ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Обзор

Качанов Д.А.^1, *, Усов С.А.², Вострилов И.М.³, Залецкая А.А.⁴, Калабагова М.М.⁵, Ведмедь В.А.⁶,

Черемисина Т.Е.⁷, Асадова К.А.⁸, Покровская А.С.⁹

^{1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9}  СЗГМУ имени И. И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;

³ Всеволожская КМБ, Всеволожск, Россия

* Корреспондирующий автор (kachanov.dima[at]yandex.ru)

Аннотация.

Асептической некроз головки бедренной кости – одна из важных проблем в травматологии, при которой происходит постепенная деформация головки бедренной кости в местах приложения на нее наибольшей нагрузки. Заболевание является причиной инвалидизации у 7% от всего числа ортопедических больных с нарушением функции нижних конечностей. Существуют различные хирургические и консервативные подходы к лечению этой патологии. В данной статье приведен обзор имеющихся данных по использованию этих методов для коррекции остеонекроза тазобедренного сустава.

Ключевые слова: асептический некроз головки бедренной кости, остеонекроз тазобедренного сустава.

TREATMENT OPTIONS FOR ASEPTIC NECROSIS OF FEMORAL HEAD

Review

Kachanov D.A.^1, *, Usov S.A.², Vostrilov I.M.³, Zaletskaya A.A.⁴, Kalabagova M.M.⁵, Vedmed V.A.⁶,

Cheremisina T.E.⁷, Asadova K.A.K.⁸, Pokrovskaya A.S.⁹

^{1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9} North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov of the Ministry of Health of Russia, St. Petersburg, Russia;

³ Vsevolozhsk KMB, Vsevolozhsk, Russia

* Corresponding author (kachanov.dima[at]yandex.ru)

Abstract

Aseptic necrosis of the femoral head is one of the most important problems in traumatology; it causes a gradual deformation of the femoral head at the places where the greatest load is applied to it. The disease is the cause of disability in 7% of the total number of orthopedic patients with dysfunction of the lower extremities. There are various surgical and conservative approaches to the treatment of this pathology. This article presents an overview of the available data on the use of these methods for the correction of osteonecrosis of a hip joint.

Keywords: aseptic necrosis of a femoral head, osteonecrosis of a hip joint.

Актуальность. Проблемы лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата являются важным аспектом развития современной медицины.  К таким заболеваниям относятся остеонекроз, остеопороз, остеохондропатии различных локализаций [1], [2]. Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК, остеонекроз тазобедренного сустава) – это дегенеративно-дистрофические заболевание кости вследствие нарушения структуры костной ткани, микроциркуляции и жировой дистрофии костного мозга. При данной патологии происходит постепенная деформация головки бедренной кости в местах приложения на нее наибольшей нагрузки. АНГБК обусловлен  недостаточным кровоснабжением пораженного сегмента субхондральной кости, это заболевание иногда и называют «ишемической болезнью тазобедренного сустава», так как оно «имитирует» ишемическую болезнь сердца.

Согласно статистическим данным остеонекрозом тазобедренного сустава чаще страдают трудоспособные мужчины в возрасте 30-50 лет (соотношение мужчин и женщин равно 8:1). В США ежегодно регистрируется от 10000 до 20000 новых случаев этой патологии. Заболевание является причиной инвалидизации у 7% от всего числа ортопедических больных с нарушением функции нижних конечностей [3], [6].

Этиологические факторы нарушения кровоснабжения головки бедренной кости весьма разнообразны – различные травмы, употребление глюкокортикостероидов, миелопролиферативные заболевания, химиотерапия, лучевая нагрузка системная красная волчанка, серповидноклеточная анемия, тромбофилия, ВИЧ-инфекция и др. [1], [2], [3]. Существует два типа патологического процесса отсеонекроза: медуллярный и решетчато-кортикальный с вовлечением сустава [1], [2], [3].

В патогенезе АНГБК лежат два основных механизма – тканевой (патология остеоцитов, остеобластов и остеокластов) и сосудистый (нарушение кровообращения) [1], [2], [3].

В настоящее время существует несколько классификаций АНГБК, что в свою очередь затрудняет анализ результатов различных методов лечения, поскольку выбор определенной тактики лечения в первую очередь зависит от стадии заболевания. Наиболее часто в клиниках используются две классификационные системы – Ficat и Arlet; ARCO.

Несмотря на достаточно большое количество как зарубежных, так и отечественных исследований, посвященных лечению АНГБК, это проблема до сих пор остается актуальной.

Цель исследования – изучение консервативных и хирургических методов лечения асептического некроза головки бедренной кости.

Методы исследования. Был проведен анализ отечественных и зарубежных статей, посвященных вопросам лечения АНГБК. В анализ включены результаты обзорных статей и клинических исследований, проведенных за период с 2012 по 2018 г.

Полученные результаты

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение целесообразно проводить на ранних стадиях развития асептического некроза головки бедренной кости, когда не развился ее коллапс. На данных стадиях в качестве первоначального лечения необходимо проводить разгрузочную терапию, позволяющую предотвратить повреждения кровоснабжающих головку бедренной кости сосудов.

Все виды хирургических вмешательств на начальных стадиях данного заболевания можно разделить на три группы:

1. костно-пластические (свободная неваскуляризированная остеопластика; реваскуляризированная остеопластика на питающей мышечной ножке и др.);
2. декомпрессионные (рассверливание, остеоперфорация);
3. комбинированные.

Достоинствами костно-пластических методов лечения являются снижение болевого синдрома; восстановление плотности костной ткани и стимуляция остеогенеза и ангиогенеза. Данная группа хирургического лечения влечет за собой риск развития инфекционных осложнений.

Используя декомпрессионные операции, хирурги добивается снижения внутрикостного давления, снижения болевого синдрома, стимуляции остеогенеза и ангиогенеза; но одновременно с этим происходит потеря костного вещества и возрастает риск последующего перелома. Декомпрессионные методы малоинвазивны и доступны широкому кругу хирургов. Эффективным методом декомпрессии является способ с последующим замещением костной ткани синтетическими материалами (сульфатом кальция и фосфатом кальция). Также существует метод, основанный на трансплантации мезенхимальных стволовых клеток костного мозга. При их введении в медиальную огибающую артерию бедра с дальнейшей перфузией в головку бедренной кости в 92,3% случаев достигается положительный результат лечения [1], [3], [10].

В состоянии предколлапса и минимальном постколлапсе с сохраненным суставным хрящом используют бессосудистую костную трансплантацию. Как и сосудистая костная трансплантация эта операция заключается в удалении некротизированной костной ткани из головки бедренной кости с замещением жизнеспособной и крепкой костью (в основном трансплантатом с собственной малоберцовой кости) [2], [9].

Но все же когда предотвратить прогрессирование заболевания не удается, в частности тогда, когда произошел коллапс головни, основным методом лечения остается тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.  В связи с возможностью развития после операции отека костного мозга бедренной кости необходимо тщательное соблюдение техники самой операции, а также качественное послеоперационное ведение пациентов.

Терапевтическое лечение

1. Антикоагулянты.

Нарушение венозного оттока при гипофибринолизе приводят к тромбозу, который может лежать в основе АНГБК. Применение антикоагулянтов предотвращения распространения тромбов может замедлить или вовсе остановить процесс развития ишемии при АНГБК. Это позволяет отсрочить проведение эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с нарушением гемостаза [2].

2. Гиполипидемические препараты

Применение высоких доз глюкокортикостероидов без их комбинации со статинами увеличивает развитие АНГБК (от 3 до 20%) в средние сроки наблюдения (5-11 лет). В связи с ограниченностью данных о применении статинов на фоне терапии кортикостероидов, можно предположить их незначительное преимущество для снижения риска развития АНГБК [2].

3. Бисфосфонаты

Как уже говорилось выше, одним из механизмов патогенеза АНГБК является тканевой, при которой повышается активность остеокластов и нарушается активность остеобластов. Фармакологическая группы бисфосфонатов подавляет активность остеокластов, что способствует тормозному воздействую на резорбцию костной ткани [1], [2], [3].

Бисфосфонаты улучшают минеральную плотность костной ткани в головке бедренной кости и могут в какой-то степени предотвратить развитие ее коллапса.

4. Перфторан

Перфторан – это плазмозамещающее средство, газотранспортная функция которого связана со способностью переносить кислород и углекислый газ, а также с большей поверхностью газообмена, обуславливающей значительное увеличение скорости диффузии кислорода. Субмикронный размер частиц эмульсии позволяет в достаточной мере снабжать кислородом ишемизированные участки ткани, восстанавливая гемодинамику. Проведение курсов инъекционной̆ терапии перфтораном во внутрисуставную щель тазобедренного сустава может в достаточно короткие сроки привести к частичному или полному восстановлению структуры костной̆ ткани, уменьшению размеров очагов некроза или полной̆ регенерации кости.

Выводы

Проведенное исследование показало широкий спектр возможности как хирургического, так и консервативного лечения асептического некроза головки бедренной кости. К сожалению, они не лишены своих осложнений или развивающихся побочных эффектов. Дальнейшее изучение данной проблемы остается актуальным направлением в травматологии.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Волков Е. Е. Безоперационное лечение асептического некроза головки бедренной кости / Волков Е. Е., Симоненко В. Б. // Земский врач. - - №3. – С. 17-19.
2. Шушарин А.Г. Асептический некроз головки бедренной кости: варианты консервативного лечения и результаты. / Шушарин А.Г., Половинка М.П., Прохоренко В.М. // Фундаментальные исследования. – 2014. - №10. – С. 428-435.
3. Osteonecrosis of the femoral head: diagnosis and classification systems. Choi HR, Steinberg ME, Y Cheng E. Curr Rev Musculoskelet Med. 2015;8:210–220.
4. Зазирный И.М. Некоторые вопросы асептического некроза головки бедренной кости / Зазирный И.М., Климовицкий В.Г., Семенив И.П., Симячко Е.А.. Травма. – 2018. - Т.19. - №.6. – С.102-108.
5. Current concepts on osteonecrosis of the femoral head. Moya-Angeler J, Gianakos AL, Villa JC, Ni A, Lane JM. World J Orthop. 2015;6:590–601.
6. Pathophysiology and risk factors for osteonecrosis. Shah KN, Racine J, Jones LC, Aaron RK. Curr Rev Musculoskelet Med. 2015;8:201–209.
7. The surgical anatomy of the blood supply to the femoral head: description of the anastomosis between the medial femoral circumflex and inferior gluteal arteries at the hip. Grose AW, Gardner MJ, Sussmann PS, Helfet DL, Lorich DG. J Bone Joint Surg Br. 2008;90-B:1298–1303.
8. Osteonecrosis of the femoral head: using CT, MRI and gross specimen to characterize the location, shape and size of the lesion. Hu LB, Huang ZG, Wei HY, Wang W, Ren A, Xu YY. Br J Radiol. 2015;88.
9. Conservative surgery for the treatment of osteonecrosis of the femoral head: current options. Gasbarra E, Perrone FL, Baldi J, Bilotta V, Moretti A, Tarantino U. Clin Cases Miner Bone Metab. 2015;12:43–50.
10. Imaging evaluation of patients with osteonecrosis of the femoral head. Pierce TP, Jauregui JJ, Cherian JJ. Curr Rev Musculoskelet Med. 2015;8:221–227.
11. Матвеев Р.П. Аваскулярный некроз головки бедренной кости (обзор литературы)./ Матвеев Р.П., Брагина С.В. // Экология человека. – 2018. - №3. – С.58-64.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Volkov E.E. Bezoperacionnoe lechenie asepticheskogo nekroza golovki bedrennoj kosti [Non-surgical treatment of aseptic necrosis of the femoral head] / Volkov E.E., Simonenko V. B. // Zemsky doctor. - 2012. - No. 3. - P. 17-19 [in Russian]
2. Shusharin A.G. Asepticheskij nekroz golovki bedrennoj kosti: varianty konservativnogo lecheniya i rezul'taty [Aseptic necrosis of the femoral head: conservative treatment options and results]. / Shusharin A.G., Polovinka M.P., Prokhorenko V.M. // Basic research. - 2014. - No. 10. - P. 428-435. [in Russian]
3. Osteonecrosis of the femoral head: diagnosis and classification systems. Choi HR, Steinberg ME, Y Cheng E. Curr Rev Musculoskelet Med. 2015;8:210–220.
4. Zazirny I.M. Nekotorye voprosy asepticheskogo nekroza golovki bedrennoj kosti [Some issues of aseptic necrosis of the femoral head] / Zazirny I.M., Klimovitsky V.G., Semeniv I.P., Simyachko E.A. Injury. - 2018 .- V.19. - No. 6. - P. 102-108. [in Russian]
5. Current concepts on osteonecrosis of the femoral head. Moya-Angeler J, Gianakos AL, Villa JC, Ni A, Lane JM. World J Orthop. 2015;6:590–601.
6. Pathophysiology and risk factors for osteonecrosis. Shah KN, Racine J, Jones LC, Aaron RK. Curr Rev Musculoskelet Med. 2015;8:201–209.
7. The surgical anatomy of the blood supply to the femoral head: description of the anastomosis between the medial femoral circumflex and inferior gluteal arteries at the hip. Grose AW, Gardner MJ, Sussmann PS, Helfet DL, Lorich DG. J Bone Joint Surg Br. 2008;90-B:1298–1303.
8. Osteonecrosis of the femoral head: using CT, MRI and gross specimen to characterize the location, shape and size of the lesion. Hu LB, Huang ZG, Wei HY, Wang W, Ren A, Xu YY. Br J Radiol. 2015;88.
9. Conservative surgery for the treatment of osteonecrosis of the femoral head: current options. Gasbarra E, Perrone FL, Baldi J, Bilotta V, Moretti A, Tarantino U. Clin Cases Miner Bone Metab. 2015;12:43–50.
10. Imaging evaluation of patients with osteonecrosis of the femoral head. Pierce TP, Jauregui JJ, Cherian JJ. Curr Rev Musculoskelet Med. 2015;8:221–227.
11. Matveev R.P. Avaskulyarnyj nekroz golovki bedrennoj kosti (obzor literatury) [Avascular necrosis of the femoral head (literature review)] ./ Matveev R.P., Bragina S.V. // Human ecology. - 2018. - No. 3. - P. 58-64. [in Russian]