Усовершенствованный обогащенный тромбоцитами фибрин и лиофилизированный костный аллотрансплантат для сохранения гребня

Использование дентальных имплантатов стало распространенным методом лечения для реабилитации беззубых сегментов зубного ряда. С момента своего первого внедрения дентальная имплантология продолжала развиваться, удовлетворяя функциональные и эстетические требования пациентов. Одной из актуальных проблем в этой области является дефицит костной ткани в области альвеолярного гребня. Чтобы преодолеть эту проблему, было разработано множество хирургических методик и материалов для сохранения или регенерации тканей с целью обеспечения оптимального ложа для установки имплантата соответствующего размера в идеальном положении. Целью сохранения альвеолярного отростка является сведение к минимуму атрофию альвеолы после удаления зуба путем немедленного помещения биоматериала в лунку удаленного зуба. Материалы, доступные для этой цели, обычно состоят из матричных каркасных материалов и/или биологических агентов. Матричные каркасные материалы, как правило, являются остеокондуктивными и способны обеспечивать каркас клеток и стабильность размеров раны за счет поддержания пространства. Эти материалы могут быть получены из аллогенных, ксеногенных, синтетических или аутогенных источников. Биологические агенты представляют собой молекулярные медиаторы с типичными остеоиндуктивными свойствами, способствующими образованию кости. Матричные строительные материалы и биологические агенты могут использоваться отдельно или вместе для достижения желаемого результата. Из доступных биоматериалов обогащенный тромбоцитами фибрин (PRF) становится все более популярным с момента его первого появления в 2001 году. Аббревиатура PRF расшифровывается как «богатый тромбоцитами фибрин», а приставка A-PRF означает «улучшенный», а I-PRF – «жидкость для склеивания остеопластического материала». Также существуют аббревиатуры PRP – «богатая тромбоцитами плазма» и PRGF – «обогащенная факторами роста плазма».

Упрощенный механизм заживления выглядит следующим образом: возникает повреждение, что приводит к кровотечению. Затем кровь свертывается и образуется сгусток. Оттуда выделяются факторы роста, содержащиеся в тромбоцитах и лейкоцитах. По мере развития процесса образуются новые кровеносные сосуды, и рана заживает. Факторы роста, такие как PDGF, TGF, IGF, VEGF, BMP и другие, содержатся в тромбоцитах и лейкоцитах и обеспечивают заживление.

При центрифугировании можно получить PRF, PRP и PRGF из одной и той же пробирки, но полноценный сгусток образуется только при получении PRF. Фибрин служит матрицей для деления клеток и образования новых сосудов, что является ключевым отличием PRF от PRP и PRGF.

Состав PRF следующий: тромбоциты – 100%, лейкоциты – 60%, естественный фибрин. Кроме того, содержание лейкоцитов в PRF составляет 65%, в PRP – 50%, в PRGF – 0%. Следует отметить, что лейкоциты также способствуют образованию факторов роста. Важно также отметить различия в скорости высвобождения факторов роста: в PRP они высвобождаются сразу, для PRGF нет данных, а в PRF высвобождение происходит в течение 7 суток, капля за каплей.

Численность пациентов и регистрация Исследование проводилось на базе стоматологической клиники ФГБОУ ВО СОГМА Все пациенты прошли скрининг на предмет критериев включения и исключения, и подходящие пациенты были включены в исследование после получения письменного согласия. Критерии включения пациентов основывались на наличии однокорневого зуба, требующего удаления и замены реставрацией с опорой на зубной имплантат. Зубы исключались при наличии острой инфекции эндодонтического происхождения. Дополнительные критерии исключения включали: пациентов с плохой гигиеной полости рта, беременность или планирование беременности, курильщики, коморбидные больные с аутоиммунными  расстройствами, проходящие иммуносупрессивную, а также неконтролируемый диабет. Зарегистрированные участники были рандомизированы с помощью генератора случайных последовательностей в одну из четырех групп протоколы лечения с сохранением гребня в многоуровневом параллельном исследовании. Четыре группы лечения включали только A-PRF (A-PRF) 5 человек, A-PRF+FDBA 6 человек, только FDBA (FDBA) 6 человек  и только сгусток крови (blood cloth) 5 человек.

Измерения гребня Для каждого пациента был создан измерительный стент из светоотверждаемой смолы по альгинатному оттиску. Стент был надежно закреплен на окклюзионных поверхностях нескольких соседних зубов к месту удаления. Этот измерительный стент позволял проводить воспроизводимые измерения альвеолярного отростка в два момента времени, непосредственно после извлечения и перед установкой имплантата. Высоту альвеолярного отростка измеряли с помощью пародонтального зонда от стента до гребня средней щечной стенки. На стенте было сделано углубление для направления того же самого положение и угол наклона зонда, который будет использоваться во время второго измерения. Ширину альвеол измеряли штангенциркулем в апикальной, средней и коронарной третях гребня в месте извлечения. Измерения гребня были зафиксированны дважды: сразу после удаления и непосредственно перед установкой имплантата.

Хирургический протокол Всем пациентам назначили 600 мг ибупрофена и прополоскали рот 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата перед хирургическим вмешательством. На месте была введена местная анестезия. Нетравматичное удаление зуба было завершено без откидывания  слизисто-надкостничного лоскута. Лунка была тщательно выскоблена, промыта стерильным физиологическим раствором и осмотрена на наличие перфорации, фенестрации или расхождения. Пациенты были рандомизированы в группы A-PRF, A-PRF+FDBA, FDBA или сгусток. Для пациентов, включенных в группу A-PRF или A-PRF+FDBA, A-PRF готовили в соответствии со следующим протоколом. Венозную кровь собирали путем венопункции предплечья иглой-бабочкой в стерильную стеклянную вакуумную пробирку объемом 10 мл. Образец крови немедленно центрифугировали при 1300 об/мин (200 × g) в течение 8 минут. Сгусток A-PRF был отделен от трех отдельных слоев, которые образовались внутри пробирки. Группа, получавшая A-PRF Весь сгусток A-PRF был извлечен из трубки и помещен в лунку. Для легкого сжатия сгустка внутри лунки использовали марлю, чтобы он находился на одном уровне с костным гребнем. Если A-PRF требовал модификации для установки в гнездо, конец сгустка A-PRF, ближайший к верхней части пробирки, вдали от слоя эритроцитов, обрезался. Поверх лунки была наложена рассасывающаяся коллагеновая повязка, заполнившая пространство от костного гребня до края десны. Викриловые швы (5/0) были наложены поперек лунки. Группа лечения A-PRF+FDBA Сгусток A-PRF разрезали на мелкие кусочки и добавили лиофилизированный костный аллотрансплантат  для достижения конечного объема при соотношении частиц трансплантата к A-PRF 1:1. Это составляло приблизительно 0,5 куб. см FDBA для получения полного  cгустка A-PRF, полученного из одной пробирки. Смесь добавляли в лунку до костного гребня с легким сжатием. Коллагеновую повязку накладывали таким же образом, как описано выше. Группа обработки FDBA Тот же FDBA, который использовался выше, был гидратирован стерильным физиологическим раствором и добавлен в лунку с легким давлением до костного гребня. Коллагеновая повязка была наложена таким же образом, как описано выше.

Группа с кровяным сгустком. Был выполнен кюретаж стенок лунки, чтобы она заполнилась кровью до костного гребня. Коллагеновая повязка была наложена таким же образом, как описано выше.

Все пациенты во всех группах получили одинаковые послеоперационные инструкции. Каждому пациенту было назначено полоскание рта хлоргексидином (0,05%) для использования дважды в день в течение 2 недель. Для контроля боли было рекомендовано использование НПВС, отпускаемых без рецепта, и при необходимости назначались антибактериальные препараты. Пациенты возвращались через 2 недели для снятия швов и снова через один месяц для дальнейшей оценки заживления. Статистический анализ проводился с помощью критерия Стьюдента. В дальнейшем, при работе в данном направлении, количество пациентов будет увеличиваться, а экспериментальные данные уточнятся.

22 пациента соответствовали всем критериям включения и были включены в исследование. Время заживления между извлечением и установкой имплантата во всех группах составило в среднем 107 дней(± 19 дней). Среднее время заживления для каждой группы лечения, A-PRF (106 ± 16 дней), APRF+FDBA (107 ± 25 дней), FDBA (110 ± 22 дня) и сгусток крови (105 ±14 дней) существенно не отличались. Адекватное заживление для поддержки установки имплантата наблюдалось во всех четырех группах лечения без сообщений о побочных явлениях. Размеры альвеолярного отростка были измерены сразу после извлечения и непосредственно перед установкой имплантата. Статистических различий между A-PRF и FDBA отмечено не было Группы лечения, использующие A-PRF и A-PRF+FDBA, продемонстрировали значительную меньшее уменьшение высоты гребня по сравнению с лечением только кровяным сгустком (Р < 0,05).

Уменьшение ширины альвеолярного гребня было наибольшим в коронарной трети во всех группах, но существенных различий между группами отмечено не было.

В этом исследовании была проверена эффективность A-PRF в качестве биоматериала для сохранения гребня путем сравнения A-PRF с FDBA, со смешанным препаратом A-PRF и FDBA, а также с естественным сгустком в клиническом исследовании. Изменения размеров гребня, количества и качества формирования кости оценивались во всех группах, что в совокупности позволяет дать клинически значимую оценку полезности материалов для сохранения гребня.

A-PRF продемонстрировал желаемые характеристики биоматериала для сохранения гребня, обеспечив поддержание пространства. Сохранение гребня с использованием A-PRF+FDBA продемонстрировало наименьшее уменьшение высоты гребня (1,0 ± 2,3 мм) и ширины (1,9 ± 1,1 мм) по сравнению со всеми другими группами. Участки, обработанные только A-PRF, продемонстрировали сопоставимое степени уменьшения гребня по сравнению с теми, кто лечился FDBA. Все методы сохранения гребня превзошли контрольную группу сгустков крови, но только A-PRF и A-PRF+FDBA продемонстрировали значительно меньшее уменьшение высоты гребня по сравнению со сгустком крови. Результаты текущего исследования изменений размеров гребня выгодно отличаются от опубликованных в литературе