ФАГОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА
ФАГОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА
Аннотация
Актуальные возбудители абдоминальных хирургических инфекций характеризуются высокой резистентностью к современным антибактериальным препаратам, что побуждает к поиску и применению альтернативных способов антимикробного воздействия. Цель исследования – оценить клинический эффект от фаготерапии в составе комплексного антимикробного лечения пациентов с вторичным распространенным перитонитом. Материалы и методы. Результаты лечения 89 пациентов с вторичным распространенным перитонитом. Группы пациентов сопоставимы по тяжести состояния и сложности перенесенного оперативного лечения. В основной группе пациентов (n=41) комплексное лечение было дополнено назначением поливалентных бактериофагов (Секстафаг), которые применяли местно, перорально или через энтеральный зонд по 20 мл 3 раза в день. Контрольная группа (n=48) в качестве антимикробного лечения получала только антибактериальные препараты. Оценивалась динамика течения воспалительного процесса, смена структуры микробиологического пейзажа и исходы лечения. Основные результаты. При наличии чувствительности микрофлоры пациентов к бактериофагам назначение антибиотиков в сочетании с фаготерапией позволяет ускорить нормализацию лейкоцитоза, температурной реакции и продолжительность антибактериальной терапии в среднем на 3 суток. Вывод. Назначение бактериофагов в составе комплексного антимикробного лечения пациентов с вторичным распространенным перитонитом способствует ускорению купирования воспалительного процесса, снижению продолжительности и потребности в замене антибактериальной терапии в ходе лечения.
1. Введение
Основными возбудителями хирургических инфекций является группа бактерий «ESKAPE»: E. faecium, S. aureus, K. pneumoniae, A. baumanii, P. aeruginosa, Enterobacter spp. . Эти микроорганизмы характеризуются высокой мультирезистентностью и панрезистентностью к антибактериальным препаратам . Несмотря на то, что антибиотики являются жизненно важными лекарственными препаратами для этой категории пациентов, в последнее время эффективность их применения снижается в связи с распространением антибиотикорезистентности у микроорганизмов . Многочисленные исследования свидетельствуют о наличии узкого спектра антибактериальных препаратов для эффективной терапии, что диктует необходимость применения других способов противодействия возбудителям хирургических инфекций. Одним из таких способов является применение бактериофагов .
Цель исследования – оценить клинический эффект от фаготерапии в составе комплексного антимикробного лечения пациентов с вторичным распространенным перитонитом.
2. Материалы и методы
Проанализированы результаты лечения 89 пациентов обоего пола в возрасте от 18 лет и старше с вторичным распространенным перитонитом проходивших лечение в специализированных хирургических стационарах г. Санкт-Петербурга. Критерии включения в исследование: вторичный распространенный перитонит; устраненный в ходе операции первичный источник перитонита; наличие данных о возбудителях инфекции. Критерии исключения из исследования: крайняя тяжесть состояния больного (рефрактерный инфекционно-токсический шок); проведение противоопухолевой химиотерапии, лучевой и иммунодепрессивной терапии. В основной проспективной группе пациентов (n=41) комплексное антимикробное лечение было дополнено назначением фаготерапии (ФГТ) в виде препарата «Секстафаг», которые применяли перорально или через энтеральный зонд по 20 мл 3 раза в день. Контрольная ретроспективная группа (n=48) в качестве антимикробного лечения получала только антибактериальную терапию (АБТ). Группы пациентов были сопоставимы по степени тяжести состояния (оценивалась по шкале APACHE II) и распространенности воспалительного процесса в брюшной полости (оценивалась с помощью Мангеймского индекса перитонита). Клиническая эффективность ФГТ оценивалась по динамике купирования воспалительного процесса и по изменению структуры микробиологического пейзажа в первые 7 суток лечения. Микробиологический мониторинг инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи проводили с соблюдением регламентированных принципов . Оценку фагочувствительности выделенных штаммов и ФГТ проводили в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями . Статистическая обработка данных проведена с применением методик, рекомендуемых для медицинских исследований .
3. Основные результаты
Оценка этиологической структуры возбудителей абдоминальных хирургических инфекций показала, что из 395 штаммов микроорганизмов, полученных от пациентов с перитонитом, 271 (68,6%) штамм обладал чувствительностью к ФГТ. Выявлено 304 (76,9%) штаммов грамотрицательных и 91 (23,1%) штаммов грамположительных бактерий. Доля чувствительных к ФГТ штаммов K. pneumoniae составила 82%, а S. aureus – 50%.
Сформированы 2 группы пациентов сопоставимых по степени тяжести перитонита с выявленной микрофлорой чувствительной к ФГТ. Основная группа пациентов (n=41) получала комбинированную антимикробную терапию в виде сочетания АБТ и ФГТ. Контрольная группа пациентов (n=48) получала только АБТ (табл. 1).
Таблица 1 - Динамика микробиологического спектра
Возбудители абдоминальной хирургической инфекции | Число выявленных штаммов | p | |||||||
Основная группа «АБТ+ФГТ» (n=41) | Контрольная группа «АБТ» (n=48) | ||||||||
в начале лечения | на 7 сутки | в начале лечения | на 7 сутки | ||||||
n | % | n | % | n | % | n | % | ||
K. pneumoniae | 15 | 36,6 | 5 | 12,2 | 18 | 37,5 | 11* | 22,9* | 0,04 |
S. aureus | 19 | 46,4 | 6 | 14,6 | 22 | 45,8 | 13* | 27* | 0,04 |
Микст ГОБ / ГПБ | 7 | 17 | 2 | 4,87 | 8 | 16,7 | 5 | 10,4 | 0,36 |
Примечание: число штаммов; сопоставлено число выявленных штаммов на 7 сутки лечения
В начале лечения частота встречаемости возбудителей хирургических инфекций в обеих группах была сопоставима. На 7-е сутки лечения в основной группе выявлено статистически значимо меньшее число всех штаммов возбудителей хирургических инфекций (p=0,04).
У пациентов с перитонитом при назначении комбинированной антимикробной терапии среднее время нормализации уровня лейкоцитов составило 6,2 [4,75; 7,25] суток против 9,2 [7,75; 11,5] суток у пациентов, получавших только АБТ (p=0,01). Также при назначении комбинированной антимикробной терапии сократилось время нормализации температурной реакции с 11,3 [9,5; 13] суток у пациентов, получавших АБТ до 8,2 [7,25; 9,25] суток у пациентов, получавших АБТ и ФГТ (p=0,01). Отмечена тенденция к более раннему прекращению оттока отделяемого по дренажам (p=0,15).
Применение ФГТ повлияло на характер этиотропной терапии. Применение комплексной антимикробной терапии позволило снизить длительность АБТ с 10,3 [8,75; 12,25] суток у пациентов, получавших АБТ в сочетании с ФГТ до 7,1 [6,75; 8,25] суток у пациентов, получавших только АБТ (p=0,01). Назначение комплексной антимикробной терапии позволило снизить потребность в смене АБТ в процессе лечения (p=0,03) (табл. 2).
Таблица 2 - Клиническое течение абдоминальной хирургической инфекции
Критерии сравнения | Группы пациентов | p | ||
Основная группа «АБТ+ФГТ», n=41 | Контрольная группа «АБТ», n=48 | |||
Скорость купирования воспалительной реакции, сутки | ||||
Лейкоциты < 10×109/л, сутки | 6,2 [4,75; 7,25] | 9,2 [7,75; 11,5]* | 0,01 | |
Температура ≤ 370С, сутки | 8,2 [7,25; 9,25] | 11,3 [9,5; 13]* | 0,01 | |
Объём экссудата по дренажу £ 50 мл/сутки, сутки | 4,9 [3,75; 6,25] | 5,9 [5,0; 8,0] | 0,15 | |
Характеристика антибактериальной терапии | ||||
Длительность АБТ, сутки | n | 7,1 [6,75; 8,25] | 10,3 [8,75; 12,25]* | 0,01 |
Количество пациентов со сменой АБТ в процессе лечения | n | 13 | 29* | 0,03 |
% | 31,7 | 60,4* | ||
Исходы лечения | ||||
Выздоровление | n | 38 | 43 | 0,35 |
% | 92,7 | 89,6 | ||
Летальный исход | n | 3 | 5 | 0,38 |
% | 7,3 | 10,4 | ||
В группе пациентов, получавших комплексную антимикробную терапию, отмечена тенденция к меньшему числу неблагоприятных исходов лечения (7,3%), чем среди больных, получавших только АБТ (10,4%).
4. Обсуждение
Широкая распространенность устойчивости к антибактериальным препаратам и необходимость поиска более безопасных альтернатив лечения инфекций актуализировали исследования по применению бактериофагов . В поисках альтернативных стратегий профилактики и контроля бактериальной инфекции все чаще привлекает внимание ФГТ. Сторонники такой терапии выделяют несколько основных преимуществ, которые имеет ФГТ по сравнению с АБТ: специфичность, саморазмножение, способность к разрушению микробных биопленок и низкая токсичность . Подтверждена клиническая эффективность применения ФГТ при лечении пациентов с острым деструктивным панкреатитом и панкреонекрозом, а также при инфекционных осложнениях в неотложной хирургии , . Для улучшения антимикробного действия необходим постоянный мониторинг чувствительности микроорганизмов к препаратам бактериофагов и постоянное обновление препаратов для ФГТ к микрофлоре конкретного стационара или пациента .
5. Заключение
Среди микроорганизмов, выделенных от больных хирургического профиля, значительная часть штаммов обладает чувствительностью к бактериофагам. Применение бактериофагов в комплексе антимикробной терапии вторичного распространенного перитонита улучшает исходы лечения за счет ускорения купирования воспалительного процесса и сокращения продолжительности лечения. Современная антимикробная терапия хирургических инфекций должна быть основана на данных систематического микробиологического мониторинга и носить комплексный характер.