СРАВНЕНИЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СТРУКТУР КОЖИ В ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЛАПАРОТОМНОЙ РАНЕ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО УШИВАНИЯ ПРЕРЫВИСТЫМ И НЕПРЕРЫВНЫМ ШВАМИ

СРАВНЕНИЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СТРУКТУР КОЖИ В ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЛАПАРОТОМНОЙ РАНЕ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО УШИВАНИЯ ПРЕРЫВИСТЫМ И НЕПРЕРЫВНЫМ ШВАМИ

Научная статья

Созыкин А.А.^1, *, Кивва А.Н.², Баранов П.А.³, Куличенко О.О.⁴

^{1, 2, 4} Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия

³Центральная городская больница, Батайск, Россия

* Корреспондирующий автор (aleks_sozykin[at]mail.ru)

Аннотация

Поиск новых способов ушивания лапаротомных ран, для сохранения морфологических структур кожи и оптимизации процесса её заживления, остается актуальным. Цель: сравнение морфологических составляющих процесс регенерации кожи лапаротомной раны после ушивания швами по Донати и предложенным нами (патент РФ 2631740 С1) непрерывным подкожно внутрикожным. Материалы и методы: созданы 2 экспериментальные группы лабораторных крыс перед родами, по 12 штук в группе, у которых после хирургического нанесения на переднюю брюшную стенку линейного разреза моделировалось кесарево сечение. Для оценки полученных результатов применялся комплекс методов: классической гистологии, просвечивающей электронной микроскопии, иммуногистохимии и морфометрии. Материал забирался на 3,5,30-е сутки. В области лапаротомной раны, исследовались ключевые компоненты кожи: эпидермис, сальные железы, дермы, микроциркуляторного внутридермального и подкожножирового кровеносного русел, соединительнотканных перегородок жировых долек подкожной клетчатки. Результаты: проведенное сравнительное экспериментальное исследование выявило ряд преимуществ восстановления морфологических элементов кожи при ушивании непрерывным подкожно внутрикожным швом. Вывод: при применении предложенного нами шва в области заживления имеется оптимальная толщина эпидермиса, большее количество сохраненных волосяных луковиц и сальных желез, меньший объем новообразованного коллагена и более глубокое залегание рубца в дерме, а также статистически достоверно большее присутствие элементов микроциркуляторного кровеносного русла.

Ключевые слова: лапаротомная рана, регенерация, непрерывный подкожно внутрикожный шов.

A COMPARISON OF RESTORATION OF SKIN STRUCTURES IN AN EXPERIMENTAL LAPAROTOMY WOUND AFTER SURGICAL SUTURING WITH INTERRUPTED AND CONTINUOUS SUTURES

Research article

Sozykin A.A.^1,*, Kivva A.N.², Baranov P.A.³, Kulichenko O.O.⁴

^{1, 2, 4} Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia;

³ Central City Hospital, Bataysk, Russia

* Corresponding author (aleks_sozykin[at]mail.ru)

Abstract

The search for new ways of suturing laparotomic wounds to preserve the morphological structures of the skin and optimize its healing process remains its relevance. The aim of the study is to compare the morphological components of the process of regeneration of the skin of a laparotomic wound after vertical mattress stitch and the continuous subcutaneous intradermal proposed by the authors (RF patent 2631740 C1). Materials and methods: 2 experimental groups of laboratory rats were created before childbirth, 12 in each group, in which a caesarean section was simulated after surgical application to the anterior abdominal wall of a linear incision. To evaluate the results obtained, a set of methods was used such as classical histology, transmission electron microscopy, immunohistochemistry and morphometry. The material was collected on the 3,5, and 30th day. In the area of the laparotomy wound, the key components of the skin were studied such as epidermis, sebaceous glands, dermis, microcirculatory intradermal and subcutaneous blood channels, connective tissue partitions of fat lobules of subcutaneous tissue. Results: a comparative experimental study revealed a number of advantages of restoring morphological elements of the skin when suturing with a continuous subcutaneous intradermal suture. Conclusion: when using the proposed suture in the healing area, there is an optimal thickness of the epidermis, a larger number of preserved hair follicles and sebaceous glands, a smaller volume of newly formed collagen and a deeper scar in the dermis, as well as a statistically significantly greater presence of elements of the microvasculature.

Keywords: laparotomic wound, regeneration, continuous subcutaneous intradermal suture. Введение

Не смотря на успешное развитие эндоскопической и малоинвазивной хирургии [1] в мире, для доступа в брюшную полость по-прежнему ежегодно выполняются миллионы обширных линейных хирургических разрезов – лапаротомных ран, с рассечением всех слоев кожи и подлежащей жировой клетчатки [2]. Особо стоит отметить рост количества первичных абдоминальных родоразрешений у женщин в молодом детородном возрасте [3]. В этой связи актуален поиск путей оптимизации заживления слоев кожи краев лапаротомной раны передней брюшной стенки, которая ушивалась ранее, как известно, вариантами отдельных узловых швов. Однако, несмотря на ряд очевидных их преимуществ – герметичность, прочность, простоту технического выполнения [4] у прерывистых отдельных швов выявлены ряд существенных недостатков: стягивание краев раны, обширное рубцевание кожи, образование келоидных рубцов и проч. [5]. В современной научной литературе началась дискуссия ряда специалистов, которые используют в своей хирургической практике ушивание кожной части лапаротомной раны после абдоминального родоразрешения различными вариантами непрерывных швов. К преимуществам непрерывного шва авторы [6] относят не только сохранение прочностных характеристик, быстроту наложения, меньшие проявления воспаления, сокращение сроков заживления, но и восстановление эстетических свойств поверхностных слоев кожи после репарации. Однако, не все способы наложения непрерывных швов имеют равнозначные положительные характеристики, а целый ряд из них нуждаются в комплексной оценке эффективности и дальнейшей модификации.

Цель нашего экспериментального исследования - выявление морфологических преимуществ в процессе заживления кожи лапаротомной раны у крыс после смоделированного кесарева сечения, ушитой швами: вертикальным матрацным (по Мак – Милану - Донати) и, предложенным нами, непрерывным подкожно внутрикожным (патент РФ №2631740 С1).

Материал и методы

На 24-х нерожавших годовалых самках белых крыс весом 180-210г. линии Wistar, разделенных на 2 экспериментальные группы (по 12 животных) было смоделировано оперативное хирургическое вмешательство - «абдоминальное родоразрешение». Суть экспериментальной операции сводилась к следующим манипуляциям. Все самки крыс, участвующие в эксперименте, на стадии эструс (определялась по влагалищному мазку) в весенне-летний период, поочередно подсаживались в клетку к половозрелому самцу той же линии. По прошествии 21 суток (срок окончания беременности у крыс в неволе) животным, в стерильных условиях, формировалось операционное поле размерами 6 на 1 см. поперек белой линии живота, на длину 3 см., разовым хирургическим скальпелем наносилась линейная лапаротомная рана - то есть поочередно разрезались: кожа - эпидермис, дерма, подкожно жировая клетчатка; поверхностная фасция, а также волокна прямой мышцы живота с собственными фасциями, поперечная фасция, и предбрюшинная клетчатка, брюшина. Рога матки извлекались и рассекались продольными разрезами. Зародыши через полученные отверстия удалялись вместе с плацентами, а маточные разрезы ушивали. Кожа и подлежащие слои, в области лапаротомной раны, ушивали викрилом с помощью швов: по Донати (экспериментальная группа №1; 12 крыс) и непрерывным подкожно внутрикожным патент РФ 2631740 С1 [15] (экспериментальная группа №2; 12 крыс. На работу с животными получено разрешение локального Этического комитета РостГМУ. Из эксперимента крысы выводились в соответствии с принципами, изложенными в Конвенции по защите позвоночных, используемых для экспериментальных и других целей (г. Страсбург, Франция,1986) и согласно правилам лабораторной практики Российской федерации (приказ МЗ РФ №267 от 2003 года). В контрольную группу вошли - 3 животных со сроком беременности - 21 сутки без выполнения хирургических манипуляций. Материал для сравнительного исследования после экспериментально смоделированного кесарева сечения: кожа и подкожно жировая клетчатка с подлежащим апоневрозом прямой мышцы живота вокруг лапаротомной раны размерами 5х1см. иссекался и забирался на 3,5,7,30-е сутки (по 3 крысы из разных эксп.групп на 1 срок). В качестве контроля использованы данные нормального гистологического строения всех слоев области передней брюшной стенки у 3-х крыс после физиологического родоразрешения на сутках, соответствующих забору экспериментального материала.В 2-х сравниваемых между собой экспериментальных группах изучены особенности морфологического восстановления во всех слояхкожи и тканевых её составляющих: эпидермиса, волосяных фолликулов, сальных желез, дермы, подкожножировой клетчатки, сосудистого дермального и гиподермального микроциркуляторного русел. Применялись методы световой и электронной микроскопии, тканевой и внутриклеточной морфометрии. В эпидермисе сравнивалась его толщина. В дерме подсчитывалось количество жизнеспособных волосяных фолликулов и сальных желез; архитектоника, васкуляризация и выраженность сосочкового и сетчатого слоев; в подкожножировой клетчатке - сохранность структуры жировых долек, адипоцитов, а в междольковых перегородках – собственная их васкуляризация и выраженность плотной волокнистой соединительной ткани. Статистическая обработка данных проводилась с помощью критерия Стьюдента и непараметрического метода Манна -Уитни с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS по рекомендациям Грижбовского А.М. 2007.

С целью оценки и сравнения пролиферативной и апоптотической активности клеточных элементов вокруг заживающей лапароскопической раны кожи, а также интенсивности образования микроциркуляторного русла между 2-мя группами крыс, на 5-е и 30-е сутки эксперимента, применялся метод иммуногистохимии с помощью набора моноклональных антител фирмы SIGMA. Использовались маркеры Ki-67 (пролиферация) и p-53 DO7 (апоптоз), а СD-34 (ангиогенез).

Результаты исследования

При исследовании гистологического материала, на 3 - сутки после экспериментального разреза следует отметить, что в зависимости от способа наложения шва уже четко прослеживается различие в интенсивности проявлений и объемах морфологического восстановления в слоях кожи. Однако, морфологическая картина воспаления и репаративного процесса едина в обеих экспериментальных группах. Вся зона непосредственного повреждения - «раневые валики» представлена локальными очагами некротизированных тканей, отграниченных от жизнеспособных клеток различных дифферонов новообразованным межклеточным веществом с микрососудами. По всей глубине сшитых кожных слоев и вокруг фрагментов шовного материала, (отверстий вколов и выколов) очевидны, особенно в Эксп. гр. №1, интенсивная инфильтрация активированными лейкоцитами, среди которых преобладают нейтрофилы, незначительное проявление выраженного интерстициального отека. В нижележащих слоях ушитой кожи, под эпидермисом, уже визуализируются морфологические признаки ангиогенеза (Рис.1.а,б),более активно идущие в эксп.гр.№2. Здесь же остатки некротически измененных масс (детрита) меньше, следовательно интенсивнее подвергаются фагоцитозу активированными макрофагами. Структурные элементы подкожно жировой клетчатки менее отечны и сохранены в эксп.гр.№1.

Рис. 1 – Область заживления кожной части лапаротомной раны на 3-и сутки эксперимента у крысы после а) наложения шва по Донати (эксп.гр.№1); б) непрерывного подкожно внутрикожного шва. (эксп.гр.№2):

1 – эпидермис и подлежащий сосочковый слой дермы; 2 – дермальная грануляционная соединительна ткань и сосуды микроциркляции; 3 – интенсивно разветвленное новообразующееся микроциркуляторное русло дермы

Примечание: окраска гематоксилином – эозином; а) ув.х40; б) ув.х10

К 5-м суткампосле ушивания экспериментальной лапаротомной раны в коже, при обеих способах наложения швов и во всех исследуемых её слоях: эпидермисе, дерме, гиподерме и поверхностной фасции визуализируетсятак называемая «Область Восстановления». Она отличная по строению от слоев нормальной кожи, так как содержит элемент будущего рубца – новообразованную грануляционную соединительную ткань. Размеры её, в обеих экспериментальных группах, изначально составляют: длина 2,5± 0.5 мм., глубина 1,5± 0,02 мм., однако ширина разнится и тоньше у крыс в Эксп. гр.№2 - 1,2± 0,3 мм. Грануляционная соединительная ткань продолжает свое развитие и реорганизацию. Центр области восстановления уже заполнен тонким соединительнотканным безсосудистым рубцом, более выраженным в эксп.гр.№1. По периферии области восстановления диапазон внутритканевых перестроек затрагивает все уровни (слои), соответствующие: дерме и подкожно жировой клетчатке. Большинство тканевых элементов исследуемой области и сосуды микроциркуляторного русла частично восстанавливают свою архитектонику, что заметно при изучении гистологического материала, взятого от крыс эксп.гр.№2. Интенсивность процесса регенерации замедляется в обеих экспериментальных группах. Эпидермис над рубцом полностью структурирован и функционально активен (в кератиноцитах базального слоя ярко проявляется маркер Ki-67), однако сам он, и его роговой слой, при сравниваемых способах ушивания, остаются толще, чем у неповреждённого.Ближе к контрольному толщина его в эксп.гр№2. Большинство волосяных фолликулов, находящихся в толще дермы вокруг рубца сохраняют жизнеспособность своих клеточных слоев и имеют полноценную структуру лишь в эксп.гр.№2. Плотность сохранных волосяных луковиц составила в эксп.гр. №2 - 43±0,002штуки в 1/мм2. соответственно, тогда как в эксп.гр. №1, они обнаруживались как единичные находки. Сальные железы, при ушивании операционной экспериментальной раны непрерывным подкожно внутрикожным швом частично восстанавливаются, а при ушивании швами по Донати практически отсутствуют или имеют очаговую деструкцию концевых отделов и лейкоцитарную инвазию. Непосредственно же в рубце преобладают неупорядоченно расположенные пучки протофибрилл и полноценных коллагеновых волокон, формирующих в свою очередь фибриллярные пластины, располагающиеся, относительно друг друга, под разными углами. Однако выявленные на уровне сетчатого слоя, коллагеновые и, редкие, эластические волокна, имеют хаотичное расположение, что особенно демонстративно в эксп.гр. №1. Здесь же сохраняются проявления деструктурированности межклеточного вещества и интерстициального отека, а в клетках фибробластического дифферона, у крыс эксп.гр.№2, отчетливы признаки активного фибриллогенеза. Относительный объем коллагена в рубце составил: 398±0,9 и 301± 1,12 м/моль /кг., соответственно, то есть меньшее его количество образовалось, к 5-м суткам после эксперимента, при заживлении кожи в Эксп.гр.№2. Количество фибробластов на 5-е сутки эксперимента была больше всего в Эксп.гр.№2, где составила 489± 1,3 штук в 1 мм.2. Плотность васкуляризациина уровне дермы и гиподермы составила 44±0,09 %, и 49±0,07 % соответственно. Толщина слоя подкожножировой клетчатки, при обеих способах ушивания, выражена меньше, чем у крыс в контрольной группе. Структура долек восстановлена не полностью, а в эксп.гр.№1 встречаются лишь отдельные хаотичные скопления адипоцитов различной степени дифференцированности. Иммуногистохимическое исследование регенераторного процесса, с помощью маркера пролиферации Ki-67, в совокупности с подсчетом митотического индекса, на 5-е сутки эксперимента показало, что наиболее интенсивно делятся клетки фибробластического ряда при ушивании кожной раны непрерывным подкожно внутрикожным швом. Иммуногистохимическое исследование регенераторного процесса с помощью маркеров P – 53 на наличие клеток, с необратимыми изменениями ДНК, показало, что к 5-м суткам эксперимента, при ушивании экспериментальной кожной раны швом по Донати, здесь ещё обнаруживаются клетки, гибнущие механизмом апоптоза.При применении же непрерывного подкожно внутрикожного шва, процессы апоптоза в клеточных элементах ОВ не выявляются. Реакция негативная.

К завершению эксперимента - 30-м суткам после наложения швов толщина новообразованного эпидермиса составила по экспериментальным группам: №1-5,3±1.14 и №2 - 4,1± 3.18 мкм., при контроле 3,2±0.2 мкм. Численная плотность волосяных луковиц в 1мм., рядом с рубцом, составила 51±0,27 (эксп.гр.№1) и 64±0,93 (эксп.гр.№2) штук в 1мм. соответственно, при норме 66±0.36 штук в 1мм. дермы. Объемная плотность сальных желез в %, в 1/мм. кожи - зоны, прилежащей к рубцовой ткани, составила 2±0,12% и 7±0,33% соответственно, при норме 8± 1,65%. У всех 3-х крыс в эксп.гр.№2 возле области ушивания наблюдалась целостность волосяных луковиц и сальных желез. Рис.2.

Рис.2 – Область заживления кожной части лапаротомной раны на 5-е сутки эксперимента у крысы после наложения непрерывного подкожно внутрикожного шва (а – эксп.гр.№1; б – эксп.гр.№2):

1 – восстановленный эпидермис;2 – сальные железы;3 – волосяные луковицы

Примечание: окраска гематоксилином – эозином; а) ув.х20; б) ув.х20

Содержание суммарного коллагена в рубце составило в эксп.гр.№1-510±0,09 и эксп. гр.№2-370±0,06 м, моль/л., при контроле 251± 0,15 м. моль/л. Относительные объемы %, занимаемые кровеносным микроциркуляторным руслом вокруг рубца, у крыс в 1-й эксп. гр. составили-28±0,81 %, а во 2-й эксп.гр. - 38± 0,96%, при контроле 37±0,75 %, причем его элементы имели ультрамикроскопические признаки трансцитозной активности, а фибробласты возле капилляров были также функционально активны Рис.3.

 

Рис.3 – Область ушивания экспериментальной лапаротомной раны непрерывным подкожно внутрикожным швом. Эксп.гр.№1;2. 30-е сутки эксперимента. Уровень дермы:

а.1–активный фиробласт;а.2– коллагеновые протофибриллы;а.3 – основной компонент межклеточного вещества;

б.1 – сосуд микроциркуляторного русла по периферии рубца;б.2 – активные фибробласты; б.3 – коллагеновые волокна рубца

Примечание: электронные микрофотографии;ув.х8500; ув.х7000

Численная плотность клеток фибробластического дифферона в 1мм. в эксп. группе №1 составила - 240±1,53, а во 2-й эксп.гр. - 380± 1,14 штук соответственно, при их количестве в контроле 420±1,38 штук в 1мм.

Подкожножировая клетчатка у крыс обеих экспериментальных групп восстанавливала свою архитектонику, однако ее большая сохранность и структурированность наблюдается к 30-м суткам эксперимента у крыс гр.№1. Рис.4.

 

Рис.4 –Дольки подкожножировой клетчатки около рубца у крысы в а) эксп. гр.№1 и б) в эксп.гр.№2:

1–соединительнотканные перегородки жировых долек;2– адипоциты

Примечание: окраска гематоксилином – эозином; а) ув.х60; б) ув.х40

Иммуногистохимическое исследование, проведённое в сравниваемых группах, на 5-е сутки после эксперимента, убеждало, что маркер пролиферации Ki-67 экспрессировался в клеточных элементах эпидермиса и дермы краев раны, более всего, у крыс в эксп.гр.№2; маркер ангиогенеза СD-34, на 5-е сутки, выявлялся интенсивнее у крыс 2-й эксп. группы, однако статистических недостоверно. На 5-е сутки эксперимента апоптотическая гибель клеточных элементов (p-53 DO7), в основном клеток дермы, умеренно фиксировалась в обеих группах; на 30-е сутки запрограммированной генетической гибели клеток в области сравниваемых швов не выявлялось ни в дерме, ни в эпидермисе, эксп.гр.№1,2; а также отсутствовала в концевых отделах сальных желез, волосяных фолликулов (эксп.гр.№2).

Обсуждение

Таким образом процесс регенерации слоев кожи, её придатков и подлежащей жировой клетчатки в экспериментальной лапаротомной ране, после смоделированного на крысах кесарева сечения, при наложении швов, двумя сравниваемыми способами, имеет ряд отличительных особенностей. При применении шва по Донати процесс регенерации (эксп.гр.№1), протекает с яркими и длительными проявлениями воспаления (до 5 суток) и присутствием на поздних сроках единичных, локализованных в сосочковом слое дермы, внутридермальных очагов хронической лейкоцитарной инфильтрации. Репарация всех слоев кожи заканчивается здесь к 30-м суткам эксперимента, формированием смешанного регенерата «рубцового» типа [5] где: объем рубца, судя по процентному содержанию коллагена, больше, чем в эксп. группе №2, более утолщен «надраневой» новообразованный эпидермис, минимально сохранено количество жизнеспособных волосяных луковиц, практически отсутствуют сальные железы, отмечается малый объем элементов микроциркуляторного кровеносного русла, однако сохраняется целостность подкожножировой клетчатки. После ушивания экспериментальной лапаротомной раны непрерывным подкожно внутрикожным швом у крыс эксп.гр.№2, в коже, над ушитой маткой и слоями передней брюшной стенки лейкоцитарные инфильтрации практически не обнаруживаются, а к 30-м суткам, можно выделить следующие морфологические преимущества: формирование наиболее оптимального регенерата «кожного» типа, где толщина эпидермиса близка к контрольной, приближенно к норме количество волосяных фолликулов и сальных желез, статистически достоверно ниже объем коллагена в рубце, восстановлено и развито дермальное и гиподермальное микроциркуляторные русла, однако в ультраструктуре жировых долек подкожножировой клетчатки имеются незначительные нарушения архитектоники.

Заключение

Таким образом полученные результаты нашего экспериментального исследования убеждают в целесообразности ушивания лапаротомной раны кожи брюшной области непрерывным подкожно внутрикожным швом. Морфологические проявления регенераторного процесса здесь проходит оптимальнее. Косметический эффект подкожно внутрикожного шва также выражен благодаря интенсивной васкуляризации, меньшему избыточному образованию коллагена, восстановлению роста волос.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Бисенков Л. Н. Неотложная хирургия груди и живота: руководство для врачей / Л. Н. Бисенков, — Санкт-Петербург: Спец.Лит, 2015. — 574 c.
2. Цаплин С. Н. Биомеханика передней брюшной стенки, выбор оптимального операционного доступа и техники закрытия лапаротомной раны: специальность 14.01.17 «хирургия»: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Цаплин Сергей Николаевич ; . — Москва, 2011. — 125 c.
3. Султангазиев Р. А. Операционный доступ и способ ушивания передней брюшной стенки у больных портальной гипертензией. / Р. А. Султангазиев, Х. С. Бебезов, Д. Н. Нурманбетов и др. // Вестник КРСУ. — 2015. — № 15(7). — С. 146-148.
4. Кривенчук В. А. Варианты закрытия первичных асептических ран на лице и шее без натяжения / В. А. Кривенчук, З. А. Дундаров. // Проблемы здоровья и экологии. — 2015. — № 2(44). — С. 7-11.
5. Воровский О. О. Морфологическая оценка взаимодействия композитной сетки с брюшиной при абдоминопластике / О. О. Воровский // Наука молодых . — 2013. — № 4. — С. 54-62.
6. Патент РФ №2016142926 26.092017. Способ ушивания послеоперационной раны после лапаротомии /Баранов П.А., Кивва А.Н., Абрамчук В.А., Баранов А.П., Кивва О.Н. // Патент России 2631740.2016.Бюл.№27.

Список литературы на английском языке / References in English

1. N. Neotlozhnajahirurgijagrudiizhivota: rukovodstvo dlja vrachej [Emergency surgery of the chest and abdomen: a guide for doctors] / L. N. Bisenkov— - St. Petersburg: Spec.Lit, 2015— - 574 p. [in Russian]
2. Tsaplin S. N. Biomehanika perednej brjushnoj stenki, vybor optimal'nogo operacionnogo dostupa i tehniki zakrytija laparotomnoj rany [Biomechanics of the anterior abdominal wall, the choice of optimal surgical access and the technique of closing a laparotomic wound] : specialty 14.01.17 "surgery": dissertation for the degree of Candidate of Medical Sciences / Tsaplin Sergey Nikolaevich ; . - Moscow, 2011. - 125 p. [in Russian]
3. Sultangaziev R. A. Operacionnyj dostup i sposob ushivanija perednej brjushnoj stenki u bol'nyh portal'noj gipertenziej [Surgical access and method of suturing the anterior abdominal wall in patients with portal hypertension]. / R. A. Sultangaziev, H. S. Bebezov, D. N. Nurmanbetov et al. // Vestnik KRSU [Bulletin of the KRSU]. — 2015. — № 15(7). — Pp. 146-148. [in Russian]
4. Krivenchuk V. A. Varianty zakrytija pervichnyh asepticheskih ran na lice i shee bez natjazhenija [Options for closing primary aseptic wounds on the face and neck without tension] / V. A. Krivenchuk, Z. A. Dundarov. // Problemy zdorov'ja i jekologii [Problems of health and ecology]. — 2015. — № 2(44). — Pp. 7-11. [in Russian]
5. Vorovsky O. O. Morfologicheskaja ocenka vzaimodejstvija kompozitnoj setki s brjushinoj pri abdominoplastike [Morphological assessment of the interaction of a composite mesh with the peritoneum during abdominoplasty] / O. Vorovsky. // Nauka molodyh [The science of the young] . - 2013. - No. 4. - pp. 54-62. [in Russian]
6. RF Patent No.2016142926 26.092017. Sposob ushivanija posleoperacionnoj rany posle laparotomii [Method of suturing a postoperative wound after laparotomy] / Baranov P.A., Kivva A.N., Abramchuk V.A., Baranov A.P., Kivva O.N. : Patent of Russia 2631740.2016.Byul.No. 27. [in Russian]