Pages Navigation Menu

ISSN 2227-6017 (ONLINE), ISSN 2303-9868 (PRINT), DOI: 10.18454/IRJ.2227-6017
ПИ № ФС 77 - 51217, 16+

Пред-печатная версия
() Искать в Google Scholar
Цитировать

Цитировать

Электронная ссылка | Печатная ссылка

Скопируйте отформатированную библиографическую ссылку через буфер обмена или перейдите по одной из ссылок для импорта в Менеджер библиографий.
Дробязко П. А. ПЕРФОРАЦИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ В УСЛОВИЯХ FAST-TRACK ХИРУРГИИ / П. А. Дробязко, 10.23670/IRJ.2020.97.7.049 // Международный научно-исследовательский журнал. — 2020. — №. — С. . — URL: https://research-journal.org/medical/perforaciya-polosti-matki-v-usloviyax-fast-track-xirurgii/ (дата обращения: 07.08.2020. ).

Импортировать


ПЕРФОРАЦИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ В УСЛОВИЯХ FAST-TRACK ХИРУРГИИ

ПЕРФОРАЦИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ В УСЛОВИЯХ FASTTRACK ХИРУРГИИ

Научная статья

Дробязко П. А.*

ORCID: 0000-0001-8116-8611,

ГКБ им. М.П. Кончаловского Департамент Здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия

* Корреспондирующий автор (drobyazko.peter[at]gmail.com)

Аннотация

При исследовании 599 гистероскопических операций за 2019 – 2020 год, проведенных в условиях fast-track хирургии на базе отделения стационара кратковременного пребывания ГКБ имени М.П. Кончаловского, Департамента здравоохранения города Москвы, такое осложнение как полная перфорация матки регистрировалась в 0,667% случаях. На основании сравнительного анализа и характеристик случаев, выдвинуты возможные рекомендации по мерам снижения данных интраоперационных осложнений в условиях fast-track хирургии: выделение группы риска, полная визуализация процесса на всех этапах гистероскопических вмешательств, мультидисциплинарный подход на догоспитальном и стационарном этапе лечения, принципы консервативной терапии осложнений.

Ключевые слова: гистероскопия, диагностическая гистероскопия, оперативная гистероскопия, осложнения гистероскопии, клинические случаи, перфорация полости матки, трудная полость матки, стеноз и структура шейки матки, интраоперационные осложнения, fast-track хирургия, оперативная гинекология.

UTERINE CAVITY PERFORATION UNDER FAST-TRACK SURGERY CONDITIONS

Research article

Drobyazko P.A. *

ORCID: 0000-0001-8116-8611,

Municipal hospital named after M.P. Konchalovsky, Moscow Department of Health, Moscow, Russia

* Corresponding author (drobyazko.peter[at]gmail.com)

Abstract

The paper presents the analysis of the results of 599 hysteroscopic operations, which were carried out under fast-track surgery conditions in the day hospital of the Municipal Hospital named after M.P. Konchalovsky, the Department of Health in Moscow. According to the results, a complete perforation of the uterus was found in 0.667% of cases. Based on the comparative analysis and case features, the authors made several recommendations on the measures to reduce these intraoperative complications in fast-track surgery: identify a risk group, completely visualize the process at all stages of hysteroscopic interventions, apply a multidisciplinary approach at the prehospital and inpatient stage of treatment, as well as the principles of conservative treatment of complications.

Keywords: hysteroscopy, diagnostic hysteroscopy, operative hysteroscopy, complications of hysteroscopy, clinical cases, perforation of the uterine cavity, difficult uterine cavity, stenosis, and structure of the cervix, intraoperative complications, fast-track surgery, operative gynecology.

Введение

С 1869 года в медицинских сообществах мира начали исследовать и систематизировать осложнения при оперативных вмешательствах в полости матки. [14] С внедрением эндоскопических технологий, хирургия в гинекологии перешла на новый уровень, в том числе и малые гинекологические операции. Гистероскопия открыла новые горизонты в исследовании и лечении различной внутриматочной патологии. К сожалению, новые технологии не позволили полностью избавиться от осложнений. Прободение матки, или интраоперационная перфорация матки, является основным осложнением внутриматочной хирургии. Данной проблеме посвящено много отечественных и зарубежных работ.

В 1997 году, при исследовании более 13-ти тысяч (13600 гистероскопий из них: 11085 диагностических, и 2515 оперативных) оперативных вмешательств на полости матки в 82-х клиник Нидерландов, перфорация матки отмечалась в 0,89% – 33-х случаев. [7] С 2011 по 2012 год из 1100 гистероскопических манипуляций, проведенных на базе ГКБ им. С.П. Боткина Департамента Здравоохранения города Москвы, прободение матки зарегистрировано в 5-ти случаях – 0,45%. [4] При исследовании осложнений гистероскопии в главном учреждении акушерско-гинекологической помощи в Иордании за 2016-2018 год, из 1919 гистероскопий (из них: 1829 диагностических, и 90 оперативных гистероскопий) получена только одна перфорация матки, что 0,05% от общего количества вмешательств. [2] Одно из последних исследований данной проблемы, проводимое итальянской школой малоинвазивной хирургии и гистероскопии, говорит о её нерешённости. Из 1404 гистероскопий, проведенных на базе 12-ти клиник (в стационарных и «офисных» условиях) Республики Италия, в сентябре и октябре 2019 года, при полипе эндометрия, 14 оперативных вмешательств были осложнены прободением матки, что составляет почти 1% (0,99%) из общего числа гистероскопий. [10] Подводя итог, можно судить о том, что такое осложнение как перфорация матки является основным из осложнений гистероскопии, как диагностической, так и оперативной. Частота данного осложнения, на основании вышеуказанных источников, колеблется от 0,05% до 0,99%. Настоящие данные являются довольно оптимистичными. Например, в клинических рекомендациях, анонсированных Американским Колледжем Акушеров-Гинекологов (ACOG) и Американским Обществом Гинекологических Лапароскопистов (AAGL), частота перфораций варьируется от 0,12% до 1,61%. [3]

Исследуя осложнения при оперативном вмешательстве принципиально важно ответить на следующие вопросы: на каком этапе, оперативного лечения, произошло осложнение, у каких пациенток стоит ожидать повышенный риск данного осложнения?

Говоря об этапе оперативного лечения, на котором происходит перфорация, то гистероскопическое вмешательство более целесообразно разделить на 2 этапа – дилатация, прохождение цервикального канала и на манипуляции непосредственного в полости матки. По данным литературных источников получены следующие данные:

а) Нидерланды, 1997 год – перфорация при дилатации – 55%, оперативные действия – 45% [7]

б) Российская Федерация, 2012 год – 40% и 60% соответственно [4]

в) Италия, 2019 год – все 100% перфораций на этапе дилатации, из которых 5% при использовании вагиноскопкической техники [10]

Частота прободения миометрия при дилатяции составляет от 40% до 100%. При активных оперативных действиях в полости матки – от 45% до 60% от общего числа перфораций. Из этого следует, что, при использовании современных гистероскопических методик (полная визуализация при интраполостных манипуляциях), перфорация матки чаще происходит на начальном этапе операции – этапе дилатации цервикального канала.

Повышенным рискам перфорации матки посвящено два крупных исследования Британского Общества Гинекологов Эндоскопистов (BSGE). Проведен анализ, в общей сложности, 32000 гистероскопий (26000 и 6000 процедур): в первом случае 4,2% технических проблем, ассоциированных с анатомическими факторами, в основном стеноз шейки матки. Во втором исследовании, 19,2% проблем, ассоциированы со стенозом шейки матки: 61,7% стеноз внутреннего зева шейки матки, 23,3% – наружного. Стеноз цервикального канала обычно встречается у женщин с нереализованный репродуктивной функцией, в менопаузальном состоянии, а также как последствие различных хирургических манипуляций на шейке и полости матки. [5], [8], [9], [12] Говоря о последствиях оперативных вмешательств, которые повышают риск прободения матки, следует упомянуть о такой, крайне редкой (до 0,415% случаев) патологии, как ранее сформированный «ложный» ход”, который является неполной перфорацией матки и очень часто приводит к полному прободению органа. [1], [4], [13] Повышенный риск перфорации матки характерен для пациенток с нарушенной анатомией матки и нижних репродуктивных путей. Которая может быть как врожденной, так и приобретенной в ходе перенесенных оперативных вмешательств.

В современных условиях, с внедрением плановой fast-track хирургии, большинство гистероскопических вмешательств в городе Москва, производится в стационаре кратковременного пребывания. В данных условиях, перфорация матки является крупной проблемой как для пациентки, так и для медицинского учреждения, Это зачастую требует применения следующих мер:

1) расширение объема оперативного вмешательства (лапароскопическим или лапаротомным доступом), в 40% случаев в зависимости от выраженности осложнения [4]

2) перевод пациентки в круглосуточный стационар

3) увеличение срока госпитализации

Вышеуказанные факторы сильно увеличивают стоимость лечения, и снижают качество жизни пациенток. По этим причинам, в условиях страховой медицины, данная проблема особенна актуальна, и только подробный анализ осложнений поможет снизить риск их возникновения.

Исследование

Целью настоящего исследования является анализ и характеристика случаев такого осложнения – как полная перфорации матки, без травмирования окружающих органов. Исследование возможных причины возникновения данного осложнения. Анализ интраопирационных действий и тактика ведение раннего послеоперационного периода в условиях fast-track хирургии.

При проведении 599 гистероскопических вмешательств, за 2019 год (481) и начало 2020 года (118), на базе отделения СКП (стационар кратковременного пребывания) ГКБ им. М.П. Кончаловского, Департамента Здравоохранения города Москвы, перфорация полости матки отмечена в 4-х случаях (0,667%, p<0,05). Стоит отметить ключевые анамнестические факторы, присутствующие у всех пациенток:

1) все пациентки были старше 50-ти лет и находились в менопаузе более 3-х лет

2) у всех пациенток был отмечен полный или неполный стеноз цервикального канала

3) по данным УЗИ органов малого таза определялась внутриполостная патология, и инволюция матки – перечне-задний размер не превышал 3,5 см

4) в хирургическом анамнезе у пациенток была либо гистероскопия, либо хирургическое прерывание беременности

Прободение матки у исследуемых пациенток происходила на следующих этапах:

  • у 1 пациентки при зондировании полости матки урогенитальным зондом тип C (Pipelle), в данном клиническом случае присутствовал критический стеноз цервикального канала, и прохождение цервикального канала гистероскопом (оптика 4 мм Karl Storz Hopkins) было невозможно, по этой причине решено было использовать гибкие инструменты,
  • у остальных 3-х пациенток перфорация происходила в момент кюретажа.

Таким образом перфорация в 25% (p<0,001) случаях происходила на этапе дилатации и 75% (p<0,001) на этапе активных хирургических действиях.

Так же, при возникновении перфорации, ключевым оперативным этапом являлась оценка выраженности перфорации, оценка проводилась по следующим критериям, представлено в таблице №1:

Таблица 1 – Критерии оценки выраженности перфорации

28-07-2020 14-10-18

Интраоперационно были проведены следующие действия:

  • контроль инсуффляции, учет «потери» жидкости во избежание гипергидратации организма (во всех случаях использовался физиологический NaCl 0,9%)
  • максимальное укорочение времени вмешательства, с целью профилактики гипергидратации
  • анестезиологической контроль (основные физиологические параметры пациентки: АД, пульс, уровень сатурации, а так же ответ на внутривенную анестезию: р-р Пропофола (Propofol) + р-р Фентанила (Phentanylum)), для исключения скрытых абдоминальных кровотечений.

Во всех случаях оперативных вмешательств был достигнут планируемый эффект, что не требовало II-го, отсроченного гистероскопического этапа: у 2-х пациенток проведены диагностические действия, у остальных 2-х пациенток прободение матки происходило после удаление основной части образования (полип эндометрия).

Учитывая отсутствие кровотечения, инвагинации окружающих органов малого таза в прободное отверстие, повреждений близлежащих органов (мочевой пузырь, кишечник), а также отсутствие репродуктивной цели у пациенток, было решено воздержаться от конверсии оперативного объема до диагностической лапароскопии и возможного ушивания дефекта миометрия. На основании вышеизложенных данных, в настоящих случаях консервативное ведение осложнений, было более актуально.

Консервативная терапия заключалась в II-х этапах:

  • профилактика кровотечения: местная гипотермия, применение утеротоников: р-р Окситоцина 10 МЕд (во всех случаях) + физиологический раствор, NaCl 0,9%, 500 мл, при медленном, капельном внутривенном введении, с целью пролонгированная эффекта
  • профилактика осложнений реактивного характера: внутривенное введение антибиотиков (р-р Цефотаксима (Cefotaximum) 2 мг) и противовоспалительных средств (р-р Метронидазола (Metronidazolum) 200 мл, 5 мг/мл)

Максимальное время пребывание в стационаре было менее 24-ти часов, поэтому перевод в круглосуточный стационар был нецелесообразен. На момент выписки состояние всех пациенток было удовлетворительным, жалобы отсутствовали. В раннем и позднем послеоперационном периоде данных за осложнения получено не было.

Выводы

На основании полученных данных, можно судить о том, что именно «слепые» действия при внутриматочной хирургии приводят к перфорации матки, как на этапе дилатации цервикального канала, так и при активности в полости матки. Важно отметить, что даже гибкие инструменты не позволяют исключить риск прободения органа, особенно у женщин в менопаузе. В настоящем исследовании все случае прободения матки проходили без должного визуального контроля, при зондировании полости матки (25%, p<0,001) или при кюретаже (75%, p<0,001). Полный визуальный контроль манипуляций, отказ от кюретажа, позволяет значительно снизить количество осложнений. В пользу визуализации процесса, говорит еще тот факт, что в странах с высоким развитием эндоскопических технологий в гинекологической хирургии, практически отсутствуют случаи прободения органа при внутриматочных манипуляциях, только при «слепой» дилатации. [10] Анализируя случаи осложнений, следует выделить группу пациенток, у которых риск перфорации матки особенно велик. Пациентки в менопаузе с наличием анатомических изменений матки (стеноз цервикального канала, инволюция органа, перенесенные оперативные вмешательства), имеют более высокий риск прободения при гистероскопических операциях. У таких пациенток особенно актуально применение мультидисциплинарного подхода, применение УЗ-диагностики, в том числе применение интраоперационного УЗ-контроля при дилатации цервикального канала. Максимальная визуализация при гистероскопических операциях и полноценное предоперационное обследование, с применением мультидисциплинарного подхода, позволяет снизить количество осложнений, что крайне важно при работе в условиях fast-track хирургии.

Так же стоит отметить, что в случае адекватной оценки выраженности перфорации, у большинства пациенток, можно избежать конверсии объема оперативного вмешательства и прибегнуть консервативной терапии осложнений. Полноценная и своевременная медикаментозная терапия осложнений позволяет вести пациенток с интраоперационной перфорацией матки, не выходя из условий fast-track хирургии, что в свою очередь незначительно увеличивает стоимость лечения (за счет стоимости медикаментозных препаратов) и в меньшей степени влияет на качество жизни пациенток.

В развитие fast-track хирургии, особенно актуально применение современных технологий: малоинвазивного эндоскопического оборудования, использование щадящих энергий и хирургических методик, применение современной УЗ-диагностики, как на догоспитальном этапе, так и возможность применения во время оперативных вмешательств, полный спектр медикаментозной терапии, а также адекватное анестезиологическое сопровождение. Стандарты fast-track хирургии требуют полноценного и качественного предоперационного обследования, оценки рисков осложнений, заблаговременное планирование оперативной тактики и послеоперационного ведения пациентки. Соблюдение данных принципов делает экономически выгодным и социально значимым внедрение fast-track хирургии в современную медицину.

Конфликт интересов

Не указан.

Conflict of Interest

None declared.

Список литературы / References

  1. Абезейд О.М.Управление ложным проходом в цервикальном канале во время оперативной гистероскопии. Журнал минимальноинвазивной гинекологии / О.М. Абезейд, Р. Раю, Ю. Хеберт, М. Ашраф. 2015; 22; 6: 141
  2. Аль-Муж Н. Платформа оперативной гистероскопии в университетском учебном заведении: ретроспективное исследование / Н. Аль-Муж, Р. И Абу-Робех // Журнал международных медицинских исследований, 2019; 5028-5036.
  3. Американский колледж акушеров и гинекологов. Применение гистероскопии для диагностики и лечения внутриутробной патологии. Заключение комитета американского колледжа акушеров-гинекологов № 800. Акушерство и гинекология 2020; 135-138.
  4. Багдасарян А. Р. Опухоли женской репродуктивной системы / А. Р. Багдасарян, С. Э Саркисов. – 2014. – 1:85-90
  5. Валид М.С. Невидимая стенозирующая шейка матки / МС Валид, РЛ. Хитон // Архив акушерства и гинекологии 2011;283(1): 121-2.
  6. Дробязко П.А. Старый «ложный ход». Клинические случаи. Как избежать инраоперационных осложнений? Международный научно-исследовательский журнал 2020; 92; 1: 162-167
  7. Истре О. Управление кровотечением, всасыванием жидкости и перфорацией матки при гистероскопии. Лучшие практические рекомендации акушерства и гинекологии 2009;23(5):619-29
  8. Кикинелли E. Надежность, целесообразность и безопасность минигистероскопии с вагиноскопическим подходом: опыт работы с 6000 случаями / E Кикинелли, С Паризи, П Галантино, В Пинто, Б Барба, С. Шонер // Фертильность и стерильность 2003; 80: 199-202.
  9. Кларк Т. Дж. Точность гистероскопии в диагностике рака и гиперплазии эндометрия: систематический количественный обзор / Ти Джей Кларк, Ди Войт, Джей Кей Гупта, Си Хайд и др. // Журнал Американской Медицинской Ассоциации 2002; 288: 1610-1621.
  10. Массимо Л. Эффективность гистероскопических методов удаления полипов эндометрия / Массимо Луэрти, Массимо Дель Зоппо, Серена Деальберти, Давиде Наппи и др. // итальянский Многоцентровый пробный журнал малоинвазивной гинекологии, том 26, выпуск 6, 1169-1176
  11. Полизос Н.П. Мизопростол перед гистероскопией у женщин в пременопаузе и постменопаузе. Систематический обзор и метаанализ / Н.П. Полизос и др. // Репродукция человека 2012;18: 393-404.
  12. Рельф С. Неудачная гистероскопия и дальнейшие стратегии ведения / С Рельф, Т Лавтон, М Бродбент, М Кароши // Акушер-Гинеколог 2016;18:65-85
  13. Сонг Д. Управление ложным проходом, созданным при гистероскопическом адгезиолизе при синдроме Ашермана / Д. Сонг, Е. Хиа, Ю. Хяу, Тин-Чу Ли и др. // Журнал акушерства и гинекологии, 2016; 36; 1:87-92
  14. Федоров И.В. Осложнения эндоскопической хирургии, гинекологии и урологии. Руководство для врачей / И.В. Федоров, Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров– М., 2012; 288.

Список литературы на английском языке / References in English

  1. Abezejd O.M. Upravlenie lozhnym prohodom v cervikal’nom kanale vo vremja operativnoj gisteroskopii [Management of False Passage in the Cervical Canal During Operative Hysteroscopy] / O.M. Abezejd, R. Raju, Ju. Hebert, M. Ashraf // Zhurnal minimal’noinvazivnoj ginekologii [Journal of Minimal Invasion Gynecology] . 2015; 22; 6: 141 [in Russian]
  2. Al’-Muzh N. Platforma operativnoj gisteroskopii v universitetskom uchebnom zavedenii: retrospektivnoe issledovanie [Operative hysteroscopy platform at a university teaching hospital: a retrospective study] / N. Al’-Muzh, R. I Abu-Robeh // Zhurnal mezhdunarodnyh medicinskih issledovanij [Journal of International Medical Research], 2019; 5028-5036. [in Russian]
  3. Amerikanskij kolledzh akusherov i ginekologov. Primenenie gisteroskopii dlja diagnostiki i lechenija vnutriutrobnoj patologii. Zakljuchenie komiteta amerikanskogo kolledzha akusherov-ginekologov № 800. Akusherstvo i ginekologija 2020 [American College of Obstetricians and Gynecologists The use of hysteroscopy for the diagnosis and treatment of intra- uterine pathology. ACOG Committee Opinion No. 800. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2020]; 135-138. [in Russian]
  4. Bagdasarjan A. R. Opuholi zhenskoj reproduktivnoj sistemy [Tumors of the female reproductive system] / A. R. Bagdasarjan, S. Je Sarkisov. – 2014. – 1:85-90 [in Russian]
  5. Valid M.S. Nevidimaja stenozirujushhaja shejka matki [An invisible stenotic cervix] / MS Valid, RL. Hiton // Arhiv akusherstva i ginekologii [Arch Gynecol Obstet] 2011;283(1): 121-2. [in Russian]
  6. Drobjazko P.A. Staryj «lozhnyj hod». Klinicheskie sluchai. Kak izbezhat’ inraoperacionnyh oslozhnenij? Mezhdunarodnyj nauchno-issledovatel’skij zhurnal [Old “about the course”. Clinical case. How to avoid intraoperation complications? International research journal] 2020; 92; 1: 162-167 [in Russian]
  7. Istre O. Upravlenie krovotecheniem, vsasyvaniem zhidkosti i perforaciej matki pri gisteroskopii. Luchshie prakticheskie rekomendacii akusherstva i ginekologii 2009 [Managing bleeding, fluid absorption snd uterine perforation at hysteroscopy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol] ;23(5):619-29 [in Russian]
  8. Kikinelli E. Nadezhnost’, celesoobraznost’ i bezopasnost’ minigisteroskopii s vaginoskopicheskim podhodom: opyt raboty s 6000 sluchajami [Reliability, feasibility, and safety of minihysteroscopy with a vaginoscopic approach: experience with 6000 cases] / E Kikinelli, S Parizi, P Galantino, V Pinto, B Barba, S. Shoner // Fertil’nost’ i steril’nost’ [Fertil Steril] 2003; 80: 199-202. [in Russian]
  9. Klark T. J. Tochnost’ gisteroskopii v diagnostike raka i giperplazii jendometrija: sistematicheskij kolichestvennyj obzor [Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review] / Ti Dzhej Klark, Di Vojt, Dzhej Kej Gupta, Si Hajd i dr. // Zhurnal Amerikanskoj Medicinskoj Associacii [JAMA] 2002; 288: 1610-1621. [in Russian]
  10. Massimo L. Jeffektivnost’ gisteroskopicheskih metodov udalenija polipov jendometrija [Effectiveness of Hysteroscopic Techniques for Endometrial Polyp Removal] / Massimo Lujerti, Massimo Del’ Zoppo, Serena Deal’berti, Davide Nappi i dr. // Ital’janskij Mnogocentrovyj probnyj zhurnal maloinvazivnoj ginekologii [The Italian Multicenter Trial Journal of Minimally Invasive Gynecology], Vol. 26, № 6, 1169-1176 [in Russian]
  11. Polizos N.P. Mizoprostol pered gisteroskopiej u zhenshhin v premenopauze i postmenopauze. Sistematicheskij obzor i metaanaliz [Misoprostol prior to hysteroscopy in premenopausal and post- menopausal women. A systematic review and meta-analysis] / N.P. Polizos i dr. // Reprodukcija cheloveka [Hum Reprod Update] 2012;18: 393-404. [in Russian]
  12. Rel’f S. Neudachnaja gisteroskopija i dal’nejshie strategii vedenija [Failed hysteroscopy and further management strategies] / S Rel’f, T Lavton, M Brodbent, M Karoshi // Akusher-Ginekolog [The Obstetrician & Gynaecologist] 2016; 18:65-85 [in Russian]
  13. Song D. Upravlenie lozhnym prohodom, sozdannym pri gisteroskopicheskom adgeziolize pri sindrome Ashermana [Management of false passage created during hysteroscopic adhesiolysis for Asherman’s syndrome] / D. Song, E. Hia, Ju. Hjau, Tin-Chu Li i dr. // Zhurnal akusherstva i ginekologii [Journal of Obstetrics and Gynaecology], 2016; 36; 1:87-92 [in Russian]
  14. Fedorov I.V. Oslozhnenija jendoskopicheskoj hirurgii, ginekologii i urologii. Rukovodstvo dlja vrachej [Complications of endoscopic surgery, gynecology and urology. Guide for doctors] / I.V. Fedorov, E.I. Sigal, M.V. Burmistrov– M., 2012; 288. [in Russian]

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Лимит времени истёк. Пожалуйста, перезагрузите CAPTCHA.