Эффективность и безопасность использования иммуномодулятора полиоксидония в составе комплексной терапии приобретенного токсоплазмоза у женщин репродуктивного возраста
Эффективность и безопасность использования иммуномодулятора полиоксидония в составе комплексной терапии приобретенного токсоплазмоза у женщин репродуктивного возраста
Аннотация
В статье представлены результаты клинико-лабораторного и иммунологического обследования 72 женщин, которые разделены на две группы: основная (женщины с отягощенным акушерским анамнезом и гинекологической патологией – 52 чел.) и группа сравнения (20 женщин с физиологической беременностью в анамнезе). Возраст обследованных 72 женщин составляет 27,6±1,3 года. Обследованные пациентки имели эпидемиологические предпосылки к заражению – возможность контакта с возбудителем. У женщин основной группы отмечены клинические проявления токсоплазмоза, акушерский анамнез отягощен. Исследование проведено на сифилис, ВИЧ, гонорею, краснуху, хламидии, уреаплазмы, токсоплазмоз, цитомегало- и герпесвирусы. Для диагностики токсоплазмоза использованы чувствительные и специфические тест-системы (ИФА, РИФ) и молекулярно-биологический метод (ПЦР в режиме реального времени). У пациенток основной группы антитела обнаружены в 40, 4% случав, а в группе сравнения инфицированность токсоплазменной инвазией составила 16, 7%. У пациенток обеих групп иммунный статус, который почти в два раза ниже показателей локального (вагина) и общего иммунитета у пациенток основной группы, что диктовало проведение коррекции имеющегося иммунодефицита иммуномодулятором «Полиоксидоний». Использование иммуномодулирующей терапии способствовало улучшению показателей иммунопрограммы, снижению симптомов токсоплазмоза и улучшению качества жизни пациенток.
1. Введение
Токсоплазмоз в мире остается актуальной проблемой здравоохранения в связи с широкой распространенностью возбудителя, высокой инвазированностью и заболеваемостью населения, разнообразием вариантов течения, полиморфизмом клинических проявлений . В последние годы в связи с неблагополучной обстановкой, миграционными процессами, социальной неустроенностью мигрантов, появлением большого числа бездомных собак и кошек, проблема заболеваемости токсоплазмозом повсеместно значительно обострилась , , , .
Токсоплазмоз в большинстве случаев определяют, как хроническую форму инвазии, протекающую латентно и способную к реактивации .
Распространенность токсоплазмоза в различных регионах Российской Федерации неравномерна: она увеличивается с Севера на Юг и составляет на Камчатке 15,1%, а в Республике Дагестан 34,3% . Установлено, что частота инфицированности беременных в различных регионах планеты в зависимости от применяемых методик и тест-систем варьирует от 22% (Израиль, Азербайджан) до 83,5% (Мадагаскар), составляя в среднем 40% , , .
В последнее время в связи с ростом иммунодефицитных состояний возрос интерес исследователей к проблеме токсоплазмоза, возбудитель которого является представителем оппортунистических протозойных инфекций.
Актуальность изучения токсоплазмоза продиктована связью данной инвазии с ВИЧ-инфекцией (вирус иммунодефицита человека). Токсоплазмоз является наиболее частой причиной очаговых поражений мозга у больных ВИЧ-инфекцией . Токсоплазмоз, как и ВИЧ-инфекция не имеет никаких патогномоничных черт, не имеет множество клинических вариантов, т.е. токсоплазмоз имеет многоликий портрет , .
У 90-95% лиц, заразившихся токсоплазмозом беременных, заболевание протекает малосимптомно и часто не выявляется. У 5-10% инфицированных токсоплазмозом беременных, с лабораторно доказанной инфекцией, клиническая картина заболевания очень часто напоминает грипп, кишечную инфекцию, бруцеллез, туберкулёз, ревматизм и т.д. При первичном заражении беременной в процессе жизнедеятельности токсоплазм довольно быстро наступает аллергическая перестройка организма (инфекционная аллергия).
Токсоплазмоз является заболеванием, представляющим потенциальный риск для плода и новорожденного , , . Выявление специфических антител у беременных имеет важное значение для прогнозирования опасности развития токсоплазмоза у плода и новорожденного и входит в диагностику TORCH- комплекса (токсоплазмоз, орнитоз, краснуха, цитомегало- и герпесвирусы).
Для диагностики вертикального заражения токсоплазмоза существенную роль играет определение класса IgM в пуповинной крови новорожденного. При постановке «Токсоплазмоз» проводят дифференциальную диагностику со многими инфекционными заболеваниями, передаваемыми внутриутробно (сифилис, бруцеллез, листериоз, цитомегало- и герпесвирусы, ВИЧ и т.д.) , , , .
Следует отметить, что клинические проявления приобретенного токсоплазмоза разнообразны: это психоневрологическая, сердечно-сосудистая патология , , , .
Toxoplasma Gondi оказывает цитопатогенное действие (ЦПД) на репродуктивные органы инфицированных лиц за счет возникновения «иммунного дисбаланса» и «иммуносупрессии», изменения гормонального фона, создавая условия для активации патогенной микробиоты , , что определяет дифференцированное использование иммуномодуляторов в комплексном лечении пациенток репродуктивного возраста, инфицированных токсоплазмами, способствует улучшению результатов стандартной терапии, сокращая число рецидивов заболевания и благополучному исходу беременности и родов .
Цель исследования: оценить клинико-иммунологическую и микробиологическую эффективность применения иммуномодулятора Полиоксидоний в комплексной терапии хронической формы приобретенного токсоплазмоза, ассоциированного с УПМ (условно-патогенная микробиота) у женщин репродуктивного возраста.
Работа выполнена на базе родильного дома № 2 МЗ РД и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Клинико-лабораторное и иммунологическое исследования проведены в I-ой фазе менструального цикла. Проведено исследование клинического материала от 72 пациенток в возрасте 18-37 лет (средний возраст 27,5±1,3 года). Исследование было открытым, рандомизированным.
План исследования соответствовал Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) последнего пересмотра (Эдинбург, Шотландия, 2000).
Критерии включения в исследование: наличие клинико-лабораторных признаков токсоплазмоза, выявление условно-патогенной микробиоты, согласие пациенток на участие в исследовании.
Критерии невключения в исследование: наличие тяжелой соматической патологии, аутоиммунная патология, гормональные нарушения, ВИЧ-инфекция, ИППП (инфекции, передаваемые половым путём), аутоиммунные заболевания.
Проведено клинико-лабораторное, иммунологическое и инструментальное обследование 72 женщин, наблюдаемых в родильном доме № 2 ГБУ МЗ РД и в женской консультации № 4 (г. Махачкала, РД). Среди обследованных женщин 52 имели отягощенный акушерский анамнез и гинекологическую патологию, а группу контроля (20 человек) составили женщины, имевшие в анамнезе физиологическую беременность.
При диагностике токсоплазмоза использованы серологические (ИФА-иммуноферментный анализ, РНИФ-реакция непрямой иммунофлуоресценции и молекулярно-генетический метод (ПЦР-полимеразно-цепная реакция в режиме реального времени) использованы сертифицированные коммерческие наборы «ДНК-сорб-АМ», «ДНК-сорб-В», «ДНК-сорб-С» и «РЕАМИКС» согласно инструкции фирмы производителя ПЦР в качественном варианте и проводили с помощью коммерческих наборов ООО НПФ «Гентех» и ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора согласно инструкции фирмы – производителя (Москва, Россия). Антитела в сыворотке крови определяли методами ИФА на анализаторе иммуноферментных реакций «УНИПЛАН» (ЗАО «Пикон», Россия) и люминесцентной микроскопии.
Контроль за титрами антител сыворотки крови пациенток проводили по аналогии через 2-3 недели после завершения комплексной антибактериальной терапии и через 2 месяца анализа соскобов из шейки матки, уретры и вагинальных выделений. Полученные результаты сравнивали с исходными и после терапии. Снижение или исчезновение титров антител мы считали благоприятным прогностическим признаком.
Обследованные женщины (20 человек из основной группы и 4 из группы сравнения) жаловались на гомогенные серовато-белые выделения из половых путей с неприятным «рыбным» запахом, дискомфорт в области гениталий, иногда зуд.
Для определения микробиоты клинических образцов использовали дифференциально-диагностические и селективные питательные среды. Для ускоренной диагностики условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) посев исследуемого материала производили на отечественные хромогенные питательные среды и микротест-системы (МТС-12 Е и МТС-S). Бактериологическое исследование клинического материала проводили согласно инструкции «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений «Приказ № 535 МЗ СССР от 22.05.85».
Для оценки иммунологических показателей сыворотки крови определяли абсолютное и относительное количество Т-лимфоцитов методами спонтанного розеткообразования (E-POK). При выявлении функциональной активности β-лимфоцитов (определение классов иммуноглобулинов M, G, A, S, Jg, A использовали метод радиальной иммунодиффузии по Манчини (1965)). Определяли и иммунорегуляторный индекс (ИРИ-соотношение (CD4+/CD8+).
При диагностике бактериального вагиноза использовали критерии Амселя: (наличие 3 признаков из 4): измерение PH влагалищных выделений с помощью индикаторных полосок Кольпо-тест; PH >4,5 аминотест (смешивание 10% раствора гидроокиси калия с вагинальными выделениями на предметном стекле); (положительный аминовый тест появление неприятного «рыбного запаха»); – микроскопия окрашенных по Граму мазков (снижение/отсутствие лактобацилл, наличие «ключевых» клеток и отсутствие лейкоцитов). Параллельно исследовали состояние биоценоза урогенитального тракта методом «Фемофлор Скрин».
Статистическая обработка результатов исследования была произведена с использованием программы Биостат – 4.03. Численные показатели представлены через среднее со стандартными отклонениями (M±m). Для проверки гипотез использован t - критерий Стьюдента. Критическим считался уровень статистической значимости p<0,05.
2. Результаты исследования и их обсуждение
У большинства обследованных женщин (86,5%) была выявлена микст-инфекция: токсоплазменная инвазия, ассоциированная с условно-патогенными микроорганизмами. Бактериологическое исследование слизи шейки матки выявило различный спектр микробиоты (таблицы 1).
Таблица 1 - Видовой состав цервикального секрета у наблюдаемых пациенток
Возбудитель | % |
Escherichia Coli | 46,3 |
Klebsiella spp. | 17,4 |
Serratia marcescens | 12,6 |
Proteus mirabilis | 10,2 |
Candida albicans | 9,5 |
Staphylococcus spp. | 10,0 |
Из представленных в таблице 1 результатов видно, что среди приоритетных условно-патогенных микроорганизмов доминирующая роль принадлежит Escherichia сoli. Высеваемость других возбудителей семейства Enterobacteriaceae была соответственно ниже.
Рисунок 1 - Показатели урогенитальной микробиоты у пациенток с акушерско-гинекологической патологией
Установлено, что инфицированность токсоплазменной инвазией женщин с отягощенным акушерским анамнезом достоверно выше, чем у женщин с физиологическим течением беременности (68,4% и 18,3%, p<0,05). Из оппортунистических инфекций чаще всего обнаружены маркеры цитомегаловирусной (76,4%) и герпетической инфекции (64,5%) p<0,05.
Наличие маркеров реактивации токсоплазмоза коррелировало с выраженностью клинических проявлений урогенитальной патологии. У 16 женщин наблюдали манифестацию воспалительных процессов в половых органах на фоне прочих воспалительных заболеваний урогенитального тракта. Маркеры реактивации токсоплазмоза в контрольной группе (высокий титр IgG и наличие IgA) встречались у 2 женщин с физиологической беременностью.
У пациенток с гинекологическими заболеваниями выявлены клинические проявления заболевания, которые представлены в таблице 2.
Таблица 2 - Частота гинекологической патологии у пациенток с токсоплазмозом
№ | Нозология | % |
1. | Хронический метроэндометрит | 48,4 |
2. | Сальпингоофорит | 32,3 |
3. | Цервицит | 21,1 |
4. | Аднексит | 20,7 |
5. | Эрозия шейки матки | 13,5 |
6. | Кисты яичников | 25,8 |
7. | Эндометриоз | 19,5 |
8. | Спаечная болезнь органов малого таза | 20,8 |
Особенности акушерского анамнеза и течения беременности у пациенток основной группы представлены в таблице 3.
Таблица 3 - Акушерский анамнез обследованых пациенток
№ | Вид патологии | Основная группа (n=52) | Группа сравнения (n=20) |
1. | Ранний самопроизвольный выкидыш | 3 | 2 |
2. | Поздний самопроизвольный выкидыш | 1,2 | - |
3. | Преждевременные роды | 1,5 | 1 |
4. | Неразвивающаяся беременность | 2,5 | 1 |
5. | Пороки развития плода | 1,0 | - |
Результаты, представленные в таблицах 2 и 3 указывают на наличие гинекологической патологии у пациенток с положительными иммунологическими реакциями на токсоплазмоз.
Рисунок 2 - Показатели выявляемости антител класса IgG и IgM (в %) к Toxoplasma gondii у наблюдаемых пациенток
Таблица 4 - Показатели изучения клеточного и гуморального звеньев иммунной системы
№ | Иммунологические показатели | Референсные значения | Пациентки с токсоплазменной инфекцией |
1. | Относительное количество нейтрофилов, % | 48,3±1,2 (42,5;58) | 50±1,1 |
2 | Абсолютное количество нейтрофилов 10/л | 4,0±2 | 4,8 |
3. | Фагоцитарная активность (ФА), % | 50-90 | 47 |
4. | Фагоцитарное число (ФЧ), % | 2-9 | 4,85 |
5. | НСТ-спонтанный, % | 6,0±2,5 | 7,0 |
6. | НСТ-стимулированный, % | 50,0±10 | 36,5 |
7. | Индекс стимуляции | 5,0±1,5 | 4,0 |
8. | IgG, г/л | 0,9-4,5 | 15,2 |
9. | IgA, г/л | 20,0 | 3,27 |
10. | SIgA, г/л | 8,0-2,0 | 1,0 |
11. | IgM, г/л | 0,6-2,5 | 1,9 (1,23;2,70) |
12. | ИРИ (иммунорегуляторный индекс (соотношение CD4+/CD8+) | 1,5-2,0 | 1,3 |
До назначения противотоксоплазменной терапии пациенткам с бактериальным вагинозом проведено лечение метронидазолом по 500 мг per os 2 раза в день – 7 дней, (гель метронидазол 0,75% - один полный аппликатор- 5 г) во влагалище один раз в день – 5 дней.
После завершения лечения БВ пациенткам с токсоплазменной инвазией и клинической симптоматикой (увеличение шейных и затылочных лимфоузлов), патологией со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов проведена противотоксоплазменная терапия; спиромицин (ровамицин) в табл. – по 3 мг три раза в день – 10 дней, пробиотик бифиформ – по 2 капсулы 2 раза в день – 10 дней, полифермент вобэнзим (разрушает структуру цист и псевдоцист), фолиевая кислота – по 2 таблетки три раза в день - 20 дней, карсил – по 1 таблетке три раза в день – 20 дней, ректальные или вагинальные свечи с полиоксидонием (12 мг) один раз на ночь после санации гениталий.
3. Заключение
Полученные результаты свидетельствуют о том, что инфицированность токсоплазмами пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом выше почти в 3 раза, чем женщин с физиологическим течением беременности в анамнезе.
После проведенного комплексного лечения у пациенток обеих групп нормализовались показатели клеточного и гуморального иммунитета отмечается повышение общего числа Е-лимфоцитов, их функциональной активности, иммуно-регуляторного индекса (ИРИ) исходно 1,0, после коррекции 1,3). Особого внимания заслуживают результаты комплексного клинико-иммунологического обследования пациенток через 3 месяца после окончания терапии. При исследовании иммунного статуса через 3 месяца от начала комплексной терапии с включением иммуномодулятора полиоксидоний (азоксимер бромид – ректальные и вагинальные суппозитории по 12 мг) были выявлены повышение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) в 65,7% случаев, практически полная клиническая ремиссия.