АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ЛИПИДНОГО И УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У ЛИЦ С ВЫСОКИМ НОРМАЛЬНЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ (ПО ДАННЫМ ЭССЕ-РФ-2)
АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ЛИПИДНОГО И УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У ЛИЦ С ВЫСОКИМ НОРМАЛЬНЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ (ПО ДАННЫМ ЭССЕ-РФ-2)
Аннотация
Обоснование. Высокое нормальное артериальное давление (ВНАД) с критериальными показателями от 130 до 139 мм рт. ст. для систолического артериального давления (САД) и от 85 до 89 мм рт. ст. для диастолического артериального давления (ДАД) вместе с другими факторами риска может являться предиктором артериальной гипертонии (АГ) и ее осложнений.
Цель: Проведение анализа состояния липидного и углеводного обмена у лиц в популяции населения Рязанской области (РО) с ВНАД, не страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и сахарным диабетом (СД).
Материал и методы. Среди 1620 участников исследования ЭССЕ-РФ-2 в РО для изучения состояния липидного и углеводного профиля была отобрана группа лиц в возрасте от 25 до 64 лет (n = 334), не имеющих ССЗ и СД, включая 48,5% мужчин и 51,5% женщин. В зависимости от уровня артериального давления (АД) все лица были разделены на две группы: группа A (n = 189) состояла из участников с нормальными значениями АД (САД <130 мм рт. ст. и ДАД <85 мм рт. ст.); группа B (n = 145) включала участников с ВНАД (САД = 130–139 мм рт. ст., ДАД = 85–89 мм рт. ст.).
Результаты. В сопоставимых группах по возрасту и полу у лиц с ВНАД по сравнению с лицами с нормальным АД отмечается статистически значимое увеличение уровней общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ) и липопротеинов низкой плотности (ЛНП). Также у лиц в группе В обнаружено нарушение углеводного обмена с более высокими уровнями глюкозы и инсулина натощак, более высокими значениями индекса инсулинорезистентности (HOMA-IR), метаболического индекса (МИ) и индекса отношения триглицериды/глюкоза (TyG-индекс), а также большая частота нарушений инсулинорезистентности и гипергликемии натощак по сравнению с лицами группы A.
Выводы. Выявленные нарушения обмена липидов и углеводов у лиц с ВНАД подчеркивают необходимость регулярного контроля и коррекции выявленных нарушений для возможного предотвращения возникновения АГ и ССЗ.
Этика. Использованы данные пациента в соответствии с письменным информированным согласием.
1. Введение
Несмотря на то, что термин предгипертония (ПГ) впервые был предложен американскими учеными С. Робинсоном и М. Брюсером в 1939 году в рамках исследований по страхованию жизни с диапазоном АД от 120/80 мм рт. ст. до 140/90 мм рт. ст., а чуть позже Г.Ф Ланг использовал термин «предгипертонические состояния» как опасные для жизни, первое упоминание термина «высокое нормальное артериальное давление» относится к 1999 году, принятое Международным обществом по артериальной гипертонии .
В современных европейских рекомендациях по АГ (2018 г.) и клинических рекомендациях по АГ Минздрава РФ (2020 г.) используется термин «высокое нормальное артериальное давление» (ВНАД) с такими же значениями АД от 130 до 139 мм рт. ст. для САД и от 85 до 89 мм рт. ст. для ДАД , .
В США каждый третий житель страдает от ВНАД , причем у половины из них обнаруживаются еще как минимум три фактора риска (ФР). В России же распространенность ВНАД в 1,7 раза ниже, однако дополнительные три ФР присутствуют чаще, в 73,2% случаев . Некоторые исследователи и вовсе полагают, что в молодом возрасте значения АД от 130 до 139 мм рт. ст. для САД и от 85 до 89 мм рт. ст. для ДАД следует считать не «высоким нормальным», а «реально высоким» .
В литературе имеется исследование (Yang J и соавт. (2010 г.)), посвященное изучению ФР, которые увеличивают вероятность перехода от ПГ к АГ. В нем указывается в частности, что риск развития АГ значительно возрастает у лиц старше 65 лет и связан с повышением уровня глюкозы, инсулинорезистентностью и повышенным уровнем ТГ . Согласно выводам, мета-анализа Huang Y и соавт., 2014 года, наличие ВНАД предопределяло повышенный риск кардиоваскулярной смертности по сравнению с нормальным АД , не оказывая при этом влияния на общую смертность.
В Российской Федерации проводились единичные исследования, посвященные изучению ФР у лиц с ПГ и ВНАД. Например, в работе И. В. Фомина и соавт. (2013 г.) был проведен анализ различных ФР, но при этом не оценивалось состояние углеводного и липидного обмена. В работе В. В. Шерстнева и соавт. (2018 г.) исследовались только нарушения липидного обмена у данной категории лиц.
Более подробное изучение ФР было проведено в работе Ю. Е. Ефремовой и соавт. (2017 г.) на основе материалов первого эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ в 12 регионах РФ. Комплексная оценка включала изучение различных ФР, включая состояние углеводного и липидного обмена, однако была проведена в популяции населения, а не в когорте лиц, имеющих ВНАД.
Следует также отметить, что важной особенностью эпидемиологических исследований является актуальность изучения региональных особенностей ФР с учетом разницы в социально-экономических и климатических условиях различных регионов РФ для индивидуализации последующей разработки региональных программ профилактики ССЗ , что предопределило цель нашей работы.
Цель исследования
Проведение анализа состояния липидного и углеводного обмена у лиц в популяции населения Рязанской области (РО) с ВНАД, не страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и сахарным диабетом (СД).
2. Материалы и методы
В 2017 году на базе поликлиник номер 2,3,6 и 10 г. Рязани, а также Захаровской районной больницы Рязанской области сотрудниками кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, под методическим руководством сотрудников отдела эпидемиологических исследований «Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации выполнено исследование ЭССЕ-РФ-2 в РО. В ходе проведения этого исследования была получена случайная и представительная выборка в 1620 человек в возрастном диапазоне 25–64 года. Из полученной выборки для проведения настоящей работы была отобрана группа из 334 лиц, которые не состояли на диспансерном учете по поводу ССЗ (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, цереброваскулярная болезнь и атеросклероз артерий нижних конечностей) и СД на момент включения в исследование. Средний возраст пациентов выбранной группы составил 37,0 [31,0; 45,0] лет, среди них 48,5% мужчин (95%ДИ[43,0–54,0]) и 51,5% женщин (95%ДИ[46,0–57,0]). Анализ распределения возраста показал его сопоставимость: медиана и межквартальные интервалы для мужчин и женщин составили 35,0[29,3; 45,0] и 38,5[32,6; 45,0] лет соответственно (p=0,065).
Согласно рекомендациям МЗ РФ по АГ , обследуемых разделили на две группы: Группа А (Гр А, n = 189, медианный возраст 36,0[30,0–44,0] лет) включала лиц с нормальным АД (САД <130 мм рт. ст., ДАД <85 мм рт. ст.), в том числе 83 мужчин (95% ДИ[36,7 – 51,3]) (медианный возраст 35,0[30,0; 44,0] лет) и 106 женщин (95% ДИ [48,7 – 63,3]) (медианный возраст 36,0[31,0; 45,0] лет). Группа B (Гр В, n = 145, медианный возраст 39,0[32,0;45,0] лет) включала лиц с ВНАД (САД = 130–139 мм рт. ст., ДАД = 85–89 мм рт. ст.), в том числе 79 мужчин (95% ДИ [46,0 – 62,8]) (медианный возраст 36[30; 45] лет) и 66 женщин (95% ДИ[37,2 – 54,0]) (медианный возраст 41,0[34,0; 47,0] лет). Обе группы были сопоставимы по возрасту и полу р≥0,05.
Всем пациентам в обеих группах при оценке ФР в рамках ЭССЕ-РФ-2 РО проведены исследования по комплексному изучению параметров липидного и углеводного профилей.
Гиперхолестеринемия устанавливалась при уровне ОХС в крови 5,0 ммоль/л или выше, повышенный уровень ХС ЛНП – при показателях 3,0 ммоль/л или выше; гипертриглицеридемия диагностировалась при уровне ТГ в крови 1,7 ммоль/л или выше, гипоальфахолестеринемию определяли как уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП) ниже 1,0 ммоль/л у мужчин и ниже 1,2 ммоль/л у женщин .
Нормальным уровнем глюкозы в крови натощак считалась концентрация менее 5,6 ммоль/л, преддиабетическим — значения от 5,6 до 6,9 ммоль/л при отсутствии СД в анамнезе. Гипергликемию (ГГ) определяли согласно критериям американской ассоциации по диабету как уровень глюкозы натощак, равный или превышающий 7,0 ммоль/л. Уровень HbA1c≥6,5% рассматривался как один из критериев диагноза сахарного диабета 2 типа (СД2) у лиц, у которых ранее СД не был обнаружен .
Также для оценки нарушения углеводного обмена мы использовали определение различных расчетных показателей:
1) индекс инсулинорезистентности HOMA-IR, при значении которого выше 2,7 регистрировалась инсулинорезистентность ;
2) МИ для выявления инсулинорезистентности, с рассчетом по формуле: ТГ (ммоль/л), умноженный на уровень глюкозы (ммоль/л), деленный на уровень холестерина ЛВП (ммоль/л). Инсулинорезистентность диагностируется при уровне МИ, равном 7,0 и выше ;
3) TyG-индекс для оценки инсулинорезистентности и риска развития метаболического синдрома, который определяется по формуле: Ln [ТГН (мг/дл) × глюкоза натощак (мг/дл) / 2], где Ln - натуральный логарифм .
Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.0.6 от StatSoft и Microsoft Excel (2019). Для количественных параметров использовались средние значения (M), стандартные отклонения (SD) и 95% доверительные интервалы. В случае ненормального распределения данных использовались медиана и интерквартильный размах Me (Q25 – Q75). Сравнение групп осуществлялось с использованием U-критерия Манна-Уитни при уровне статистической значимости p <0,05. Анализ процентных соотношений в четырехпольных таблицах проводился с использованием критерия хи-квадрат Пирсона.
3. Результаты исследования
В результате проведенного исследования при наличии статистической значимости в уровнях САД и ДАД в группах А и В, медианные значения которых составили соответственно 115,0 [110,0;120,0] мм рт. ст. и 76,0 [70,0;80,0] мм рт. ст. и соответственно 130,0[121,0;133,0] мм рт. ст. и 85,0 [80,0;87,0] мм рт. ст. (p <0,001 для обоих показателей) нами полученные следующие данные.
У лиц с ВНАД (Гр В) обнаружены статистически значимо большие средние значения показателей ОХС, ТГ и ХС ЛНП по сравнению с группой больных с нормальным АД (Гр А) (p <0,001 для всех параметров). В отличие от этого, средние значения ХС ЛВП в группах А и В не имели статистически значимых различий (p=0,471) (табл. 1). Также значимой оказалась и большая частота встречаемости повышенных показателей ОХС, ХС ЛНП и ТГ в Гр В по сравнению с Гр А (p <0,001, p = 0,047 и p <0,001 соответственно). При этом, частота встречаемости сниженных показателей ХС ЛВП между группами статистически значимо не отличалась (табл. 2).
Таблица 1 - Сравнительный анализ средних значений показателей липидного обмена в группах А и В
Показатель | ГрA(n=189) | ГрB(n=145) | p |
Содержание ОХС, ммоль/л Ме [Q25; Q75] | 4,8[4,1;5,5] | 5,2[4,7;6,0] | <0,001* |
Содержание ТГ, ммоль/л Ме [Q25; Q75] | 0,8[0,7;1,2] | 1,3[0,9;1,8] | <0,001* |
Содержание ХС ЛНП, ммоль/л M ± SD 95% ДИ |
2,9 ± 0,9 [2,7 – 3,0] |
3,2 ± 1,1 [3,0 – 3,4] | <0,001* |
Содержание ХС ЛВП, ммоль/л Ме [Q25; Q75] | 1,4[1,3;1,7] | 1,4[1,2;1,8] | 0,471 |
Примечание: * — разница между показателями статистически значима, p <0,05
Таблица 2 - Частота встречаемости изменений показателей липидного обмена в группах А и B
Характеристика уровня | Категории | ГрA(n=189), % | Гр B (n=145), %
| Р |
ОХС | ≥ 5,0 ммоль/л | 41,8 | 62,1 | <0,001* |
ТГ | ≥1,7 ммоль/л | 14,3 | 31,0 | <0,001* |
ХС ЛНП | ≥ 3,0 ммоль/л | 42,9 | 53,8 | 0,047* |
ХС ЛВП | > 1,0 ммоль/л у мужчин > 1,2 ммоль/л у женщин | 10,6 | 9,7 |
0,781 |
Примечание: * — разница между показателями статистически значима, p <0,05
Изменения углеводного обмена заключались в статистически значимо больших значениях средних уровней глюкозы и инсулина натощак в группе с ВНАД (Гр В) по сравнению с нормальным АД (Гр А) (p<0,001, p=0,004 соответственно) (табл. 3).
У лиц с ВНАД (Гр В) выявлены статистически значимо более высокие средние уровни индекса HOMA-IR, МИ и TyG-индекса по сравнению с аналогичными показателями лиц с нормальным АД (Гр А) (p=0,002, p <0,001 и p <0,001 соответственно) (табл. 3).
Таблица 3 - Сравнительный анализ средних значений обмена углеводов и метаболических индексов в группах А и В
Показатель | ГрA(n=189) | Гр B (n=145) | Р |
Глюкоза натощак, ммоль/л Ме [Q25; Q75] | 4,9[4,6;5,2] | 5,1[4,7;5,4] | <0,001* |
Инсулин натощак, мМЕ/л Ме [Q25; Q75] | 7,0[5,3;11,2] | 9,0[6,0;13,4] | 0,004* |
Уровень HbA1, % Ме[Q25; Q75] | 5,1[4,9;5,3] | 5,1[4,9;5,3] | 0,086 |
HOMA-IR Ме[Q25;Q75] | 1,5[1,1;2,4] | 1,9[1,3;3,1] | 0,002* |
TyG-индекс Ме[Q25;Q75] | 3,6[3,5;3,8] | 3,9[3,6;4,0] | < 0,001* |
МИ Ме[Q25;Q75] | 2,0[1,3;3,5] | 3,3[1,7;6,5] | < 0,001* |
Примечание: * — разница между показателями статистически значима, p <0,05
Также следует отметить, что частота обнаружения повышенных показателей глюкозы в диапазоне 5,6-6,9 ммоль/л («преддиабет»), ГГ натощак ≥7,0 ммоль/л и СД2 типа (HbA1c≥6,5%) среди лиц без СД в анамнезе статистически значимо оказалась выше в Гр В, чем в Гр А (p=0,010, р=0,010 и р=0,029 соответственно) (табл. 4).
Анализ частоты встречаемости инсулинорезистентности у лиц с ВНАД (Гр В) показал более частое повышение МИ по сравнению с лицами с нормальным АД (Гр А) (p=0,003*), в отличие от показателей индексов HOMA-IR и TyG-индекса, повышение которых встречалось с одинаковой частотой в обеих группах. (табл. 4).
Таблица 4 - Сравнение частоты нарушений углеводного обмена и различий в показателях инсулинорезистентности в группах A и B
Показатель | Категории | ГрA(n=189), % | Гр B (n=145), %
| Р |
Глюкоза ммоль/л | <5,6 ммоль/л | 89,9 | 80 |
0,010* |
5,6-6,9 ммоль/л, «преддиабет» | 9 | 13,8 | ||
≥7,0 ммоль/л | 1,1 | 6,2 | ||
Уровень HbA1 | ≥6,5% | 1,1 | 2,8 | 0,029* |
HOMA-IR
| >2,7 | 21,2 | 29,7 | 0,075 |
МИ
| ≥7 | 10,6 | 22,8 | 0,003* |
TyG-индекс
| ≥4,68 | 1,1 | 1,4 | 1,00 |
Примечание: * — разница между показателями статистически значима, p <0,05
4. Обсуждение
При изучении липидных факторов риска в популяции населения Рязанской области нами были установлены различия в статистически значимом повышении уровня ОХС, ХС ЛПН и ТГ в группе с ВНАД по сравнению с лицами с нормальным АД. Эти результаты во многом согласуются с исследованиями А.Г. Бурмагиной с соавт. (2012 г.) и В. В. Шерстнева с соавт. (2018 г.), которые также отмечали более высокие значения ОХС, ТГ и ХС ЛПНП у лиц с ВНАД по сравнению с лицами с нормальным АД , . Данные исследования, выполнены в соседнем с РО в Московском регионе, что может объяснять схожесть полученных результатов. В нашем исследовании обращает на себя внимание частое повышение показателей ОХС, ХС ЛПН и ТГ (62,1%, 53,8% и 31% соответственно) у лиц с ВНАД в популяции населения РО, что может являться одним из важных предикторов будущего неблагоприятного прогноза.
Также нами были установлены более высокие уровни глюкозы и инсулина натощак, чаще выявлялось нарушение инсулинорезистентности при расчете МИ (22,8%), повышение уровня глюкозы крови (13,8%) по критериям ADA «предиабет», гипергликемия натощак ≥7,0 ммоль/л (6,2%) и впервые установленный диагноза СД 2 типа (HbA1c≥6,5%, 2,8% лиц) при его отсутствии в анамнезе, в группе с ВНАД. Эти результаты демонстрируют частичное совпадение с выводами Ю. Е. Ефремовой и соавт. (2017 г.) и C. J. Everett и соавт. (2010 г.), которые также отметили увеличение уровней иммунореактивного инсулина, инсулинорезистентности и гликемии при ПГ , . Дополнительно нами получена более подробная информация не только о повышении уровня глюкозы, но и об увеличении частоты инсулинорезистентности при расчёте МИ.
Кроме того, нами установлено, что в отличие от работы Ефремовой Ю. Е. и соавт. происходит не только повышение средних показателей, но и значительное увеличение частоты нарушений липидного обмена и в меньшей степени – углеводного обмена у лиц с ВНАД.
Следует отметить, что все изученные индексы оценки метаболического статуса (МИ, индексы НОМА-IR и TyG-индекс) оказались статистически значимо более высокими в группе лиц с ВНАД по сравнению с лицами с нормальным АД, тем не менее значимо чаще у лиц с ВНАД отмечались изменения только МИ, что согласуется с результатами работы Ройтберга Г. Е. и соавт. (2014 г.), в которой было показано, что новый метаболический индекс (МИ) обладает более высокой чувствительностью по сравнению с другими индексами для раннего определения инсулинорезистентности .
Таким образом, нами установлены нарушения липидного и углеводного обмена у лиц с ВНАД в популяции населения РО, что может определять более неблагоприятный прогноз у данной категории пациентов и диктует необходимость разработки и применения профилактических программ, направленных на диагностику и коррекцию выявленных нарушений.
5. Заключение
1. У лиц в популяции населения РО с ВНАД обнаружено статистически значимое увеличение уровней ОХС, ТГ и ХС-ЛНП. Также статистически значимо выявлена повышенная частота этих показателей по сравнению с пациентами с нормальным АД.
2. У лиц с ВНАД отмечены более высокие уровни глюкозы и инсулина натощак, а также более частое по сравнению с лицами с нормальным АД обнаружение инсулинорезистентности, гипергликемии натощак и гипергликемии по критериям ADA «предиабет». В 2,8 % случаев впервые установлен диагноз сахарного диабета, включая критерий повышения уровня HbA1.
3. У пациентов с ВНАД обнаружены более высокие уровни индексов инсулинорезистентности (HOMA-IR, МИ индекса и TyG-индекса) по сравнению с показателями у лиц с нормальным АД. Однако, с учетом более частого и значимого повышения только МИ, рекомендуется его определение для оценки метаболического статуса индекса у лиц с ВНАД.