Pages Navigation Menu

ISSN 2227-6017 (ONLINE), ISSN 2303-9868 (PRINT), DOI: 10.18454/IRJ.2227-6017
ПИ № ФС 77 - 51217, 16+

DOI: https://doi.org/10.23670/IRJ.2019.90.12.043

Скачать PDF ( ) Страницы: 204-207 Выпуск: № 12 (90) Часть 2 () Искать в Google Scholar
Цитировать

Цитировать

Электронная ссылка | Печатная ссылка

Скопируйте отформатированную библиографическую ссылку через буфер обмена или перейдите по одной из ссылок для импорта в Менеджер библиографий.
Матюлько И. С. ПРОГРАММЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМАНДНОЙ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА НЕЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ / И. С. Матюлько, Е. П. Муртазина, Н. К. Голубева // Международный научно-исследовательский журнал. — 2019. — № 12 (90) Часть 2. — С. 204—207. — URL: https://research-journal.org/medical/programmy-povysheniya-effektivnosti-komandnoj-raboty-medicinskogo-personala-neekstrennoj-pomoshhi/ (дата обращения: 19.09.2020. ). doi: 10.23670/IRJ.2019.90.12.043
Матюлько И. С. ПРОГРАММЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМАНДНОЙ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА НЕЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ / И. С. Матюлько, Е. П. Муртазина, Н. К. Голубева // Международный научно-исследовательский журнал. — 2019. — № 12 (90) Часть 2. — С. 204—207. doi: 10.23670/IRJ.2019.90.12.043

Импортировать


ПРОГРАММЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМАНДНОЙ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА НЕЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ

ПРОГРАММЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМАНДНОЙ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА НЕЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ

Обзор

Матюлько И.С.1, *, Муртазина Е.П.2, Голубева Н.К.3

2 ORCID: 0000-0001-9105-3172;

1, 2 ФГБНУ «НИИ нормальной физиологии им. П.К. Анохина», Москва, Россия;

1 Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», Москва, Россия;

3 Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия

* Корреспондирующий автор (irinamatulko[at]gmail.com)

Аннотация

В работе приведен обзор зарубежных программ, разработанных для улучшения качества командной работы медицинского персонала в амбулаторных условиях, в отделениях длительного пребывания пациентов и первичной медико-санитарной помощи, а также реабилитационных клиниках. Продемонстрировано, что в основе большинства программ лежит проведение теоретических и практических семинаров, в ходе которых уделяется большое внимание развитию «нетехнических» навыков персонала: постановке общих целей команды, эффективным коммуникациям, взаимопомощи в принятии решений, лидерству, ситуационной осведомленности и уверенности в себе. Показана высокая эффективность практического использования методических разработок и интерактивных курсов в различных странах и сферах оказания медицинской помощи. В то же время, многие курсы адаптированы только для одного, строго определенного медицинского направления, в то время как до сих пор существует довольно мало программ, апробированных в клинических условиях и подходящих для работников разных медицинских направлений. В связи с этим является актуальным расширение профиля программ улучшения качества командной работы медицинского персонала и применение уже накопленного опыта с адаптацией рассмотренных в работе программ для Российского здравоохранения.

Ключевые слова: командная работа, медицинский персонал, нетехнические навыки, неэкстренные условия, здравоохранение.

TEAM EFFECTIVENESS PROGRAMS FOR MEDICAL PERSONNEL OF NON-EMERGENCY ASSISTANCE

Review

Matyulko I.S.1, *, Murtazina E.P.2, Golubeva N.K.3

2 ORCID: 0000-0001-9105-3172;

1, 2  Federal State Budgetary Scientific Institution, P.K. Anokhin Scientific Research Institute of Normal Physiology”,

Moscow, Russia;

1 National Research University, Higher School of Economics, Moscow, Russia;

3 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

* Corresponding author (irinamatulko[at]gmail.com)

Abstract

The paper presents the overview of foreign programs intended to improve the quality of teamwork of medical personnel on an outpatient basis, in long-stay patients and primary health care departments, as well as rehabilitation clinics. It is shown that the basis of most programs are theoretical and practical seminars, during which great attention is paid to the development of “non-technical” skills of staff: setting common goals for the team, effective communication, mutual assistance in decision making, leadership, situational awareness, and self-confidence. The high efficiency of the practical use of methodological developments and interactive courses in various countries and areas of medical care is shown in this work. At the same time, many courses are adapted for just a strictly defined medical field, while there are still very few programs tested in the clinical setting and suitable for workers in different medical fields. In this regard, it is relevant to expand the profile of programs to improve the quality of teamwork of medical personnel and apply the already gained experience with the adaptation of the programs considered in work for Russian healthcare.

Keywords: teamwork, medical personnel, non-technical skills, non-emergency conditions, healthcare. 

Введение

Качество лечения больных во многом зависит от скоординированной работы медицинского персонала, состоящего из специалистов разных специальностей и компетенций. Такая сложная мультидисциплинарная деятельность не может быть обеспечена исключительно за счет использования высокотехнологичного оборудования и обучения медиков новым техническим навыкам. Исследования в области управления медицинскими рисками демонстрируют растущий интерес и консенсус в необходимости развития «нетехнических» навыков медицинского персонала. К «нетехническим» относят психологические, когнитивные и социальные навыки, которые способствуют безопасной и эффективной работе команды, включая умение оперативно решать поставленные задачи, лидерство, ситуационную осведомленность, эффективную коммуникацию, уверенность в себе и адекватную оценку возможностей [1]. Скоординированная работа позволяет повысить качество и результативность лечения больных, увеличить удовлетворенность сотрудников работой, а также снизить или предотвратить их физическое и эмоциональное истощение, профессиональное выгорание [2].

Целью настоящей работы было проведение обзора современных литературных данных о стратегиях и подходах к формированию эффективной командной работы медицинского персонала с пациентами в амбулаторных условиях и в отделениях длительного пребывания.

Основная часть

В своей работе C. Larson и F. M. J. LaFasto [3] определили три основных типа команд, способных обеспечить эффективное межпрофессиональное взаимодействие. Первый тип – команды, ответственные за решение основных проблем. Члены команды этого типа совместными усилиями решают конкретные актуальные задачи, самостоятельного распределяя обязанности между собой. Основополагающим принципом успешной работы является взаимное доверие членов группы. Второй тип – творческие команды, характерной чертой которых является независимость, автономность. В их задачи входит разработка различных путей улучшения эффективности и качества функционирования организации, поиск альтернативных решений текущих задач и определение возможных путей развития. Тактические команды, относящиеся к третьему типу, занимаются реализацией ранее разработанного плана решений актуальных задач и проблем. Для этого необходимо наличие четкой, однозначной формулировки задачи, грамотное распределение ролей и оперативное реагирование. Общими для всех команд и ключевыми навыками являются способность к разрешению конфликтных ситуаций, решению сложных задач, взаимоподдержка и взаимовыручка, самоорганизация и открытость.

Большая часть теоретических и практических работ, предлагающих и описывающих методы и подходы к созданию эффективных команд, обращаются к сферам бизнеса и менеджмента, в то время как работники сферы здравоохранения до сих пор не получают достаточной соответствующей подготовки. Помимо обучения персонала нетехническим навыкам, важным является развитие систем, позволяющих объективно оценить эффективность работы медицинских междисциплинарных коллективов. В настоящее время существуют модели, руководства и программы подготовки для развития и поддержания командной работы медицинского персонала в больницах и других лечебных и профилактических учреждениях, включая отделения скорой помощи, палаты интенсивной терапии и хирургические отделения. Также необходимо привлекать большее внимание к проблеме овладения ключевыми «нетехническими» навыками командной работы в ходе образовательного процесса будущего медицинского персонала, т.е. студентов медицинских ВУЗов [4]. Разработано относительно мало программ, направленных на улучшение командой работы медицинского персонала в амбулаторных условиях и стационарах для больных хроническими заболеваниями, в которых взаимодействие и коммуникация между персоналом и пациентами происходят в течение длительного времени. Поскольку длительное лечение и содержание таких больных в условиях медучреждений представляет собой постоянно растущую нагрузку на систему здравоохранения в общем и медицинский персонал в частности, отсутствие или недостаток тщательной, качественной подготовки медработников к напряженной, длительной совместной работе в неэкстренных условиях является значительным пробелом в системе охраны здоровья и требует особого внимания и работы [5].

К настоящему времени проведено несколько крупных исследований, на основе которых были разработаны программы по формированию навыков скоординированной командной работы медицинского персонала в неэкстренных условиях, в условиях длительного пребывания пациентов – в лечебно-реабилитационных центрах для престарелых [6], отделениях первичной врачебной медико-санитарной помощи [7], а также в стационарах длительного пребывания онкобольных [8]. Департаментом здравоохранения и социальных служб США была разработана одна из наиболее эффективных программ для повышения эффективности командной работы и безопасности пациентов – TeamSTEPPS (Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety) [9]. Она включает образовательные и практические модули, прохождение которых позволяет развивать навыки командной работы, такие как взаимовыручка, общение между членами медицинского персонала, способность руководить и контролировать ситуацию. Вся информация представлена в виде учебного курса, состоящего из трех этапов. На первом этапе определяется готовность организации к прохождению курса и анализируются потребности коллектива, выделяются лидеры и ведущие члены команды, которые впоследствии назначаются ответственными за дальнейшую работу над контролем изменений в коллективе на уровне организации. На втором этапе проводится планирование и последующее применение программы на основе проработки различных ситуаций с использованием имитационных техник и презентаций и подготовка инструкторов команд. На третьем этапе полученные навыки закрепляются и внедряются в ежедневную практику. Наряду с этим проводится постоянный контроль эффективности командной работы, а также разрабатываются методы ее улучшения членами организации или инициативной группы. Программа включает теоретический курс, основные положения и дополнительные материалы. Главные принципы и понятия TeamSTEPPS рассматриваются в теоретическом курсе, который также доступен в виде карманного путеводителя. Введение в базовые принципы включает семь модулей («Введение», «Структура команды», «Коммуникация», «Ведущие команды», «Ситуационный мониторинг», «Взаимная поддержка», «Подведение итогов и обобщение»). Раздел дополнительных материалов состоит из модулей, предназначенных для инструкторов. Программа TeamSTEPPS предоставляет онлайн доступ ко всем материалам и исследованием командной работы медицинского персонала из различных областей медицины.

Для улучшения качества обслуживания лиц, длительно пребывающих в лечебно-реабилитационных центрах для престарелых, была разработана многокомпонентная система «CONNECT», направленная на усиление эффективности взаимодействий и укрепление отношений между членами медицинского персонала посредством коллективного обучения [10]. Данная система предлагается как дополнение к уже существующей системе «FALL» [6], нацеленной на снижение количества неблагоприятных ситуаций, таких как падения резидентов домов престарелых, бессонница, пролежневые язвы и расстройства поведения. В ходе обучающего курса медицинский персонал изучает новые стратегии по улучшению ежедневных взаимодействий друг с другом, установлению более прочных связей для поиска оригинальных решений проблем, а также закрепляет освоенные подходы посредством наставничества. Главная цель программы заключается в снижении количества инцидентов с неблагоприятным для больных исходом.

Для работников госпиталей, фармацевтов, терапевтов, медсестринского персонала и других медицинских подразделений для стационарных больных, в США была создана мультидисциплинарная программа, главный акцент которой сделан на развитии навыков коммуникации между членами коллектива и выработке командного поведения – TOPS [11]. Ключевым звеном программы является создание общего форума, с помощью которого участники узнают больше о междисциплинарном общении и командной работе, а также обсуждают интересующие их вопросы. Программа включает три этапа. Первый этап посвящен проведению образовательного курса и сбору ключевых показателей, отражающих потребности коллектива. На этом этапе члены команды (медсестры, работники справочной службы, санитары, а также терапевты, фармацевты и специалисты по ведению пациентов) проходят 4-часовую обучающую сессию, в которой обсуждаются главные аспекты культуры безопасности, командной работы и общения посредством дидактики, просмотра видео и тематического обсуждения материалов. На втором этапе лидеры команды образуют междисциплинарную группу, ответственную за закрепление, проработку и дальнейшее развитие приобретенных знаний и навыков, а также за разработку новых подходов к усилению междисциплинарного взаимодействия. На третьем этапе для выявления потребностей пациентов и облегчения общения между ними и медицинскими работниками полученные навыки прорабатываются на конкретных практических задачах с вовлечением пациентов как непосредственных участников. Канадский проект TIPS [12] предлагает обучающий курс для команд, состоящих из специалистов различных профилей («межпрофессиональные»). Его целью является улучшение функционирования коллектива как единого целого, повышение удовлетворенности работой самих членов команды, способности к эффективной работе как индивидуально, так и на уровне целой команды, а также улучшение благополучия пациентов. Курс включает такие темы, как развитие культуры команды, разрешение конфликтов, способность к ведению переговоров и обсуждений, а также применение стратегий по развитию командной работы и выдвижение руководителя, задачей которого будет выбор подходящей стратегии и определение общих целей. В результате, члены коллектива медицинского персонала приобретают навыки и знания в области совместной рабочей практики, улучшают межпрофессиональные навыки общения и совместной деятельности.

В России проблема повышения эффективности командной работы медицинского персонала становится все более актуальной. Проведение обучающих тренингов для врачей скорой медицинской помощи, работающих в экстренных ситуациях с пациентами в критических состояниях, а также внедрение командного подхода в ежедневную практику позволяют значительно снизить долю врачебных ошибок [13]. Продемонстрирована эффективность применения симуляционного обучения медицинских работников [14], основными принципами которого является модульность преподавания и проблемно-ориентированный подход. В работе Усановой О.Н. [15] освещается вопрос помощи детям с нарушениями развития и делается особый акцент на важности не только грамотного внутрипрофессионального взаимодействия работников медицинской сферы, но и межпрофессионального сотрудничества специалистов психологической, социально-педагогической и педагогической служб.

Заключение

Обзор программ формирования эффективной командной работы медицинского персонала в условиях длительного пребывания хронических больных и пациентов в домах престарелых выявил основные черты, общие для представленных стратегий. Теоретический материал, преподаваемый медицинским работникам в стационарных условиях, как правило, совпадает с материалом, который изучают врачи, работающие в экстренных, острых условиях. Главным звеном в большей части программ по повышению качества командной работы в медицинских учреждениях является практический семинар, который разбивается на модули или преподается одним курсом с повторяющимися сессиями. Основное внимание уделяется эффективному общению членов команды друг с другом и с пациентами, лидерству, решению проблем и грамотному разрешению конфликтов. Одним из важных аспектов успешности курсов является правильное определение потребностей данного коллектива и дальнейшее установление общих целей команды. С другой стороны, несмотря на большое разнообразие стратегий, позволяющих улучшить коммуникацию медицинских работников с пациентами, информированность и поддержку пациентов, а также степень взаимной помощи между работниками и повышение безопасности больных, в настоящее время практически отсутствуют программы, разработанные исключительно для работы в стационарных, неэкстренных условиях и адаптированные для широкого спектра медицинских направлений. Более того, большая часть проектов протестирована лишь в небольшом количестве научных исследований. Одной из самых эффективных и детально разработанных программ является курс TeamSTEPPS, который включает не только широкую экспериментальную базу, но также в открытом доступе предоставляет результаты многих исследований, на основе которых создавалась программа, дает подробную справку о средствах финансирования, возможных путях сотрудничества и обучения. Данная программа уже активно применяется в медицинских учреждениях США и представляет протоколы, адаптированные для различных медицинских отделений.

Таким образом, можно сделать вывод, что программы по развитию «нетехнических» навыков в системе здравоохранения помогают улучшить функционирование коллектива как единого целого и оказывают положительное влияние на безопасность и благополучие пациентов посредством повышения качества взаимодействия врачей с больными и со своими коллегами. В то же время, дополнительные протоколы и экспериментальная оценка их эффективности в реальных условиях, т.е. в условиях больниц и клиник, необходимы для каждого отдельного медицинского направления.

Конфликт интересов

Не указан.

Conflict of Interest

None declared.

Список литературы / References

  1. Dzau V. J. National Academy of Medicine (U.S.), Eds. Vital directions for health & health care: an initiative of the National Academy of Medicine / Dzau V. J., McClellan M. B., McGinnis J. M., Finkelman E.. Washington, DC: National Academy of Medicine, 2017.
  2. Mitchell P. Principles and Values of Effective Team-Based Health Care / Mitchell P., Wynia M., Golden R. et al // NAM Perspect. – 2012. – V. 2. – №10. – P. 1–32.
  3. Larson C. Teamwork: What Must Go Right/What Can Go Wrong, First edition. Newbury Park / Larson C., LaFasto F. M. J. Calif: SAGE Publications, Inc.,1989.
  4. Miller C. J. A systematic review of team-building interventions in non-acute healthcare settings / Miller C. J., Kim B., Silverman A. et al // BMC Health Serv. Res. – 2018. – V. 18. – №1. – P. 146.
  5. Marlow S. L. Systematic Review of Team Training in Health Care: Ten Questions / Marlow S. L., Hughes A.M., Sonesh S.C.et al // Jt. Comm. J. Qual. Patient Saf. – 2017. – V. 43. – №4. – P. 197–204.
  6. Colon-Emeric C. S. Connect for better fall prevention in nursing homes: results from a pilot intervention study / Colon-Emeric C. S., McConnell E., Pinheiro S.O. at al // J. Am. Geriatr. Soc. – 2013. – V. 61. – №12. – P. 2150–2159.
  7. D. Primary Care Practice Facilitation Curriculum Module 30 / Peikes. D., Taylor E.F., Crosson J. et al // Building Teams in Primary Care. – 2015. – P. 9–16.
  8. Bunnell C. A. High performance teamwork training and systems redesign in outpatient oncology / Bunnell C. A., Gross A.H., Weingart S.N. et al // BMJ Qual. Saf. – 2013. – V. 22. – №5. – P. 405–413.
  9. King H. B. TeamSTEPPSTM: Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety / King H. B., Battles, J., Baker, D.P. et al // Advances in Patient Safety: New Directions and Alternative Approaches, Agency for Healthcare Research and Quality (US). – 2008. – V. 3. – P. 1–17.
  10. Anderson R. A. Connect for quality: protocol of a cluster randomized controlled trial to improve fall prevention in nursing homes / Anderson R. A., Corazzini K., Porter K. // Implement. Sci. IS. – 2012. – V. 7. – P. 11.
  11. Auerbach A.D. Effects of a multicentre teamwork and communication programme on patient outcomes: results from the Triad for Optimal Patient Safety (TOPS) project / Auerbach A.D., Sehgal N. L., Blegen M.A. // BMJ Qual. Saf. – 2012. – V. 21. – №2. – P. 118–126.
  12. Bajnok I. Building positive relationships in healthcare: evaluation of the Teams of Interprofessional Staff interprofessional education program / Bajnok I., Puddester D., Macdonald C. J. // Contemp. Nurse. – 2012. – V. 42. – №1. – P. 76–89.
  13. Блохин Б. М. Работа в команде в условиях медицины критических состояний / Блохин Б. М., Гаврютина И. В., Овчаренко Е. Ю. и др.// Вопросы практической педиатрии. – – Т. 8. – № 1. С. 67–70.
  14. Муратбекова С. К. Симуляционное обучение как эффективная технология формирования навыков командной работы в системе подготовки специалистов сестринского дела / Муратбекова С. К. // – 2015. – № 4 (4). – С. 96–98.
  15. Усанова О. Н. Межпрофессиональное взаимодействие специалистов как условие действенной помощи детям с проблемами развития / Усанова О. Н. // Специальное образование. – 2019. – №1 (53). – С. 136–146.

Список литературы на английском языке / References in English

  1. Dzau V. J. National Academy of Medicine (U.S.), Eds. Vital directions for health & health care: an initiative of the National Academy of Medicine / Dzau V. J., McClellan M. B., McGinnis J. M., Finkelman E.. Washington, DC: National Academy of Medicine, 2017.
  2. Mitchell P. Principles and Values of Effective Team-Based Health Care / Mitchell P., Wynia M., Golden R. et al // NAM Perspect. – 2012. – V. 2. – №10. – P. 1–32.
  3. Larson C. Teamwork: What Must Go Right/What Can Go Wrong, First edition. Newbury Park / Larson C., LaFasto F. M. J. Calif: SAGE Publications, Inc.,1989.
  4. Miller C. J. A systematic review of team-building interventions in non-acute healthcare settings / Miller C. J., Kim B., Silverman A. et al // BMC Health Serv. Res. – 2018. – V. 18. – №1. – P. 146.
  5. Marlow S. L. Systematic Review of Team Training in Health Care: Ten Questions / Marlow S. L., Hughes A.M., Sonesh S.C.et al // Jt. Comm. J. Qual. Patient Saf. – 2017. – V. 43. – №4. – P. 197–204.
  6. Colon-Emeric C. S. Connect for better fall prevention in nursing homes: results from a pilot intervention study / Colon-Emeric C. S., McConnell E., Pinheiro S.O. at al // J. Am. Geriatr. Soc. – 2013. – V. 61. – №12. – P. 2150–2159.
  7. D. Primary Care Practice Facilitation Curriculum Module 30 / Peikes. D., Taylor E.F., Crosson J. et al // Building Teams in Primary Care. – 2015. – P. 9–16.
  8. Bunnell C. A. High performance teamwork training and systems redesign in outpatient oncology / Bunnell C. A., Gross A.H., Weingart S.N. et al // BMJ Qual. Saf. – 2013. – V. 22. – №5. – P. 405–413.
  9. King H. B. TeamSTEPPSTM: Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety / King H. B., Battles, J., Baker, D.P. et al // Advances in Patient Safety: New Directions and Alternative Approaches, Agency for Healthcare Research and Quality (US). – 2008. – V. 3. – P. 1–17.
  10. Anderson R. A. Connect for quality: protocol of a cluster randomized controlled trial to improve fall prevention in nursing homes / Anderson R. A., Corazzini K., Porter K. // Implement. Sci. IS. – 2012. – V. 7. – P. 11.
  11. Auerbach A.D. Effects of a multicentre teamwork and communication programme on patient outcomes: results from the Triad for Optimal Patient Safety (TOPS) project / Auerbach A.D., Sehgal N. L., Blegen M.A. // BMJ Qual. Saf. – 2012. – V. 21. – №2. – P. 118–126.
  12. Bajnok I. Building positive relationships in healthcare: evaluation of the Teams of Interprofessional Staff interprofessional education program / Bajnok I., Puddester D., Macdonald C. J. // Contemp. Nurse. – 2012. – V. 42. – №1. – P. 76–89
  13. Blokhin B. M. Rabota v komande v usloviyakh meditsiny kriticheskikh sostoyaniy [Teamwork in the medicine of critical states] / Blokhin B. M., Gavryutina I. V., Ovcharenko E. Yu. et al // Voprosy prakticheskoy pediatriyi [The issues of practical pediatrics]. – – V. 8. – № 1. P. 67–70. [in Russian]
  14. Muratbekova S. K. Simulyatsionnoye obuchenye kak effectivnaya technologia formirovaniya navykov komandnoy raboty v sisteme podgotovki spetsialistov sestrinskogo dela [Simulation training as an effective approach to the formation of teamwork skills in training of nursing care specialists] / Muratbekova S. K.// – 2015. – № 4 (4). – P. 96–98. [in Russian]
  15. Usanova O. N. Mezhproffesionalnoye vsaimodeystviye spetsialistov kak usloviye deystvennoy pomoschi detyam s problemami razvitiya [Interprofessional interaction of specialists as the condition of effective help to the children with developmental problems] / Usanova O. N. // Spetsialnoye obrazovaniye [Special education]. – 2019. – №1 (53). – P. 136–146. [in Russian]

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Лимит времени истёк. Пожалуйста, перезагрузите CAPTCHA.