ВЛИЯНИЕ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКОВ НА ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ И РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ

Репродуктивное здоровье женщин детородного возраста является необходимой основой формирования и укрепления демографического потенциала человечества. Помимо политических и экономических факторов, на данный параметр в значительной степени влияет распространенность гинекологических заболеваний, приводящих к нарушению фертильности, среди которых одно из лидирующих мест занимает апоплексия яичников. Удельный вес данной нозологии в структуре острой гинекологической патологии составляет 17-19%, рецидивы выявляются в 21,6-69% случаев, что в совокупности делает ее второй по частоте причиной (после эктопической беременности), вызывающей перитонеальные кровотечения и требующей экстренного оперативного лечения

Несмотря на значительную долю АЯ среди ургентных состояний в гинекологии, в научной литературе описаны только некоторые этиопатогенетические аспекты данного заболевания, последствия хирургического и консервативного лечения. В настоящее время нет четкого алгоритма диагностики апоплексии яичников, а сообщения об аргументированной связи ее с нарушениями менструального цикла (МЦ), истощением овариального резерва (ОР) и бесплодием практически отсутствуют, что, в свою очередь, определяет необходимость дальнейшего изучения этой патологии и подчеркивает ее актуальность.

Целью данной работы является оптимизация методов диагностики и лечения АЯ с учетом ее влияния на ОР и репродуктивное здоровье. Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:

· определить удельный вес различных форм апоплексии яичников (из общего числа случаев этого заболевания) и наиболее значимые предъявляемые жалобы у исследуемых пациенток;

· оценить с какой частотой используются различные инструментальные методы диагностики АЯ;

· рассмотреть методы лечения апоплексии яичников и установить частоту ее рецидивирования, возможные причины возникновения данного явления.

· изучить влияние АЯ на репродуктивную функцию и сравнить полученные результаты с материалами баз данных PubMed и Scopus;

На базе Ставропольского краевого клинического перинатального центра нами было просмотрено 1914 историй болезней пациенток, находившихся на лечении в гинекологическом отделении в период с 2021-2022 гг. Для проведения ретроспективного исследования из них были отобраны и проанализированы 150 медицинских карт с заключительным клиническим диагнозом «апоплексия яичника». Данные были подвергнуты клинико-статистической оценке с использованием программы Microsoft Excel 2016. Достоверность полученных результатов определяли с помощью вычисления t-критерия Стьюдента и U-критерия Манна — Уитни.

Исходя из полученной информации, было установлено, что АЯ статистически значимо чаще возникает у женщин в возрасте до 30 лет, чем у представительниц более старшей возрастной группы (66% против 34%; t ≈ 5,85; p < 0,05). Выявленная взаимосвязь, по нашему мнению, предполагает наличие незрелости гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (НГГЯС) у молодых девушек с апоплексией яичника, работа которой, как известно, перестраивается в более зрелом возрасте. Аналогичной точки зрения придерживается Кох Л.И., исследование которой также предполагает наличие связи НГГЯС с фактом рождения от первой или последующей беременности и с черепно-мозговой травмой при родах

Анализ менструальной функции в исходной выборке (n = 150) показал, что в 12-14 лет наступление менархе было у 120 пациенток (80%), в 11 и менее лет – у 15 (10%), в 15 и более лет – у 15 (10%). При этом регулярный МЦ отмечали у себя 126 женщин (84%), а о наличии половой жизни сообщали 132 (88%). Структура экстрагенитальных заболеваний включала патологии желудочно-кишечного тракта (58%), мочевыделительной системы (18%), сердечно-сосудистой системы (12%), дыхательной системы (8%) и нервной системы (4%). Гинекологические заболевания были в анамнезе у 132 пациенток, из них: киста яичника у 58 (44%), нарушения менструального цикла у 33 (25%), воспаление придатков у 29 (22%), эрозии шейки матки у 7 (5%), миома матки у 5 (4%). Репродуктивный анамнез исследуемых женщин включал беременности (64%), роды (58%), самопроизвольные выкидыши (28%) и аборты (8%).

В настоящее время вопросы этиологии и патогенеза АЯ остаются открытыми. Однако мнения большинства ученых едины в том, что в роли основных этиологических факторов данной нозологии выступают различные воспалительные заболевания органов малого таза, а также дисгормональные состояния, на фоне которых действуют провоцирующие факторы (стресс, чрезмерная физическая нагрузка, половой акт), вызывающие развитие гиперкортицизма и гиперпролактинемии и приводящие к возникновению мультифоликулярного типа строения яичников, повышению давления в его сосудах с последующей реализацией апоплексии

Из 150 женщин, включенных в наше исследование, у 81 (54%) была болевая форма апоплексии, у 66 (44%) – геморрагическая (анемическая), у 3 (2%) – смешанная. При этом, не зависимо от формы, статистически значимо чаще наблюдалась апоплексия правого яичника, чем левого (58% против 42%; t ≈ 2,81; p < 0,05). Выявленная особенность, как мы считаем, является следствием разницы интенсивности кровоснабжения яичников. Приток крови в левый яичник осуществляется через a. ovarica sinistra, которая является ветвью почечной артерии, а a. ovarica dextra, питающая правый, отходит от аорты. Кроме того, необходимо также учитывать вариативность типа кровоснабжения (отношение гемодинамической мощности яичниковой артерии и яичниковой ветви маточной артерии) и особенности овариального венозного оттока, что в совокупности создает условия, способствующие более частому повреждению сосудов правого яичника при развитии апоплексии.

При анализе связи исследуемой нозологии с фазами течения менструального цикла было установлено, что АЯ статистически значимо чаще возникала во второй фазе МЦ, чем в первой (92% против 8%; t ≈ 26.81; p < 0,001). Данный факт, по нашему мнению, вероятнее всего обусловлен особенностями овариальной сосудистой сети (прежде всего повышением ее проницаемости в период овуляции). Из автореферата диссертации Пироговой М.Н. следует, что необходимым звеном лютеогенеза являются циклические процессы ангиогенеза, протекающие в ткани яичников преимущественно под влиянием семейства сосудисто-эндотелиальных факторов роста (СЭФР). Данные молекулы выступают в роли высокоэффективных митогенов, стимулирующих миграцию и предотвращающих апоптоз эндотелиоцитов, а, кроме того, способствующих пролиферации клеток гранулезы и теки фоликулов. СЭФР также влияют и на сосудистую проницаемость, повышая ее за счет фенестрации эндотелиального слоя сосудов мелкого калибра, что вызывает образование матрикса из плазменных белков и в последствии соединительной ткани. Описанное выше позволяет предположить, что сосудисто-эндотелиальные факторы роста могут выступать в роли элементов патогенеза формирования кист яичников и геморрагической формы АЯ

При изучении жалоб, возникающих у пациенток при апоплексии яичников в исходной выборке, было установлено, что боли внизу живота возникали у всех женщин, однако для геморрагической формы было более характерным их появление после физической нагрузки или полового акта, тогда как для болевой – в покое. При анемической форме чаще чем при других имели место: головокружение (66,8%), тошнота/рвота (74,3%), учащенное мочеиспускание (13,7%), при смешанной – общая слабость (100%) и повышение температуры тела (33,3%), в то время как при болевой встречались все перечисленные выше жалобы, но в меньших процентных отношениях.

Для диагностики АЯ использовались лабораторные и инструментальные методы исследования: УЗИ (94%) и кульдоцентез (82%). В результате эхографии у всех пациенток была выявлена свободная жидкость в брюшной полости в различных объемах, а при проведении пункции прямокишечно-маточного углубления (Дугласова пространства) – установлен ее характер: серозная (болевая форма), геморрагическая (анемическая форма) и серозно-геморрагическая (смешанная форма). При лабораторном исследовании по данным общего анализа крови у 42 женщин была выявлена анемия различной степени тяжести: легкой при всех формах, средней и тяжелой – при анемической. Полученные нами результаты обусловлены фактом наличия кровоизлияния в овариальную ткань (в том или ином объеме) при всех клинико-морфологических вариантах АЯ

84 женщины проходили консервативную терапию, которая включала нестероидные противовспалительные препараты (НПВП), спазмолитические, антибактериальные и гемостатические средства, препараты железа, физиолечение, контроль клинико-лабораторных показателей. Хирургическое лечение (лапароскопия) было проведено 66 пациенткам, из них: вылущивание лютеиновой кисты – 27 (40,9%), коагуляция яичника – 20 (30,3%), цистэктомия – 17 (25,8%), резекция яичника – 2 (3%).

Из работы Стрижакова А.Н. и соавт. следует, что перед оперативным вмешательством по поводу апоплексии яичника у определенного процента женщин уже имеются сальпингит и спаечный процесс (СП) в малом тазу. Данный факт по мнению авторов требует раннего начала реабилитационных мероприятий СП, направленных на его профилактику и лечение, так как по различным литературным данным формирование спаек также прогрессирует в ближайшие 36 ч. после хирургического вмешательства. В качестве средства выбора исследователи предлагают препарат «Лонгидаза», обладающий противофиброзным и противовоспалительным эффектами, что в совокупности с основным лечением позволит минимизировать вероятность развития спаечного процесса и бесплодия

Из автореферата диссертации Кравченко Т. Г. известно, что пациентки после оперативных вмешательств по поводу апоплексии яичника имеют высокие риски развития самопроизвольного аборта и неразвивающейся беременности, а также гипотонических кровотечений в послеродовом периоде

После консервативного и оперативного лечения всем исследуемым пациенткам были даны следующие рекомендации: наблюдение в женской консультации, УЗИ через 3-6 месяцев, прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) сроками от 3 до 6 месяцев (в зависимости от того, была ли данная пациентка заинтересована в беременности).

Из исходной выборки (n=150) нами была выделена группа из 28 (18,67%) женщин с рецидивом данной патологии, при этом рецидивирование статистически значимо чаще наблюдалось у пациенток в возрасте до 30 лет, чем у представительниц более старшей возрастной группы (67,86% против 32,14%; Uэмп. < Uкрит.; p < 0,01). При этом в репродуктивном анамнезе у 6 (21,4%) отобранных пациенток фигурировали проблемы с зачатием, что послужило поводом для продолжения изучения выбранной темы.

В последствие нами было проведено проспективное исследование, в ходе которого мы созвонились со всеми женщинами, у которых было рецидивирование АЯ. В ходе беседы им были заданы следующие вопросы:

· Соблюдали ли они рекомендации врачей?

· Принимали ли они КОК?

· Как долго?

· Насколько эффективны были препараты для профилактики апоплексии?

· Случались ли рецидивы на фоне приема КОК?

В результате анализа полученной информации было установлено, что комбинированные оральные контрацептивы не принимали 23 (82,1%) пациенток, принимали без положительного эффекта – 5 (17,9%), причем их возраст оказался менее 30 лет. У последних, в результате лабораторного исследования по поводу планирования беременности, были установлены концентрации антимюллерова (АМГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов в крови, представленные в таблице №1.

Значения АМГ во всех случаях были ниже нормы, а значения ФСГ превышали её, что указывает на крайне низкий овариальный резерв у данных пациенток и маловероятное наступление беременности, что позволяет выдвинуть предположение о влиянии апоплексии яичников на снижение овариального резерва. Однако, изменения этих лабораторных показателей, могут быть не связаны с АЯ, а быть результатом оперативных вмешательств на яичниках.

О снижении ОР в результате оперативных вмешательств по поводу АЯ известно из многих исследований, в частности, из работы Овлашенко Е.И. и соавт., опубликованной в журнале «Проблемы репродуктологии». Из исследования следует, что энуклеация желтого тела или капсулы кисты яичника неизбежно сопровождается снижением овариального резерва, вследствие уменьшения исходного объема ткани. Биполярный гемостаз приводит к более существенным изменениям ОР, что по всей видимости связано с изменением интенсивности микроциркуляции и перераспределением гонадотропинов, что необходимо обязательно учитывать при хирургическом лечение женщин с нереализованной репродуктивной функцией

Концентрации АМГ и ФСГ у пациенток в нашем случае указывают на практически полное истощение их ОР. Столь низкие уровни гормонов, безусловно, не могут быть следствием оперативного вмешательства (даже в очень отдаленном периоде), и, более вероятно являются результатом аномальной закладки яичников в периоде внутриутробного развития пациенток. Из полученных данных также следует, что рецидивирование АЯ, вероятно, может сочетаться с синдромом преждевременного истощения яичников (ПИЯ).

Адамян Л.В. и соавт., сообщают о многочисленных генетических причинах ПИЯ, поиск которых продолжается в настоящее время. На данный момент около четверти выявляемых случаев объясняются наследственным фоном, при этом установлено, что определенная часть причинных генов экспрессируется не только в яичниках, но и в других органах

Таким образом, наши исследования показали, что апоплексия яичника чаще встречается у женщин в возрасте до 30 лет, при этом в общей структуре превалирует болевая форма патологии. Все 3 формы статистически значимо чаще встречались во II фазу менструального цикла и доминировали в правом яичнике. Для болевой формы было более характерным появление жалоб на фоне покоя, а для геморрагической – после физического напряжения и полового акта. Предпосылками для возникновения АЯ у женщин обеих групп явились различные гинекологические и экстрагенитальные патологии в анамнезе (у 2/3 из n=150) в той или иной степени связанные с дисгормональными состояниями, а также воспалительные заболевания органов малого таза, приводящие к развитию спаечного процесса, который, помимо этого, мог возникнуть после различных оперативных вмешательств.

В целях диагностики всем пациенткам выполнялись лабораторные методы исследования. Из инструментальных чаще применялось УЗИ органов малого таза, в то время как для диагностики, геморрагической и смешанной форм решающим методом диагностики является кульдоцентез.

Лечение болевой и смешанной форм апоплексии яичников проводилось консервативно, а пациенткам с геморрагической формой была проведена лапароскопия, которая имела как диагностическое, так и лечебное значение. Объем операции определялся индивидуально, в процессе операции, в большинстве случаев, проводилось вылущивание лютеиновой кисты, с последующей санацией и дренированием брюшной полости, что является важной мерой профилактики осложнений.

Рецидивирование АЯ, как и манифестация, чаще происходит у молодых девушек в возрасте до 30 лет и, может сочетаться с синдромом преждевременного истощения яичников. Поэтому мы рекомендуем к обязательным методам диагностики апоплексии яичников добавить определение уровня АМГ и ФСГ в крови.

При любом оперативном вмешательстве по поводу АЯ происходит снижение ОР, что негативно сказывается на дальнейшей реализации репродуктивной функции и здоровье в целом, что подчеркивает важность профилактики и ранней диагностики данной проблемы.