Опубликовать статью Вход и регистрация
Расширенный поиск
Разделы статьи

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

Научная статья
Снахо Б.А.
Синянская М.П.
Карамизова М.И.
Мерзлова Н.Ю.
Айдунова Х.С.
Нажмудинова Х.А.
Водождокова Р.Ю.
Мамчуева М.С.
DOI:
https://doi.org/10.23670/IRJ.2018.72.6.014
Выпуск: № 6 (72), 2018
Опубликована:
2018/06/18
PDF

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

Обзор

Снахо Б.А.1, *, Синянская М.П.2, Карамизова М.И.3, Мерзлова Н.Ю.4, Айдунова Х.С.5, Нажмудинова Х.А.6,Водождокова Р.Ю.7, Мамчуева М.С.8

1,2,3,4,5,6,7,8 Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия

* Корреспондирующий автор (alievna88[at]gmail.com)

Аннотация

В данной статье будут рассмотрены различные варианты хирургического лечения метастатических поражений позвоночника. Материалом послужило изучение ряда отечественных и зарубежных научных статей, начиная с 2000 по 2017гг. Оперативное лечения метастатических поражений позвоночника в большинстве случаев являются паллиативным, направленным на восстановление неврологического дефицита, уменьшение болевого синдрома, осуществление локального контроля над опухолевым ростом, восстановление стабильности в пораженном сегменте.

Ключевые слова: метастазы позвоночника, вертебропластика, декомпрессионно-стабилизирующие операции.

POSSIBILITIES OF SURGICAL TREATMENT OF METASTATIC LESIONS OF SPINE

Review

Snakho B.A.1, *, Sinyanskaya M.P.2, Karamizova M.I.3, Merzlova N.Yu.4, Aidunova Kh.S.5, Nazhmudinova Kh.A.6, Vodozhdokova R.Yu.7, Mamchueva M.S.8

Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia

* Corresponding author (alievna88[at]gmail.com)

Abstract

The article presents various options for surgical treatment of metastatic spine lesions. The material presented is the study of a number of domestic and foreign scientific articles, for the period of 2000 to 2017. Operative treatment of metastatic spinal lesions in most cases is palliative, aimed at restoring the neurological deficit, reducing the pain syndrome, implementing local control over tumor growth, restoring stability in the affected segment.

Keywords: spinal metastases, vertebroplasty, decompression-stabilizing operations.

Опухоли позвоночника – один из важных и трудных в плане лечения и диагностики разделов клинической онкологии и вертебрологии. Одной из наиболее частых локализаций метастатического поражения при различных злокачественных опухолях является костная ткань (96% опухолевых поражений позвоночника являются метастатическими), что занимает третье место по частоте встречаемости после вторичного поражения легких и печени. Основными источниками метастазов в позвоночник являются: рак молочной железы, рак почки, рак легкого и рак предстательной железы. Средний возраст пациентов на момент лечения составлял 45-60лет. Грудной отдел находится на первом месте по частоте возникновения опухолевых поражений среди всех отделов позвоночника. Но уровень метастазирования зависит от локализации первичной опухоли: при раке молочной железы чаще поражается шейный отдел позвоночника, метастатические карциномы половых органов - поясничный отдел позвоночника. В большинстве наблюдений опухоль локализовалась в телах позвонков, реже в отростках и дужках [13].

Различали две стадии течения заболевания. Первая стадия проявлялась локальной болью, корешковой болью, корешковым неврологическим дефицитом. Опухоль в этой стадии, как правило, характеризовалась внутрикостным расположением (поражение тела и дужки позвонка тип I по классификации Tomita), отсутствовала компрессия спинного мозга. Во второй стадии появлялись проводниковые неврологические нарушения, опухоль распространялась паравертебрально или интраканально (распространение на ножку позвонка, тип II по классификации Tomita), возникала компрессия спинного мозга. [15]. В целом клиническая картина зависела от уровня поражения позвоночника и его фазы (невралгической, спондилодеформации, компрессионной), хотя быстрое развитие метастатического процесса стирало такие границы [14], [16].

Средний промежуток времени между развитием болевого синдрома и диагностикой метастаза составил 5,7+1,4 мес, между диагностикой и лечением - 2,1+0,5 мес.[6].

Во всех исследованиях были использованы шкалы оценки тяжести состояния больных: VAS, ASIA, индекс Карновского-КПС, опросник КЖQOL (SF-36).Основная шкала, по которой определяется целесообразность хирургического лечения: шкала Tokuhashi, при интерпретации результатов которой радикальное удаление опухоли рекомендуется больным, набравшим в общей сложности 9 баллов и более. При наличии 4 баллов и менее хирургическое вмешательство как метод лечения не рекомендуется. При наличии 5-8 баллов показана паллиативная операция в сочетании с облучением или химиотерапией [2].

Показаниями к оперативному вмешательству служат: патологический перелом позвонка, осложненный компрессией спинного мозга; корешковый синдром с нестабильностью позвоночника; нарастающая компрессия спинного мозга и/или некупируемый болевой синдром [1], [3].

Противопоказаниями для хирургического лечения являются: 1) тяжелое общее состояние больного; 2) длительно существующий (в течение нескольких суток) глубокий неврологический дефицит; 3) обширное поражение метастазами легких; 4) поражение костей нижних конечностей с высоким риском развития патологического перелома [1].

Известно, что основными целями лечения больных с опухолевым поражением позвоночника являются: уменьшение болевого синдрома; восстановление неврологического дефицита; осуществление локального контроля над опухолевым ростом; восстановление стабильности в пораженном сегменте [16].

Метастатическое поражение позвоночника может носить остеобластный или остеолитический характер, что, в основном, связано с морфологией первичной опухоли. К примеру, при раке легкого и раке молочной железы опухолевый процесс носит остеолитический характер [14]. Это в дальнейшем будет иметь важное значение при выборе хирургической тактики. Если опухоль носит остеобластный характер (то есть происходит ее разрастание), ее можно удалить единым блоком путем спондилэктомии, либо корпорэктомии. А при остеолитическом метастатическом очаге возможно применение чрескожной пункционной вертебропластики, при которой идет заливка очага цементом.

Основным видом оперативного лечения метастатических поражений позвоночника является выполнение декомпрессионно-стабилизирующих мероприятий.

В современных условиях производят метастазэктомию с выполнением декомпрессионной ламинэктомии или декомпрессионно-стабилизирующей ламинэктомии, корпорэктомии, спондилэктомии с формированием переднего или заднего опорного комплекса [5], [10], [11]. Хирургические вмешательства рекомендуется проводить задним доступом, так как они менее травматичны по сравнению с операциями передним доступом и обладают достаточным декомпрессивным потенциалом. Однако из-за невозможности задним доступом удалить компримирующий фактор декомпрессивный эффект непродолжителен. Таким образом, операции передним доступом более эффективны в отношении удаления опухоли, но вместе с тем и более травматичны по сравнению с операциями задним доступом [1]. В ходе операции также возможно выполнение расширенной декомпрессивной ламинэктомии с резекцией суставных отростков с последующей фиксацией позвонка металлоконструкцией. При этом может быть стойкое снижение болевого вертеброгенного синдрома в течение нескольких месяцев после хирургического лечения. Исходами данного вида операции являются: у 30% больных уменьшение болевого синдрома. В среднем в 40% случаев наблюдалось регрессирование неврологической симптоматики. В послеоперационном периоде смерть пациентов была связана со спинальными (12%) и инфекционными осложнениями (6%) и наступала спустя 28 месяцев после проведенного лечения.

Гарантом надежности декомпрессионного эффекта после удаления метастатического очага является прочная стабилизация оперированных позвоночных сегментов, которой  можно добиться путем использования индивидуально изготовленных металлоконструкций с применением транспедикулярной фиксации, многоуровневых эндокорректоров и различных вариантов межтелового спондилодеза с применением аутокости (аваскулярного малоберцового трансплантата из гребня подвздошной кости), кейджей, заполненных аутокостной стружкой, костным аллотрансплантатом большеберцовой кости [3].

Одним из наиболее распространенных способов стабилизации позвоночника является чрескожная пункционная вертебропластика - эффективный метод лечения, при котором костный цемент под давлением вводится в поврежденный позвонок, позволяющий в короткие сроки восстановить опорную функцию позвоночного столба, тем самым уменьшить болевой синдром (развитие обезболивающего эффекта через 48 часов) [13]. В результате лечения данным способом наблюдалось: у 70% больных - уменьшение болевого синдрома, у 30% - отсутствие прогрессирования заболевания. Осложнения встречались в 9-10% случаев: корешковый синдром, экстравазация цемента, рецидив болевого синдрома (14%). Риск развития новых переломов позвонков – 17,9% [18]. Преимуществом данного метода является отсутствие коллапса позвонков, а недостатком - то, что летальный исход наступал спустя в среднем 12-13 месяцев после лечения.

Схожий способ стабилизации позвоночника - чрескожная кифопластика. Она представляет собой минимально инвазивную, радиологически управляемую процедуру, которая включает инъекцию костного цемента в целевые позвонки после введения баллона в тело позвонка для создания полости [4]. После применения данного метода у 85% больных наблюдается уменьшение болевого синдрома. Преимущества – инъекции цемента под низким давлением с предварительным созданием полости (более безопасный метод по сравнению с чрескожной вертебропластикой); с помощью баллона можно восстановить среднюю дооперационную высоту позвонка; бессимптомная экстравазация цемента в 11,5% случаев [4], [18]. Риск развития повторного перелома – 14,1%.[18]

Необходимо отметить, что чрескожные вертебро- и кифопластика на неврологическую симптоматику влияния не имеют.

Еще одним инновационным способом устранения опухоли в позвоночнике является метод радиочастотных термоаблаций опухолей в сочетании с последующей вертебропластикой. После данного вмешательства у 76% пациентов выявляется уменьшение болевого синдрома. Осложнения (5%) – возникновение болевого синдрома; возникновение патологических переломов (30%). Смерть наступала у 19% пациентов спустя 9 месяцев после лечения. Неврологические осложнения возникают чаще всего, если метастаз находится в грудном отделе позвоночника [17]. Этот метод применяется в комбинации с другими способами лечения при небольших опухолях, не сопровождающихся развитием неврологического дефицита.

Самый новый и эффективный способ - minimally invasive cavity-coblation method with kyphoplasty. Суть метода полости/кобляции заключается в следующем: первым этапом в позвоночный столб селективно в область метастаза вводят зонд и создают пространство в позвоночном теле путем кобляции - разрушения опухолевой ткани при помощи использования высокочастотной плазменной энергии при низкой температуре. Благодаря применению «холодной» плазмы происходит разрушение молекулярных мостиков между опухолевыми клетками, что способствует уничтожению опухолевой ткани в месте воздействия зонда; затем производят кифопластику.  В 4,1% случаев (40 пациентов из 987) отмечена экстравазация цемента. Инфекционные и неврологические осложнения не наблюдались [19].

Таким образом, совершенствование медицинских технологий, инструментария в настоящее время позволяют осуществлять данной категории больных операции, направленные на декомпрессию спинного мозга с купированием или уменьшением болевого синдрома и неврологической симптоматики  и стабилизацию позвоночника на различных уровнях.

Конфликт интересов Не указан. Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

  1. Нагорный Е.Б. Опыт применения декомпрессионно-стабилизирующих операций у больных с множественными злокачественными опухолями грудного и поясничного отделов позвоночника / Нагорный Е.Б., Надулич К.А., Теремшонок А. В. и др. // Травматология и ортопедия России - 2010г. – № 2 - С. 146-148.
  2. Алиев М. Д. Метастатическое поражение позвоночника у больных раком молочной железы. Факторы прогноза / Алиев М. Д., Степанова А.М., Мусаев Э.Р. и др. // Сибирский онкологический журнал – 2015. - № 3 – С. 61-67.
  3. Чиссов В.И. Первый опыт радикального удаления первичных и метастатических опухолей позвоночника / Чиссов В.И., Решетов И.В., Щетинин В.В. и др. // Хирургия позвоночника – 2005. - № 1 – С. 85-90.
  4. Qian Z. Kyphoplasty for the treatment of malignant vertebral compression fractures caused by metastases / Qian Z, Sun Z, Yang H. and others // Clinical Neuroscience – 2011. - №18 – 763-767 p.
  5. Валиев А. К. Вертебропластика в плане комбинированного лечения больных с опухолевым поражением позвоночника / Валиев А. К., Мелузова О. М., Кукушкин А. В. и др. // Вестник РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН – 2003. – С. 49-52
  6. Семков А. С. Хирургическое лечение костных метастазов рака почки / Семков А. С., Махсон А. Н., Петерсон С. и др. // Онкоурология – 2010. - №4 – С. 10-15
  7. Жообасарова Д.Ж. Частота метастатических поражений позвоночника при различных локализациях первичных опухолей // Нейрохирургия и неврология казахстана – 2015. - №1 – С. 24-28.
  8. Пташников Д.А. Алгоритм хирургического лечения больных с опухолями позвоночника / Пташников Д.А., Усиков В.Д., Корытова Л.И. и др. // Травматология и ортопедия России – 2010. - №2 – С. 132-135.
  9. Ардашев И. П. Диагностика и хирургическая стабилизация позвоночника при опухолевых поражениях / Ардашев И. П., Носков В.П., Гатин В.Р. и др. //Медицина в Кузбассе - 2004. - №3 - С. 9-13.
  10. Алиев Д. Нейроортопедические принципы лечения первичных и метастатических опухолей позвоночника, осложненных компрессией спинного мозга и корешков / Алиев Д., Каллистов В.Е., Каранадзе А.Н. и др. // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН - 2003.- С. 101-104.
  11. Кострицкий С.В. Хирургическое лечение больных с метастазами рака почки в позвоночник / Кострицкий С.В., Широкорад В.И., Семенов Д.В. и др. // Онкоурология – 2014. - №3 – С. 40-41.
  12. Аганесов Л.Г. Хирургическое лечение новообразований верхнегрудного отдела позвоночника / Аганесов Л.Г., Хейло Л.Л. // Травматология и ортопедия России – 2010. – №2 – С. 143-145.
  13. Козлов Д.М. Хирургическое лечение больных с метастатическими и первичными опухолями шейного отдела позвоночника, осложненными компрессией спинного мозга: Дис. канд. мед.наук: 14.00.22 / Козлов Дмитрий Михайлович; Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова. - М., 2005. – 125 с.
  14. Столярова О.Ю. Метастазы в позвоночник при раке легкого / Столярова О.Ю., Думанский Ю.В., Синяченко О.В. и др. // Боль.Суставы.Позвоночник – 2015. - №4 - С. 10-14.
  15. Слынько Е.И. Результаты нейрохирургического лечения опухолей позвоночника / Слынько Е.И., Аль-Кашкиш И.И., Пастушин А.И. // Украинский нейрохирургический журнал – 2013. -№4 – С. 12-17.
  16. Валиев А. К. Малоинвазивные методы диагностики и лечения больных с метастатическим поражением позвоночника / Валиев А. К., Каллистов В. Е., Мусаев Э.Р. и др. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН – 2010. - №4 – С. 2-5.
  17. Бухаров А.В. Малоинвазивные методы в лечении пациентов с опухолевым поражением костей: Дис.канд.мед.наук: 14.00.14 / Бухаров Артем Викторович; Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова. – М., 2009. – 95 с.
  18. Tancioni F. Percutaneous vertebral augmentation in metastatic disease: state of the art / Tancioni F., Lorenzetti M.A., Navarria P. and others // Support Oncology – 2011. - №9 – 4-10 p.
  19. Dabravolski D. Surgical treatment of tumours and metastases of the spine by minimally invasive cavity-coblation method / D. Dabravolski1, J. Eber, A. Lahm and others, 2017.

Список литературы на английском языке / References in English

  1. Nagorny E.B. Opyt primeneniya dekompressionno-stabiliziruyushchikh operatsiy u bol'nykh s mnozhestvennymi zlokachestvennymi opukholyami grudnogo i poyasnichnogo otdelov pozvonochnika [Usage Experience in Decompression-stabilizing Operations in Patients with Multiple Malignant Tumors of Thoracic and Lumbar Spine] / Nagorny E.B., Nadulich K.A., Teremshonok A.V. and others // Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia] – 2010. – No.2 – P.146-148. [in Russian]
  2. Aliev M.D. Metastaticheskoye porazheniye pozvonochnika u bol'nykh rakom molochnoy zhelezy. Faktory prognoza [Metastatic Spinal Injury in Patients with Breast Cancer. Prognosis Factors] / Aliev M.D., Stepanova A.M., Musaev E.R. and others // Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal [Siberian oncology journal] – 2015. – No. 3 – P.61-67. [in Russian]
  3. Chissov V.I. Pervyy opyt radikal'nogo udaleniya pervichnykh i metastaticheskikh opukholey pozvonochnika [First Experience of Radical Removal of Primary and Metastatic Tumors of Spine] / Chissov V.I., Reshetov I.V., Shchetinin V.V. and others // Khirurgiya pozvonochnika [Spine Surgery] – 2005. – No.1 – P.85-90. [in Russian]
  4. Qian Z. Kyphoplasty for the treatment of malignant vertebral compression fractures caused by metastases / Qian Z., Sun Z., Yang H. and others // Clinical Neuroscience – 2011. – No. 18 – 763-767 p.
  5. Valiev A.K. Vertebroplastika v plane kombinirovannogo lecheniya bol'nykh s opukholevym porazheniyem pozvonochnika [Vertebroplasty in Terms of Combined Treatment of Patients with Neoplastic Lesion of Spine] / Valiev A.K., Meluzova O.M., Kukushkin A.V. and others // Vestnik RONTs im. N. N. Blokhina RAMN [Bulletin of the RNTS named after N.N. Blokhin RAMS] – 2003. – P. 49-52 [in Russian]
  6. Semkov A.S. Khirurgicheskoye lecheniye kostnykh metastazov raka pochki [Surgical Treatment of Bone Metastases of Kidney Cancer] / Semkov A.S., Makhson A.N., Peterson S.B. and others // Onkourologiya [Oncourology] – 2010. – No.4 – P.10. -15 [in Russian]
  7. Zhobasarova D.Zh. Chastota metastaticheskikh porazheniy pozvonochnika pri razlichnykh lokalizatsiyakh pervichnykh opukholey [Frequency of Metastatic Spine Lesions in Various Localizations of Primary Tumors] // Neyrokhirurgiya i nevrologiya kazakhstana [Neurosurgery and neurology of Kazakhstan] – 2015. – No.1 - P.24-28. [in Russian]
  8. Ptashnikov D.A. Algoritm khirurgicheskogo lecheniya bol'nykh s opukholyami pozvonochnika [Algorithm of Surgical Treatment of Patients with Spinal Tumors] / Ptashnikov D.A., Usikov V.D., Korytova L.I. and others // Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia] – 2010 – No.2 – P.132-135. [in Russian]
  9. Ardashev I.P. Diagnostika i khirurgicheskaya stabilizatsiya pozvonochnika pri opukholevykh porazheniyakh [Diagnosis and Surgical Stabilization of Spine for Tumor Lesions] / Ardashev I.P., Noskov V.P., Gatin V.R. and others // Meditsina v Kuzbasse [Medicine in Kuzbass] – 2004. – No. 3 – P.9-13. [in Russian]
  10. Aliev D. Neyroortopedicheskiye printsipy lecheniya pervichnykh i metastaticheskikh opukholey pozvonochnika, oslozhnennykh kompressiyey spinnogo mozga i koreshkov [Neuroorthopedic Principles of Treatment of Primary and Metastatic Tumors of Spine, Complicated by Compression of Spinal Cord and Roots] / Aliev D., Kallistov V.E., Karanadze A.N. and others // Vestnik RONTs im. N. N. Blokhina RAMN [Bulletin of the RNTS named after N.N. Blokhin RAMS] – 2003. – P.101-104. [in Russian]
  11. Kostritsky S.V. Khirurgicheskoye lecheniye bol'nykh s metastazami raka pochki v pozvonochnik [Surgical Treatment of Patients with Metastases of Kidney Cancer in Spine] / Kostritsky S.V., Shirokorad V.I., Semenov D.V. and others // Onkourologiya [Oncourology]– 2014. – No. 3 – P.40-41. [in Russian]
  12. Aganesov L.G.Khirurgicheskoye lecheniye novoobrazovaniy verkhnegrudnogo otdela pozvonochnika [Surgical Treatment of Neoplasms of Upper Thoracic Spine] / Aganesov L.G., Kheylo L.L. // Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and orthopedics of Russia] – 2010. – No.2 – P.143-145. [in Russian]
  13. Kozlov D.M. Khirurgicheskoye lecheniye bol'nykh s metastaticheskimi i pervichnymi opukholyami sheynogo otdela pozvonochnika, oslozhnennymi kompressiyey spinnogo mozga [Surgical Treatment of Patients with Metastatic and Primary Tumors of Cervical Spine, Complicated by Compression of Spinal Cord] Phd thesis in medicine: 14.00.22 / Kozlov Dmitry Mikhailovich; Sechenov Moscow Medical Academy – M., 2005. – 125p. [in Russian]
  14. Stolyarova O.Yu. Metastazy v pozvonochnik pri rake legkogo [Metastases in Spine with Lung Cancer] / Stolyarova O.Yu., Dumansky Yu.V., Sinyachenko O.V. and others // Bol'.Sustavy.Pozvonochnik [ Joints. Spine] – 2015. – No.4 – P.10-14. [in Russian]
  15. Slynko E.I. Rezul'taty neyrokhirurgicheskogo lecheniya opukholey pozvonochnika [Results of Neurosurgical Treatment of Tumors of Spine] / Slynko E.I., Al-Kashkish I.I., Pastushin A.I. // Ukrainskiy neyrokhirurgicheskiy zhurnal [Ukrainian Neurosurgical Journal] – 2013. – No.4 – P.12-17. [in Russian]
  16. Valiev A.K. Maloinvazivnyye metody diagnostiki i lecheniya bol'nykh s metastaticheskim porazheniyem pozvonochnika [Minimally Invasive Methods of Diagnosis and Treatment of Patients with Metastatic Spinal Cord Injury] / Valiev A.K., Kallistov V.E., Musaev E.R. and others // Vestnik RONTs im. N. N. Blokhina RAMN [Bulletin of the RNTS named after N.N. Blokhin RAMS] – 2010. – No.4 – P.2-5. [in Russian]
  17. Bukharov A.V. Maloinvazivnyye metody v lechenii patsiyentov s opukholevym porazheniyem kostey [Minimally Invasive Methods in Treatment of Patients with Tumor Lesion of Bones] dis. of PhD in medicine: 14.00.14 / Bukharov Artem Viktorovich; Moscow Sechenov Medical Academy. – M., 2009. – 95p. [in Russian]
  18. Tancioni F. Percutaneous vertebral augmentation in metastatic disease: state of the art / Tancioni F., Lorenzetti M., Navarria P. and others // Support Oncology – 2011. – No.9 – 4-10p.
  19. Dabravolski D. Surgical treatment of tumours and metastases of the spine by minimally invasive cavity-coblation method / D. Dabravolski1, J. Eber, A. Lahm and others, 2017.