О КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЯХ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РАНЕЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИШЕМИЧЕСКОГО МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА
Липовецкий Б.М.
Профессор, доктор медицинских наук. Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Институт мозга человека им. Н.П.Бехтеревой Российской академии наук, Санкт-Петербург, Россия.
О КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЯХ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РАНЕЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИШЕМИЧЕСКОГО МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА
Аннотация
Обследовано 27 больных, ранее перенесших ишемический мозговой инсульт (МИ), из них у 6 человек выявились когнитивные нарушения, что составляет 22%. У всех 27 обследованных была обнаружена дислипидемия (ДЛП), причем гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и избирательно низкий уровень антиатерогенных липопротеидов (липопротеидов высокой плотности) распределились равными частями.
Группа больных с когнитивными нарушениями отличалась более тяжелым течением цереброваскулярного заболевания (ЦВЗ): эпизоды острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) возникали у них повторно и, помимо ДЛП, почти у всех определялась артериальная гипертензия (АГ).
Ключевые слова: когнитивные нарушения, мозговой инсульт (МИ), дислипидемия (ДЛП), артериальная гипертензия (АГ).
Lipovetskiy B.M.
Professor, Ph D of medicine N. P. Bechtereva Institute of the Human Brain of Russian Academy of science. Saint-Petersburg, Russia
VASCULAR COGNITIVE IMPAIRMENTS IN PATIENTS AFTER ISCHEMIC STROKE
Abstract
27 patients (age yonger than 65) were examined after the ischemic stroke in the past. All the patients had a pronounced dyslipidemia. The cognitive impairments being observed only in 6 patients from 27 (22%). This small group was characterized by arterial hypertension or repeated cerebral circulation disorders. More often the vascular cognitive impairments were found in the patients with the chronic current of the cerebrovascular disease.
Keywords: cognitive impairment, cerebrovascular disease, dyslipidemia, ischemic stroke.
В задачу этой работы входило выявление больных с когнитивными нарушениями, в прошлом перенесших ишемический мозговой инсульт (МИ).
Материалы и методы. В Институте мозга человека (ИМЧ) мы обследовали 27 больных, которые перенесли ишемический мозговой инсульт (МИ) давностью от 3-х месяцев до 3-х лет. У 21 больного когнитивных нарушений или признаков сосудистой деменции не было. Симптомы, которые указывали на подобные нарушения, были найдены у 6 человек, из них лишь в двух случаях можно было диагностировать деменцию.
В 1-ю группу больных без интеллектуально-мнестических нарушений вошел 21 человек, 6 человек составили 2-ю группу с когнитивными нарушениями или с сосудистой деменцией. Группа 1 состояла из 15 мужчин и 6 женщин со средним возрастом 52±1.7 г. Группа 2 сложилась из 3-х мужчин и 3-х женщин, средий возраст которых был 58±3.2 г.
Критерием диагностики когнитивных нарушений было наличие хотя бы двух измененных нейропсихологических признаков: резкое ослабление памяти на недавние события и нарушение пространственной ориентации, грубые ошибки при элементарных арифметических действиях, плохое понимание простого текста, невозможность сконцентрировать свое внимание на конкретной тематике, эмоциональная обедненность. У некоторых больных с подобными проявлениями отмечалось нарушение походки, неустойчивость при ходьбе, вплоть до неспровоцированного падения.
Важно подчеркнуть, что у 4-х больных из 6 (в группе 2) отмечены повторные острые нарушения мозгового кровообращения.
У всех обследанных в обеих группах была констатирована дислипидемия, причем примерно треть случаев характеризовалась гиперхолестеринемией (ГХС), вторая треть имела высокий уровень триглицеридов и еще одна треть больных отличалась избирательным снижением антиатерогенной фракции липопротеидов (липопротеидов высокой плотности). У одного больного из группы 2 был диагностирован нескорректированный сахарный диабет II типа. Умеренная артериальная гипертензия (АГ) была выявлена у 4-х больных из 6 во второй группе и у 7 из 21 в первой группе.
Результаты и их обсуждение. Нейропсихологическая оценка показала, что среди больных, перенесших МИ, когнитивные нарушения отмечены в 22%. Следует обратить внимание на то, что именно в этой группе сосредоточились больные с повторными нарушениями мозгового кровообращения, а также у 4-х человек из 6, помимо ДЛП, выявлялась и АГ. К тому же именно в этой группе (группе 2) оказался больной с сахарным диабетом. Авторитетные специалисты в области когнитивных нарушений [1,2] указывают, что сосудистая деменция при МИ появляется в основном после повторных нарушений мозгового кровообращения или при билатеральной локализации этих поражений.
Установлено, что при деменции, в первую очередь, повреждается белое вещество мозга, что нередко описывают как лейкоареоз. При этом происходит разобщение корковых и подкорковых структур, что и приводит к когнитивным нарушениям, а затем и к сосудистой деменции [3].
По наблюдениям патологов мозговой кровоток при деменции снижается примерно в 2 раза. Этим и объясняют возникающие очаги гипометаболизма в подкорковых и корковых областях мозга [4, 5].
Необходимо уточнить, что сосудистая деменция гораздо чаще, чем при МИ, развивается как проявление хронического течения цереброваскулярного заболевания (ЦВЗ), например, при дисциркуляторной энцефалопатии [6].
Есть основание полагать, что обязательным патогенетическим фактором развития когнитивных нарушений и сосудистой деменции является поражение микрососудов, либо сочетанное поражение, как микро-, так и макрососудов мозга. МИ обычно осложняет течение атеросклероза магистральных стволов, когда имеется стеноз или окклюзия внутренней сонной, средней или передней мозговых артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия, как правило, может возникать и без поражения перечисленных артериальных стволов. Чаще она связана с АГ, когда развивается артериолосклероз или гиалиноз со структурным ремоделированием артериол [7] либо возникает при сахарном диабете (при котором поражаются и крупные, и мелкие артерии), а еще чаще эта патология встречается при сочетании атеросклероза и АГ.
Риск когнитивных нарушений, как следствие МИ, более часто наблюдают после повторных острых нарушений мозгового кровообращения.
Литература
- Дамулин И.В. Сосудистая деменция//Невролог. журнал. 1999; 4: 4–11.
- Hachinski V., Iadecola C., Petersen R. et al. Vascular cognitive impairment harmonization standards// Stroke.2006; 37 (9) : 2220–2241
- Богданов А.Р., Богданов Р.Р., Мазо В.К., Феофанова Т.Б. Когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии и ожирении// Consilium medicum. 2013;15 (2) : 46–51.
- Pantoni L., Poggesi A., Inzitari D. The relation between white matter lesions and cognition// Curr. Opin. Neurolog. 2007; 20 : 390–397.
- Левин О.С. Подходы к диагностике и лечению когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии// Трудный пациент. 2008; 6 (11):14–20.
- Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике// Невролог. журнал. 2006; 11 (приложение1): 4–12.
- Толпыгина С.Н., Ощепкова Е.В., Варакин Ю.О. Мозговой кровоток при артериальной гипертонии// Кардиология. 2001; 4 : 71–77.