КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АНАЛЬНЫХ СФИНКТЕРОВ У ДЕТЕЙ С АНОРЕКТАЛЬНЫМИ МАЛЬФОРМАЦИЯМИ
КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АНАЛЬНЫХ СФИНКТЕРОВ У ДЕТЕЙ С АНОРЕКТАЛЬНЫМИ МАЛЬФОРМАЦИЯМИ
Аннотация
Реабилитация детей перенёсших хирургическую коррекцию аноректальных пороков развития является актуальной проблемой детской колопроктологии. Одним из основных вопросов медико-социальной реабилитации данного контингента больных является коррекция функциональной недостаточности анальных сфинктеров, в послеоперационном периоде. Располагаем опытом проведения реабилитации у 139 больных с различными анатомическими вариантами аноректальных мальформаций. Контрольная группа – 65 пациентов с аноректальными пороками развития – реабилитация проводилась по традиционным методикам. Основная группа – 74 ребёнка реабилитация проводилась по разработанной комплексной программе. Внедрение в клиническую практику комплексного подхода в реабилитации детей с аноректальными аномалиями, позволила сократить её длительность более чем в 2 раза.
1. Введение
Проблема послеоперационной реабилитации детей с аноректальными пороками развития является значимой задачей детской хирургии и в особенности детской колопроктологии до настоящего времени . Её актуальность обусловлена не только широким распространением данной патологии – 1:3000-4000 новорожденных и стойкой тенденцией к дальнейшему росту , но и целым рядом не решенных проблем. Частота функциональной недостаточности сфинктерного аппарата прямой кишки, в послеоперационном периоде, достигает 95-100% наблюдений . Существующие методы её коррекции не всегда удовлетворяют требованиям детских хирургов, особенно работающих в периферийных клиниках , , . До настоящего времени не существует единого мнения о сроках начала и тактики её проведения , .
Целью проведённой работы является оптимизация методов реабилитации детей с аноректальными агенезиями.
2. Методы и принципы исследования
Располагаем опытом проведения реабилитации у 139 детей с различными анатомическими вариантами аноректальных мальформаций. Для сравнения эффективности традиционных методов реабилитации и предложенного комплекса реабилитационных мероприятий были сформированы 2 группы больных идентичных по гендерным показателям и нозологическим формам.
Контрольную группу составили – 65 пациентов. Она была сформирована историческим методом, на основе преимущественно архивного материала ГБУЗ ДККБ (детская краевая клиническая больница). Реабилитация проводилась по традиционным методикам , . Для купирования функциональной недостаточности анальных сфинктеров, в этой группе больных, широко применялось:
- диета направленная на купирование проявлений колита;
- общее физиотерапевтическое лечение направленное на купирование воспаления в области оперативного вмешательства и повышение тонуса анальных сфинктеров и мышц промежности;
- лечебная физкультура;
- массаж «трусиковой» зоны;
- по показаниям назначались прокинетики (при проявлении атонии кишечника) или спазмолитики (при выраженном спастическом колите).
Все препараты использовались в возрастных дозировках; тренировочные клизмы – применялись в виде регулярного опорожнения кишечника утром и вечером в строго фиксированное время.
Одной из основополагающих задач медицинской реабилитации и социальной адаптации детей с аноректальными агенезиями является купирование функциональной недостаточности анальных сфинктеров в послеоперационном периоде , . Для решения этой задачи в комплекс реабилитационных мероприятий, у детей составивших основную группу, были включены эндоректальные электростимуляции анальных сфинктеров и левых отделов толстой кишки. Последние проводились в сочетании с традиционными методами реабилитации.
Основную группу больных составили 74 ребёнка с различными анатомическими вариантами аноректальных агенезий. При проведении реабилитации, у детей с аноректальными пороками развития и написании данной работы, нами применялась классификация Т.В. Гачечиладзе.
Для проведения эндоректальных стимуляций нами использовались – у детей до 1 года – аппарат «Ультратон»; у больных старше 1 года – «Эндотон 01Б».
Вид используемых эндоректальных электростимуляций зависел от степени функциональной недостаточности анальных сфинктеров. При 3-й степени недостаточности сфинктерного аппарата применялись биполярные электростимуляции. При их проведении один электрод вводился эндоректально, а плоскостной электрод накладывался на переднюю брюшную стенку в проекции сигмовидной кишки и нисходящего отдела ободочной кишки. При проведении коррекции функциональной недостаточности анальных сфинктеров 1-й и 2-й степени использовались монополярные эндоректальные стимуляции.
Индивидуально, в зависимости от клинической картины (наличия или отсутствия) склонности к запору, подходили к выбору эндоректальных электродов для проведения электростимуляций. При наличии клиники запора применялись удлинённые «пальчиковые» электроды. Они оказывали стимулирующее воздействие не только на сфинктерный аппарат анальных сфинктеров, но и стимулировали перистальтику толстой кишки, преимущественно её левых отделов. В случаях отсутствия клиники колостаза и необходимости воздействия только на анальные сфинктеры нами применялись электроды грушевидной формы.
Длительность одного сеанса эндоректальных стимуляций зависела от возраста больного и составляла: у пациентов 1-го года жизни – 10 минут; у детей старше одного года – 15 минут.
Параметры силы тока подбирались индивидуально, в зависимости от порога болевой чувствительности пациента и колебались в границах:
- 10-15 мА – у детей в возрасте до одного года;
- 15-20 мА – у больных старшего возраста.
Аналогичным образом проводился подбор частоты тока при проведении эндоректальных электростимуляций.
Последняя колебалась в пределах:
- 12,5-25 Гц – у детей первого года жизни;
- 25-50 Гц – у больных более старшего возраста.
Продолжительность одного курса эндоректальных электростимуляций составляла -10-15 процедур в зависимости от получаемого эффекта. Частота повторных курсов электростимуляций напрямую зависела от степени выраженности недостаточности сфинктерного аппарата прямой кишки. При недостаточности анальных сфинктеров 3 степени интервал между курсами эндоректальных стимуляций составлял – 2 месяца; при 2-й степени – 3 месяца; при 1-й – 4-5 месяцев.
Общее и местное физиотерапевтическое лечение в обязательном порядке дополнялось комплексом мероприятий направленных на воспитание актов дефекации. Они проводились преимущественно в амбулаторных условиях. К ним относились:
- контрастные ванночки;
- тренировочные клизмы;
- фиксированное по времени высаживание ребёнка на горшок, с постепенным сокращением количества высаживаний.
Кратность проведения мероприятий направленных на воспитание актов дефекации так же зависела от степени функциональной недостаточности анальных сфинктеров.
Контрастные ванночки проводились: при 3-й степени недостаточности анальных сфинктеров – 3 раза в день; при 2-й степени – 2 раза в день; при 1-й степени – 1 раз в день, до полного купирования клинических проявлений функциональной недостаточности анальных сфинктеров.
Методика проведения тренировочных клизм зависела от возраста ребёнка, уровня психо-эмоционального развития и способности выполнять волевые команды. Так у детей первого года жизни использовались очистительные или высокие очистительные клизмы, проводимые в строго фиксированное время. В старшем возрасте ребёнка просили удерживать вводимый в клизме раствор (преимущественно использовался сульфат бария) в положениях: лёжа, сидя, стоя и при ходьбе. Кратность проведения тренировочных клизм, в зависимости от степени недостаточности анальных сфинктеров, была аналогичной схеме проведения контрастных ванночек.
С целью временного воспитания позывов на акты дефекации нами использовалось высаживание больного на горшок в фиксированное время, с ведением таблицы совершённых актов дефекации. Первоначально применялась 3-х часовая схема высаживания пациента на горшок, с постепенным уменьшением количества высаживаний, в часы когда актов дефекации не происходило. Контрольная оценка таблицы проводилась врачом 1 раз в 3 недели, одновременно с увеличением диаметра бужа.
3. Основные результаты
При проведении сравнительной оценки эффективности традиционного и предложенного комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на купирование функциональной недостаточности анальных сфинктеров пациенты с: органическими причинами недостаточности анальных сфинктеров со стороны толстой кишки и промежности; патологией дистального отдела позвоночного столба; больные с психо-неврологической патологией в изучаемые группы не включались.
Случаев неэффективности проводимой реабилитационной терапии в изучаемых группах не было, что говорит о возможности использования различных методов реабилитации детей с аноректальными мальформациями.
Основным критерием эффективности традиционного и предложенного метода лечения функциональной недостаточности является временной интервал необходимый для купирования данного патологического состояния.
Продолжительность общего и местного лечения функциональной недостаточности анальных сфинктеров в: контрольной группе больных составила – 23,48±1,95 месяца; среди детей составивших основную группу – 11,29±1,07 месяца. Данные статистически достоверны Р≤0,001.
4. Заключение
Внедрение разработанного комплекса реабилитационных мероприятий в клиническую практику позволило сократить сроки лечения функциональной недостаточности анальных сфинктеров более чем в 2 раза. Об этом достаточно убедительно свидетельствуют: приведённые клинико-статистические данные.