждан, отказавшихся от профилактических прививок. В том числе предусмотрен отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями. Перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок, установлен Постановлением Правительства РФ от 15.07.1999 N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок».

Ранее уже отмечалось, что региональная практика обязывания работодателей применять меры воздействия на работников в целях доведения уровня вакцинации в организациях до определенных значений не соответствует требованиям законности

Представляется, что данные могут применяться вне чрезвычайной ситуации эпидемического характера федерального или регионального уровня. В ином случае до момента достижения определенного уровня вакцинации населения возможным выходом является модернизация положений об ограничении трудовых прав граждан в части запрещения очной работы в отношении лиц, отказавшихся от вакцинации по причинам, не связанным с их состоянием здоровья. Такое решение будет являться компромиссом между необходимостью обеспечения общественного здоровья, так как в данном случае оно выступает легитимной целью

Часть вопросов касалась обеспечения уровня защищенности медицинских работников в период эпидемии коронавируса.

На вопрос «Достаточен ли, на Ваш взгляд, объем государственной поддержки, которая была оказана медицинским работникам, в период эпидемии коронавируса» были получены следующие результаты:

Ø да (69,0%);

Ø нет (31,0%).

Если опрошенный медицинский работник ответил отрицательно, то было предложено указать причины такого ответа. К таковым отнесли:

Ø недостаточный уровень финансирования и размер дополнительных стимулирующих выплат медицинским работникам (27,2%);

Ø недостаточное количество кадров (21,7%);

Ø недостаток лекарственного обеспечения (20,2%);

Ø недостаточный уровень обеспечения средствами защиты (17,8%);

Ø недостаточное количество мест для организации стационарной помощи заболевшим гражданам (13,1%).

На вопрос «Необходимо ли, по Вашему мнению, упрощение процедур закупочной деятельности для обеспечения медицинских организаций необходимым оборудованием, медицинскими изделиями, лекарственными средствами в целях оказания медицинской помощи при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, в период действия чрезвычайного положения?» были получены следующие ответы:

Ø да (84,1%);

Ø нет (15,9%).

Следует отметить, что Письмом Минфина России N 24-06-05/26578, МЧС России N 219-АГ-70, ФАС России N МЕ/28039/20 от 03.04.2020 «О позиции Минфина России, МЧС России, ФАС России об осуществлении закупок товара, работы, услуги для обеспечения государственных и муниципальных нужд в связи с распространением новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV» разъяснены порядок применения законодательства о закупочной деятельности при распространении опасных инфекционных заболеваний. В основе указанной позиции находятся положения пункта 9 части 1 статьи 93 Федерального закона от 05.04.2013 N 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд», которые позволяют отказаться от применения конкурентных способов определения поставщика (подрядчика, исполнителя), требующих затрат времени.

Таким образом, ответы о необходимости упрощения процедур закупочной деятельности свидетельствуют о возможной недостаточной информированности медицинских работников о нововведениях Федерального закона от 05.04.2013 N 44-ФЗ в части осуществления закупочной деятельности при возникновении чрезвычайных ситуаций, вызванных распространением опасных заболеваний.

При этом следует отметить, что данные положения применяются для предупреждения и (или) ликвидации чрезвычайной ситуации. Предупреждение чрезвычайных ситуаций можно определить как обычную жизнедеятельность людей и производственную деятельность в ординарной (не чрезвычайной) ситуации, однако с учетом возможности (повышенной вероятности) наступления чрезвычайной ситуации

В этой связи могут возникнуть сложности в применении положений о чрезвычайных закупках на этапе предупреждения чрезвычайных ситуаций в силу отсутствия формализованной процедуры внедрения данного режима.

На вопрос «Возникали в Вашей практике случаи увеличения сроков оказания плановой медицинской помощи гражданам в период эпидемии коронавируса?» были получены следующие ответы:

Ø да (55,3%);

Ø нет (44,7%).

Необходимость постановки такого вопроса вызвана положениями Постановления Правительства РФ от 04.02.2022 N 107 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)», в соответствии с которыми высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) с учетом развития эпидемиологической ситуации, связанной с распространением заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) на территории субъекта Российской Федерации, при необходимости вправе увеличить сроки ожидания оказания медицинской помощи в плановой форме, установленные в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также принять решение о привлечении к оказанию медицинской помощи ведомственных и частных медицинских организаций

Следует отметить, что своевременность оказания медицинской помощи является одной из нормативно предусмотренных характеристик качества её оказания.

Является вполне очевидным, что увеличение сроков оказания плановой медицинской помощи гражданам в период эпидемии является обоснованным в силу действия чрезвычайных обстоятельств, которые являются основанием, препятствующим привлечению медицинской организации к ответственности за несвоевременное предоставление медицинских услуг. Однако медицинские услуги могут быть оказаны как в рамках системы обязательного медицинского страхования, так и в системе частной медицины. Следовательно, рассмотрению подлежит возможность компенсации расходов граждан, которые обратились за получением платных медицинских услуг по причине увеличения сроков оказания плановой медицинской помощи.

Необходимо отметить, что принципиальная возможность получения таких компенсаций действующим законодательством предусмотрена и выражается в форме социального налогового вычета, предусмотренного пунктом 3 части 1 статьи 219 Налогового кодекса РФ. Следовательно, можно акцентировать внимание на двух положениях: размер и механизм компенсации.

Логично было бы предположить, что размер компенсации не должен превышать размер тарифа на оказание медицинской помощи в рамках системы ОМС и должен выплачиваться в 100% размере, если причиной обращения за платной медицинской услугой послужило правомерное решение медицинской организации о переносе сроков оказания плановой медицинской помощи.

В качестве механизма компенсации может быть использован порядок получения указанного социального налогового вычета с учетом добавления соответствующих элементов в части предоставления подтверждающих документов со стороны медицинской организации об использовании рассматриваемого чрезвычайного обстоятельства, а также порядка уточнения налоговым органом действующего тарифа на оказание соответствующей медицинской услуги.

Подводя итог исследованию можно отметить основные тезисы по результатам исследования:

1. В основе эффективности практики вакцинации населения находится информационное воздействие уполномоченных структур на население в целях разъяснения последствий для здоровья населения от введения вакцины и гарантий не наступления поствакцинальных осложнений;

2. Должный уровень диагностики поствакцинальных осложнений влияет на уменьшение процента отказов из-за неизвестности последствий для здоровья от введения вакцины и самого факта наступления поствакцинальных осложнений, которые в совокупности составляют более 50% причин отказов от вакцинации;

3. В целях повышения уровня социальной защиты граждан от возможных поствакцинальных осложнений предложено использовать существующую практику ДМС от поствакцинальных осложнений, возможным является использование механизма обязательного медицинского страхования в целях компенсации морального вреда при отсутствии вины медицинских работников в возникновении рассматриваемых последствий либо механизма предоставления социального налогового вычета;

4. Необходимым является внесение изменений в действующее законодательство, направленных на запрещение очной работы в отношении лиц, отказавшихся от вакцинации по причинам, не связанным с их состоянием здоровья в условиях чрезвычайной ситуации эпидемического характера федерального или регионального уровня;

5. Необходимой является проработка механизма налогового вычета при увеличении срока оказания плановой медицинской помощи в условиях чрезвычайной ситуации эпидемического характера.

Полученные результаты исследования позволили сформулировать направления совершенствования законодательства, применяемого, как в условиях действия чрезвычайной ситуации эпидемического характера, так и при отсутствии таковой. При этом существующие правовые механизмы могут быть доработаны с учетом опыта борьбы с эпидемией COVID-19 на различных уровнях государственного управления.