ТРАВМАТИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ СТЕНКИ МАТКИ ПРИ ГИСТЕРОСКОПИИ И ПУТИ ЕГО ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ

ТРАВМАТИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ СТЕНКИ МАТКИ ПРИ ГИСТЕРОСКОПИИ И ПУТИ ЕГО ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ

Научная статья

Баклыгина Е.А.^1, *, Пчелинцев В.В.², Приступа Е.М.³, Веркина Е.Н.⁴

¹ ORCID: 0000-0003-1174-7719;

^{1, 2, 3, 4} Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Минздрава России, Рязань, Россия

* Корреспондирующий автор (gnessochka1[at]rambler.ru)

Аннотация

В настоящее время гистероскопия занимает одно из ведущих мест в диагностике патологии эндо- и миометрия. Одним из серьезных осложнений данной манипуляции является травматическое повреждение стенки матки.

На основании проведенного детального анализа клинических случаев с осложнениями при гистероскопии, проведенной в 2019 году в ГБУ РО «Городская клиническая больница №8» г. Рязани, установлены ее причины, факторы риска, определены пути по предотвращению данного осложнения.

Ключевые слова: гистероскопия, травматическое повреждение, патология полости матки.

UTERINE WALL INJURY DURING HYSTEROSCOPY AND WAYS OF PREVENTION

Research article

Baklygina E.A.^1, *, Pchelintsev V.V.², Pristupa E.M.³, Verkina E.N.⁴

¹ ORCID: 0000-0003-1174-7719;

^{1 , 2, 3, 4} I.P. Pavlov Ryazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Ryazan, Russia

* Corresponding author (gnessochka1[at]rambler.ru)

Abstract

Currently, hysteroscopy occupies one of the leading positions in the diagnosis of endo - and myometrial pathology. The uterine wall injury is considered to be one of the serious complications of this manipulation.

Based on a detailed analysis of clinical cases with complications during hysteroscopy conducted in 2019 in the State Medical Institution of the Russian Federation "Municipal Clinical Hospital No. 8" in Ryazan, the study establishes the causes and risk factors as well as identifies the ways to prevent this complication.

Keywords: hysteroscopy, traumatic injury, pathology of the uterine cavity.

Введение

В настоящее время гистероскопия занимает одно из ведущих мест в диагностике патологии эндо- и миометрия [1]. Метод является доступным, позволяет уточнить характер патологического процесса и выполнить коррекцию любой внутриматочной патологии [2].

Выделяют следующие варианты гистероскопии: диагностическая, направленная на выявление внутриматочной патологии и оперативная, позволяющая выполнить устранение обнаруженной патологии. Безусловно, большое количество осложнений возникает не при диагностической, а при оперативной гистероскопии, особенно при проведении технически сложных и длительных внутриматочных манипуляций.

Безопасность данной эндоскопической операции обеспечивается правильным соблюдением как самой техники, так и показаний и противопоказаний к этой манипуляции, но даже проведенная с учетом всех этих особенностей, она может сопровождаться развитием как интраоперационных (перфорация матки, формирование ложного хода, интраоперационное кровотечение, связанное с травмой шейки матки или перфорацией матки, либо обусловленное глубоким повреждением миометрия с травмой крупных сосудов), так и послеоперационных осложнений (послеоперационное кровотечение, инфекционные осложнения, образование внутриматочных синехий, формирование гематометры) [3], [4].

Наиболее серьезным интраоперационным осложнением гистероскопии является перфорация матки [5], [6].

Цель исследования – провести детальный анализ случаев гистероскопии, осложнившейся перфорацией матки, определить факторы риска, механизм получения травмы, наметить возможные пути предотвращения данного осложнения. 

Методы и принципы исследования

Проведен ретроспективный анализ 679 историй болезни пациенток, подвергнувшихся гистероскопии в ГБУ РО «Городская клиническая больница №8» г. Рязани за 2019 год. Возраст пациенток варьировал от 18 до 84 лет. Из них женщины репродуктивного возраста составили 45,9% (312 эпизодов), пременопаузального — 29,6% (201), постменопаузального — 24,5 (166). Показаниями для проведения манипуляции являлись жалобы на аномальные маточные кровотечения, болевой симптом, наличие патологии эндо- и миометрия по данным УЗ-исследования, неудачные попытки ЭКО в анамнезе.

 Всем пациенткам на догоспитальном этапе было проведено лабораторное обследование, включающее в себя общий анализ крови, определение групповой принадлежности и резус-фактора, биохимических показателей, коагулограмму, анализ на ВИЧ, HBS-антиген и HCV-антитела, реакцию Вассермана, общий анализ мочи, мазок на флору из влагалища, мазок на онкоцитологию. Специальные методы исследования состояли из УЗ-исследования органов малого таза (выполнено в 100% случаев), 3 пациенткам выполнена магнитно-резонансная томография органов малого таза с целью оценки состояния рубца на матке после перенесенного ранее кесарева сечения. Все женщины были осмотрены терапевтом, при необходимости консультированы врачами смежных специальностей (эндокринологом, сосудистым хирургом, неврологом). Сопутствующая патология имелась у 664 пациенток (97,8%), представлена такими нозологиями как: гипертоническая болезнь (56,9%), заболевания органов ЖКТ (51,5%), ожирение (18,4%), ишемическая болезнь сердца (22,5%), варикозная болезнь вен нижних конечностей (11,6%), сахарный диабет (5,3%), заболевания органов мочевыделения (7,4%), сочетание нескольких экстрагенитальных заболеваний (52,6%).

Гистероскопию выполняли жестким гистероскопом диаметром 4 мм и углом обзора 30⁰ и гистероскопом с операционным каналом диаметром 7,5 мм. В качестве жидкостной среды использовали изотонический раствор хлорида натрия. В ходе гистероскопии поочередно оценивали состояние цервикального канала, полости матки, устьев маточных труб, рельеф слизистой матки, толщину эндометрия, выраженность сосудистого рисунка, наличие деформации полости матки, патологических разрастаний, подслизистые кровоизлияния.

Исследование завершали диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала, выполнением контрольной гистероскопией. Полученные биоптаты и соскобы исследовали в патогистологическом отделении ГБУ РО «ГКБ №8» г. Рязани.

Основные результаты

Из 679 пациенток, которым была проведена гистероскопия, травматическое повреждение стенки матки произошло в 5 случаях (0,73%). Все больные с этим осложнением были постменопаузального возраста, средний возраст составил 62,2, срок постменопаузы составил от 3 до 20 лет. Данные пациентки имели сочетание нескольких экстрагенитальных патологий: гипертоническую болезнь - 4 женщины, ожирение – 5, мочекаменную болезнь – 2. В исследуемой когорте присутствовал отягощенный гинекологический анамнез, включающий: хирургический аборт (от 1 до 9 прерываний беременности в анамнезе); предыдущие диагностические выскабливания по поводу гиперпластических процессов — у 3 больных. Из пациенток с осложнением при гистероскопии у 4 женщин в анамнезе имелись нормальные вагинальные роды, у 1 – беременностей в анамнезе не было, 1 пациентке ранее проведена односторонняя аднексэктомия по поводу эндометриодной кисты яичника. Основными жалобами при поступлении были кровотечения различной интенсивности (в 3 случаях), боли внизу живота – у 2 пациенток. Две больные длительно лечились от рецидивирующих атрофических кольпитов.

 Всем пациенткам предварительно было выполнено экспертное УЗ-исследование органов малого таза, определившее наличие патологии эндометрия (увеличение свыше 4 мм и неоднородность М-эхо, наличие полипа эндометрия). По данным ультразвукового исследования в исследуемой группе больных обнаружена возрастная инволюция матки (средние размеры составили 26,4мм х 22,5мм х 39,3мм).

Травматическое повреждение стенки матки было сделано: расширителем Гегара — в 2 случаях, кюреткой — у 2 больных (при попытке удаления полипа), гистероскопом — у 1 пациентки. В 4 случаях имелись затруднения при дилатации цервикального канала. Локализация перфорационного отверстия: ниже внутреннего зева — у 1 одной больной, в области перешейка — у 3, в дне — у одной (у данной пациентки имелась ретрофлексия матки, ограниченная ее подвижность). Частичный стеноз цервикального канала отмечался у 2 больных. При возникновении подозрения на травматическое повреждение стенки матки все манипуляции прекращали. Травматическое повреждение стенки матки подтверждали выполнением контрольного УЗ-исследования. Выполненный объем хирургического вмешательства по поводу ятрогенной перфорации матки: простая экстирпация матки произведена у 3 больных (пациентки в глубокой постменопаузе), у 2 пациенток выполнены надвлагалищные ампутации матки. В медицинской карте имелось собственноручно подписанное согласие на расширение объема операции вследствие травматического повреждения стенки матки при выполнении им гистероскопии. При интраоперационной ревизии органов брюшной полости травмы смежных органов обнаружено не было, выполнение цисто- и ректоскопии не требовалось. В гистологическом заключении — железисто-фиброзный полип эндометрия имелся у 4 больных, у 1 пациентки — атрофичный эндометрий. У всех больных также был обнаружен подслизистый эндометриоз тела матки, являющийся инфильтративным процессом. При гистологическом исследовании раневого канала у трех пациенток имелась лимфоцитарная инфильтрация. Послеоперационное течение у всех больных было без осложнений.

Заключение

Травматическое повреждение стенки матки при гистероскопии, исходя из анализа полученных данных, встречается нечасто (менее 1% от общего количества операций). Это подтверждается данными литературы, так, например, в 1997 году, при исследовании более 13-ти тысяч (13600 гистероскопий из них: 11085 диагностических, и 2515 оперативных) оперативных вмешательств на полости матки в 82-х клиник Нидерландов, перфорация матки отмечалась в 0,89% - 33-х случаев [7]. В клинических рекомендациях, анонсированных Американским Колледжем Акушеров-Гинекологов (ACOG) и Американским Обществом Гинекологических Лапароскопистов (AAGL), частота перфораций варьирует от 0,12% до 1,61%. [9].

В проведенном нами исследовании пациентками группы риска, у которых могут быть осложнения при гистероскопии, являются женщины постменопаузального возраста. Для этого периода характерна общая атрофия тканей, уменьшение размеров органа, дефицит женских половых гормонов, атрезия/стеноз цервикального канала. Считаем целесообразным при гинекологическом осмотре обращать должное внимание на внешний вид слизистой влагалища (ее атрофия, сухость, наличие петехий, отсутствие складчатости), являющимся отражением дефицита эстрогенов, а также состояние шейки матки (форма, вид слизистой, консистенция, наличие рубцовой патологии, отсутствие визуализации наружного зева).

Говоря об этапе оперативного лечения, на котором происходит перфорация, то гистероскопическое вмешательство более целесообразно разделить на 2 этапа - дилатация, прохождение цервикального канала и на манипуляции непосредственного в полости матки. По данным литературных источников получены следующие данные:

а) Нидерланды, 1997 год - перфорация при дилатации - 55%, оперативные действия - 45% [7];

б) Российская Федерация, 2012 год - 40% и 60% соответственно [4];

в) Италия, 2019 год - все 100% перфораций на этапе дилатации, из которых 5% при использовании вагиноскопической техники.

В приведенном клиническом наблюдении перфорация матки на этапе дилатации цервикального канала составила 40%, на этапе оперативных действий – в 60% случаев. Гистологическое исследование удаленного органа выявило признаки воспалительного процесса: железисто-фиброзных полипов (у 4 пациенток), у 1 пациентки – наличие внутриматочных синехий – как маркеров хронического эндометрита, лимфоцитарную инфильтрацию вокруг раневого канала.

На предоперационном этапе для снижения осложнений при гистероскопии следует изначально выделить группу пациенток с высоким риском травматизации матки в ходе гистероскопии.

Для этих пациенток должен быть предложен индивидуальный подход, включающий использование микрохирургических инструментов, тщательное дообследование на догоспитальном этапе, предварительное проведение коррекции сопутствующих патологий, УЗ-навигацию при выполнении гистероскопии (на этапе зондирования, дилатации цервикального канала).

Тщательный отбор пациенток на догоспитальном этапе, достаточное оснащение гистероскопической операционной, адекватная подготовка и обучение врача-эндоскописта, точное соблюдение правил выполнения гистероскопии способствует повышению качества диагностических и лечебных вмешательств, а также снижению количества осложнений.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / Refereces

1. Кулаков В. И. Эндоскопия в гинекологии: руководство для врачей / В. И. Кулаков, Л. В. Адамян. М. : Медицина, 2000. С. 180.
2. Савельева Г. М. Гистероскопия / Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко, Л. М. Каплушева. М. : ГЭОТАР, 1999. 87 с.
3. Федоров И.В. Осложнения эндоскопической хирургии, гинекологии и урологии. Руководство для врачей / И.В. Федоров, Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров– М., 2012; 288
4. Багдасарян А. Р. Опухоли женской репродуктивной системы / А. Р. Багдасарян, С. Э Саркисов. – 2014. – 1:85-90
5. Рельф С. Неудачная гистероскопия и дальнейшие стратегии ведения / С. Рельф, Т. Лавтон, М. Бродбент и др. // Акушер-Гинеколог 2016;18:65-85
6. Дробязко П.А. Перфорация полости матки в условиях fast-track хирургии / П.А. Дробязко // Международный научно-исследовательский журнал № 7 (97) Часть 2. - 2020, 81-84
7. Cooper J. M. Hysteroscopy in the management of abnormal uterine bleeding / M. Cooper, M. R. Brady // Obstetrics and gynecology clinics. 1999. Vol. 26, № 1. P. 217–236.
8. Shveiky D. Complications of hysteroscopic surgery: “Beyond the lerning curve” / Shveiky, N. Rojansky, A. Revel et al. // J Minim Invasive Gynecology 2007;14(2):218–22.
9. Relph S. Failed hysteroscopy and further management strategies. The Obstetrician & Gynaecologist / Relph S., Lawton T., Broadbent M. et al. 2016;18:65–8. 10.1111/tog.12261
10. Dubinskaya E.D. Complete uterine perforation, diagnosed in the distant period / E.D. Dubinskaya, A.S. Gasparov, A.I. Davydov et al. // Gynecology, Obstetrics and Perinatology. 2020. Vol. 19. № 1. 140

Список литературы на английском языке / References in English

1. Kulakov V. I. Jendoskopija v ginekologii: rukovodstvo dlja vrachej [Endoscopy in gynecology: a guide for doctors] / V. I. Kulakov, L. V. Adamyan. M.: Meditsina, 2000. P. 180. [in Russian]
2. Savelyeva G. M. Gisteroskopija [Hysteroscopy] / G. M. Savelyeva, V. G. Breusenko, L. M. Kaplusheva. M.: GEOTAR, 1999. 87 p. [in Russian]
3. Fedorov I. V. Oslozhnenija jendoskopicheskoj hirurgii, ginekologii i urologii. Rukovodstvo dlja vrachej [Complications of endoscopic surgery, gynecology and urology. Guidelines for doctors] / I. V. Fedorov, E. I. Segal, M. V. Burmistrov-M., 2012; 288. [in Russian]
4. Bagdasaryan A. R. Opuholi zhenskoj reproduktivnoj sistemy [Tumors of the female reproductive system] / A. R. Bagdasaryan, S. E. Sarkisov. – 2014. – 1:85-90. [in Russian]
5. Relf S. Neudachnaja gisteroskopija i dal'nejshie strategii vedenija [Unsuccessful hysteroscopy and further management strategies] / S Relf, T Lavton, M Broadbent et al. // Akusher-Ginekolog [Ob / Gyn] 2016;18:65-85. [in Russian]
6. Drobyazko P. A. Perforacija polosti matki v uslovijah fast-track hirurgii [Perforation of the uterine cavity in fast-track surgery] / P. A. Drobyazko // Mezhdunarodnyj nauchno-issledovatel'skij zhurnal [International Research Journal] No. 7 (97) Part 2. - 2020, 81-84. [in Russian]
7. Cooper J. M. Hysteroscopy in the management of abnormal uterine bleeding / J. M. Cooper, M. R. Brady // Obstetrics and gynecology clinics. 1999. Vol. 26, № 1. P. 217–236.
8. Shveiky D. Complications of hysteroscopic surgery: “Beyond the lerning curve” / D. Shveiky, N. Rojansky, A. Revel et al. // J Minim Invasive Gynecology 2007;14(2):218–22.
9. Relph S. Failed hysteroscopy and further management strategies. The Obstetrician & Gynaecologist / Relph S., Lawton T., Broadbent M. et al. 2016;18:65–8. 10.1111/tog.12261
10. Dubinskaya E.D. Complete uterine perforation, diagnosed in the distant period / E.D. Dubinskaya, A.S. Gasparov, A.I. Davydov et al. // Gynecology, Obstetrics and Perinatology. 2020. Vol. 19. № 1. P. 140