Опубликовать статью Вход и регистрация
Расширенный поиск
Разделы статьи

ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННЫЕ ПРЕДИКТОРЫ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ РОДАХ

Научная статья
Анохова Л.И.
Белокриницкая Т.Е.
Смоляков Ю.Н.
DOI:
https://doi.org/10.23670/IRJ.2017.57.047
Выпуск: № 3 (57), 2017
Опубликована:
2017/03/17
PDF

Анохова Л.И.1, Белокриницкая Т.Е.2, Смоляков Ю.Н.3

1Кандидат медицинских наук, ФГБОУ ВО Читинская государственная медицинская академия, 2Доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО Читинская государственная медицинская академия, 3Кандидат медицинских наук, доцент, ФГБОУ ВО Читинская государственная медицинская академия

ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННЫЕ ПРЕДИКТОРЫ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ РОДАХ

Аннотация

В работу включены 206 женщин, родивших недоношенных детей без признаков ЗРП (1-я группа сравнения) и 70 пациенток, родивших детей преждевременно, с ЗРП, составившие 2-ю группу сравнения. При преждевременных родах с плацентарными нарушениями и ЗРП выявлены статистически значимые гемореологические нарушения: снижение показателя гематокрита (р=0,0025), уменьшение содержания эритроцитов (р<0,001), снижение СОЭ (р=0,004) с активацией сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и изменениями коагуляционного потенциала: удлинение АЧТВ (р<0,001), понижение МНО (р=0,012), характерные для 1-й фазы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, чаще встречались во второй группе сравнения и отнесены к предикторам ЗРП. Количественные признаки, в значениях которых обнаружены статистически значимые различия, могут быть использованы в качестве потенциальных прогностических факторов (предикторов). Обнаруженные, и выделенные как предикторы развития ЗРП, межгрупповые различия в медианных гемореологических количественных показателях открывают новый подход в прогнозировании задержки роста плода в сроки преждевременных оперативных родов.

Ключевые слова: предикторы, преждевременные роды, задержка роста плода.

 Anokhova L.I.1,  Belokrinitskaya T.E.2,  Smolyakov Y.N.3

1MD, Chita State Medical Academy, 2MD, Professor, Chita State Medical Academy, 3MD, Associate professor, Chita State Medical Academy

HEMOCOAGULATION PREDICTORS OF FETAL GROWTH RETARDATION IN OPERATIVE PRETERM CHILDBIRTH

Abstract

We included 206 of women who gave preterm infants without signs of fetal growth retardation (1st group) and 70 patients who gave birth prematurely with fetal growth retardation, amounting 2nd comparison group. If preterm labor with impaired placental and fetal growth retardation revealed a statistically significant hemorheological disorders: decrease in hematocrit (p = 0.0025), decrease in red blood cells (p <0.001), decreased erythrocyte sedimentation rate (p = 0.004) with the activation of vascular-platelet hemostasis and coagulation potential changes: lengthening of APTT (p <0.001) decrease in INR (p = 0.012), typical of the 1st phase of disseminated intravascular coagulation were more frequent in the second comparison group and referred to the predictors of fetal growth retardation. Intergroup differences in hemorheological quantitative indicators were discovered and selected as predictors of fetal growth retardation and reveal a new approach in predicting fetal growth retardation in preterm operative delivery.

Keywords: predictors, prematurity, fetal growth retardation.

Преждевременные роды являются значимой медико-социальной проблемой. Тяжесть осложнений, связанных с недоношенностью, коррелирует с гестационным сроком [1] с формой плацентарной недостаточности и степенью задержки роста плода. По данным ВОЗ, число новорожденных с задержкой роста колеблется в развитых странах Европы от 6,5% до 31,1% в Центральной Азии. В России этот синдром отмечается у 2,4 – 17% беременных [2].

Акушерская тактика при прогрессировании осложнений гестации и угрожающих жизни матери и внутриутробного пациента в сроки преждевременных родов, сводится к решению вопроса о возможности пролонгировать беременность в интересах плода, и выполнить профилактику респираторного дистресс-синдрома (РДС) стероидными препаратами и транспортировать беременную в стационар III уровня, [1] или вынашивать беременность до срока 34 недели с применением токолитиков, [3] или досрочно родоразрешить в интересах матери.

Известно, что физиологически протекающая беременность, сама является тромбофилическим состоянием. Это обусловлено сдавлением беременной маткой нижней полой вены, увеличением объема циркулирующей крови, недостаточностью венозных клапанов. Дефекты гемостаза усугубляют физиологическую гиперкоагуляцию во время беременности и нередко активизируют процессы внутрисосудистого свертывания крови [4], что опосредует развитие осложнений во время беременности. В формирование тромбофилического состояния вовлечено значительное число факторов: начиная от хирургического вмешательства, несущего риск венозного тромбоза, оперативного стресса, наркоза [5], кровопотери во время кесарева сечения [6], [7], заканчивая постановкой венозного и мочевого катетеров [8]. Несмотря на неуклонный рост интереса к исследованию системы гемостаза при физиологических и патологических состояниях у беременных, остаются малоизученными проблемы изменения показателей гемостаза при развитии задержки роста плода (ЗРП) в сроки преждевременных родов.

Цель исследования. Определение лабораторных (гемокоагуляционных) предикторов развития ЗРП в сроки преждевременных оперативных родов.

Материалы и методы. Когортным, проспективным и ретроспективным исследованием выполнен анализ информационного материала из индивидуальных карт беременных, историй родов и развития новорожденных в период с 2011 по 2015гг. Стандартные гемокоагуляционные тесты выполнены в лаборатории ГБУЗ «ЗКПЦ» (главный врач З.Х.Томашова).

Статистическая обработка данных осуществлялась на базе пакета статистического анализа StatSoft Statistica 10 Advanced (Statsoft Ins.,США) (лицензия № AXAR507G794202FA-B). Рассчитывался уровень статистической значимости и критическим был принят 0,05 [9].

Для реализации поставленной цели, в работу включены 206 женщин, родивших недоношенных детей без признаков ЗРП (1-я группа сравнения) и 70 пациенток, родивших детей преждевременно, с ЗРП, составившие 2-ю группу сравнения. Группы сопоставимы по паритету, возрасту, срокам преждевременных родов. Критерии включения пациенток в исследование: наличие генитальных и ЭГЗ, преждевременные роды, маловодие и многоводие. Критерии исключения: пороки развития женских половых органов, многоплодная беременность, предлежание плаценты, острые вирусные и инфекционные заболевания беременной.

Пациентки после информированного согласия включены в исследование. Локальный этический комитет ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» МЗ РФ (протокол №44 от 21.11.2012г.) одобрил проведение исследования. Для описания количественных данных, в сравниваемых группах, использовалась оценка медиана, 25% и 75% персентили (Мe [P25-P75]). Оценка связи между количественными признаками выполнена путем сравнения групп с помощью непараметрического критерия Mann-Whitney U test. (Таблица 1). Mann-Whitney U test - непараметрический критерий, определяет, достаточно ли мала зона перекрещивающихся значений между двумя рядами. Чем меньше значение критерия, тем вероятнее, что различия между значениями параметра в выборках достоверны [9], [10].

Таблица 1 - Основные групповые количественные признаки у родильниц с задержкой роста плода

Количественные показатели Группа без ЗРП n=206 Me [P25-P75] Группа с ЗРП n=70 Me [P25-P75] Mann-Whitney U test (p)
Возраст, годы 26 [23-29] 26 [23-29] 0,9567
Вес новорожденного, гр 1395 [1100-1560] 1225 [870-1460]*** 0,0005
Рост новорожденного, см 40[36-43] 38,5 [33-44] 0,0891
Вес плаценты, гр 337 [245,5-452] 258 [231-388] ** 0,0014
Гемоглобин,г/л 115 [104-124] 116 [102-124] 0,8914
Гематокрит,% 32 [29-35] 29 [26,9-32] ** 0,0025
Эритроциты х1012/л 3,6 [3,2-4] 3,2 [3,0-3,6] *** 0,0001
Лейкоциты х 109/л 10 [8-14,2] 11,2 [9-14,6] 0,1612
Тромбоциты х 109/л 215 [196-250] 213 [198-249] 0,4943
СОЭ мм/час 34 [24-40] 28 [20-34]* 0,0037
Фибриноген г/л 4,2 [3,6-4,9] 4 [3,5-4,6] 0,1812
ПТИ, % 100 [96-112] 100 [97-114] 0,7492
АЧТВ, сек 29 [27-32] 32 [29-34,6] *** 0,0000
МНО 0,93 [0,89-0,98] 0,89 [0,85-0,98] ** 0,0115
Тромбиновое время, сек 14,8 [13,5-16,1] 14,4 [12,8-16] 0,0940
Примечание. * - p <=0,05, ** - p<=0,01, *** - p<=0,001 по U критерию Манна Уитни Мe [P25-P75], где Мe – медиана, P25 – 25% перцентиль, P75 – 75% перцентиль  

Результаты и обсуждение. Изучение клинико-лабораторных показателей в построенных матрицах, отображающих результаты множественного сравнения групповых средних количественных признаков, определило различия в показателях для группирующего признака «Задержка роста плода» (Таблица 1). Количественные признаки, в значениях которых обнаружены статистически значимые различия, могут быть использованы в качестве потенциальных прогностических факторов (предикторов).

Медианный возраст пациенток основной и контрольной групп был сопоставим (Таблица 1). Масса тела при рождении у детей из 2 группы составила 1395 [1100-1560] гр., статистически значимо отличалась (р<0,001) от показателей медианной массы тела 1-й группы 1225 [870-1460] гр. Различие роста в исследуемых группах статистически не значимо (p=0,089).

K.M. Godfrey et al. [11] полагают, что не только масса новорожденного, но и вес плаценты является характеристикой внутриутробного питания. Их точку зрения разделяют D.J. Barker et al. [12]. Обнаружен нами и малый вес плаценты в группе c ЗРП: 258 [231-388] гр., что статистически значимо отличало этот количественный показатель (р=0,0005), от такового в первой группе 337 [245,5-451,5] гр. (Таблица 1) и совпадает с полученными результатами работ K.M. Godfrey et al. [1991 г.] и D.J. Barker et al.[1990 г.]

Важным звеном в патогенезе акушерской патологии являются гемореологические нарушения, за счет активации системы гемостаза при беременности, что предопределяет развитие тромбогеморрагических осложнений [13], [14]. В настоящее время уже не вызывает сомнений, что у пациенток с осложненным течением беременности, родоразрешенных кесаревым сечением в интересах плода и/или матери, тромбозы и тромбоэмболии возникают значительно чаще, о чем свидетельствуют современные руководства и рекомендации [15], [16].

При преждевременных родах с плацентарными нарушениями и ЗРП выявлены статистически значимые гемореологические нарушения: снижение показателя гематокрита (р=0,0025), уменьшение содержания эритроцитов (р<0,001), снижение СОЭ (р=0,004) с активацией сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и изменениями коагуляционного потенциала: удлинение АЧТВ (р<0,001), снижение МНО (р=0,012), характерные для 1-й фазы синдрома диссемированного внутрисосудистого свертывания (Таблица 1). Известно, что на ранних стадиях развития осложнений беременности взаимодействия звеньев системы гемостаза отражают симптомокомплекс возрастания коагуляционного потенциала на фоне торможения фибринолиза. С прогрессированием тяжести течения гестационных осложнений наблюдается повышение концентрации основного фактора свертывания крови – фибриногена, повышается суммарная активность факторов свертывания крови, составляющих внутренний (изменение времени АЧТВ) и внешний (повышение протромбиновой активности) путь активации гемостазa, что совпадает с результатами исследований многих авторов [4], [14], [16], [17].

Заключение. На основании сравнительного анализа медианных количественных показателей и оценке статистической значимости различий, обнаружены гемокоагуляционные предикторы развития ЗРП в сроки преждевременных оперативных родов.

К потенциальным лабораторным предикторам реализации ЗРП можно отнести показатель гематокрита (р=0,0025), количество эритроцитов (р<0,001) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) (р=0,004) с активацией сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и изменениями коагуляционного потенциала АЧТВ (р<0,001), МНО (р=0,012), характерными для 1-й фазы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) [4], [14], [16], [17].

Таким образом, учитывая особенности физиологической адаптации системы гемостаза к беременности, а именно, физиологическое повышение коагуляции крови, подавление растворения фибринового сгустка, снижение содержания и активности тромбоцитов, увеличение уровня фибриногена и свертывающих белков, имеют охранительное значение, предотвращают обильную кровопотерю в родах, но при этом они же провоцируют развитие тромбоза в сосудах плаценты [17] и манифестируют в течение гестационного процесса не только в виде тромбозов, но и в форме типичных акушерских осложнений, таких как тяжелая преэклампсия, задержка роста плода, отслойка плаценты, мертворождение [18], [19].

Определение наличия изменений в гемокоагуляционных показателях у беременных пациенток и их верная интерпретация, позволит своевременно прогнозировать задержку роста плода, выбрать правильную акушерскую тактику для благоприятного исхода гестации.

Список литературы / References

  1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия / В.Е. Радзинский. – М. : StatusPraesens, 2011. – 688 с.
  2. Богданов С.В. Гетерогенность гипертензивных состояний у беременных / С.В. Богданов, Е.Ю. Жаворонкова, Э.Г. Волкова // Материалы IV Уральского съезда кардиологов. – Ханты-Мансийск. – 2009. – С. 23-25.
  3. Серов В.Н. Тактика лечения угрожающих преждевременных родов // В.Н. Серов, В.Л. Тютюнник // Репродуктивная эндокринология. – 2012. – № 5. – С. 22-24.
  4. Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии / Б.И. Кузник. – Чита : Эксресс-издательство, 2010. – 832 с.
  5. Куликов А.В. Анестезия при операции кесарева сечения. Клинические рекомендации / А.В. Куликов, Е.М. Шифман, С.В. Сокологорский, А.Л. Левит и др. – Екатеринбург. – 2012. – 29 с.
  6. Шифман Е.В. Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации / Е.В. Шифман, А.В. Куликов, С.Р. Беломестнов // Анестезиология и реаниматология. – 2014. – №. 2. – С. 76-78.
  7. Сухих Г.Т. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации / Г.Т. Сухих, З.С. Ходжаева, О.С. Филиппов, Л.В. Адамян и др. – М., 2013. – 61 с.
  8. Серов В.Н. Ведение родильниц после абдоминального родоразрешения. Клинический протокол / В.Н. Серов, Р.Г. Шмаков, О.Р. Баев, В.Л. Тютюнник и др. // НЦАГиП им. В.И.Кулакова – М., 2013. – 29 с.
  9. Ланг Т.А. Как описывать статистику в медицине / Т.А. Ланг, М. Сесик. – М. : Практическая медицина. – 2011. – 480 с.
  10. Mann H. B., Whitney D. R.On a test of whether one of two random variables is stochastically larger than the other. // The annals of mathematical statistics. – 1947. – N 18. – P. 50-60.
  11. Godfrey K.M. The effect of maternal anemia and iron deficiency on the ratio of fetal weight to placental weight / K.M. Godfrey, C.W. Redman, D.J. Barker, C. Osmond // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 1991. – N 98(9). – P. 886-91.
  12. Barker D.J. Fetal and placental size and risk of hypertension in adult life / D.J. Barker, A.R. Bull, C. Osmond, S.J. Simmonds // Br.Med.J. – 1990. – Vol. 301. – N 6746. – P. 259-262.
  13. Белокриницкая Т.Е. Полиморфизм генов-кандидатов нарушений гемостаза у пациенток с преждевременными родами / Т.Е. Белокриницкая, Л.И. Анохова, Н.Н. Страмбовская, Д.А. Тарбаева, Н.И. Фролова // Мать и Дитя в Кузбассе. – 2015. – № 3(62). – С. 14-17.
  14. Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике : Руководство для врачей / под ред. А.Д. Макацария. – М. : МИА, 2011. – 1056 с.
  15. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии / под ред. акад. В.Н.Серова. – 2-изд. испр. и доп. – М. : ГЭОТАР- Медиа, 2011. – 256 с.
  16. Момот А.П. Эволюция представлений о тромбофилии и ее роли в проблемах репродукции человека / А.П. Момот, И.А. Тараненко, Л.П. Цывкина // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 2. – С. 4-9.
  17. Нестерова, Э.А. Роль родительско-плодовой тромбофилии в формировании тяжелых форм плацентарной недостаточности / Э.А. Нестерова, Н.В. Путилова // Акушерство и гинекология. – 2014. – № 12. – С. 5-9.
  18. Bennett S.A., Bagot C.N., Arya R. Pregnancy loss and thrombophilia: the elusive link // British journal of haematology. – 2012. – Vol. 157, N 5. – P. 529-542.
  19. McNamee K. Thrombophilia and early pregnancy loss / K. McNamee, F. Dawood, R.G. Farguharson // Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. – 2012. – Vol. 26. – N 1. – P. 91-102.

Список литературы на английском языке / References in English

  1. Radzinskij V.E. Akusherskaja agressija [Obstetrical aggression] / V.E. Radzinskij. – M. : StatusPraesens, 2011. – 688 p. [in Russian]
  2. Bogdanov S.V. Geterogennost' gipertenzivnyh sostojanij u beremennyh [Heterogeneity of hypertensive states in pregnancy] / S.V. Bogdanov, E.Yu. Zhavoronkova, E.G. Volkova // Materialy IV Ural'skogo s'ezda kardiologov [Collection of materials of the IV Ural Congress of Cardiology]. – Hanty-Mansiysk. – 2009. – P. 23-25. [In Russian].
  3. Serov V.N. Taktika lechenija ugrozhajushhih prezhdevremennyh rodov [Treatment of threatening preterm birth] // V.N. Serov, V.L. Tyutyunnik // Reproduktivnaja jendokrinologija [Reproductive endocrinology]. – 2012. – N 5. – P. 22-24. [in Russian]
  4. Kuznik B.I. Kletochnye i molekuljarnye mehanizmy reguljacii sistemy gemostaza v norme i patologii [Cellular and molecular mechanisms of regulation of the hemostatic system in health and disease] // Kuznik B.I. – Chita: Eksress-Publishing, 2010. – 832 p. [in Russian]
  5. Kulikov A.V. Anestezija pri operacii kesareva sechenija. Klinicheskie rekomendacii [Anesthesia for cesarean section. Clinical recommendations] / A.V. Kulikov, E.M. Shifman, S.V. Sokologorskij, A.L. Levit et al. – Ekaterinburg. – 2012. – 29 p. [in Russian]
  6. Shifman E.V. Intensivnaja terapija i anestezija pri krovopotere v akusherstve. Klinicheskie rekomendacii [Intensive care and anesthesia for hemorrhage in obstetrics. Clinical recommendations] / E.V. Shifman, A.V. Kulikov, S.R. Belomestnov // Anesteziologija i reanimatologija [Anesthesiology and Intensive Care]. – 2014. – N 2. – P. 76-78. [in Russian]
  7. Suhih G.T. Gipertenzivnye rasstrojstva vo vremja beremennosti, v rodah i poslerodovom periode. Prejeklampsija. Jeklampsija. Klinicheskie rekomendacii [Hypertensive disorders in pregnancy, during labor and the postpartum period. Preeclampsia. Eclampsia. Clinical recommendations] / G.T. Suhih, Z.S. Hodzhaeva, O.S. Filippov, L.V. Adamjan et al. – M., 2013. – 61 p.
  8. Serov V.N. Vedenie rodil'nic posle abdominal'nogo rodorazreshenija. Klinicheskij protokol [Maintaining women in labor after abdominal delivery. Clinical protocol] / V.N. Serov, R.G. Shmakov, O.R. Baev, V.L. Tjutjunnik i dr. // NCAGiP im. I.Kulakova – M., 2013. – 29 p.
  9. Lang T.A. Kak opisyvat' statistiku v medicine [How to describe the statistics in medicine] / T.A. Lang, M. Sesik. – M. : Prakticheskaja medicina. – 2011. – 480 p.
  10. Mann H. B., Whitney D. R.On a test of whether one of two random variables is stochastically larger than the other. // The annals of mathematical statistics. – 1947. – N 18. – P. 50-60.
  11. Godfrey K.M. The effect of maternal anemia and iron deficiency on the ratio of fetal weight to placental weight / K.M. Godfrey, C.W. Redman, D.J. Barker, C. Osmond // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 1991. – N 98(9). – P. 886-91.
  12. Barker D.J. Fetal and placental size and risk of hypertension in adult life / D.J. Barker, A.R. Bull, C. Osmond, S.J. Simmonds // Br.Med.J. – 1990. – Vol. 301. – N 6746. – P. 259-262.
  13. Belokrinickaja T.E. Polimorfizm genov-kandidatov narushenij gemostaza u pacientok s prezhdevremennymi rodami [Polymorphism of candidate genes for hemostatic disorders in patients with preterm labor] / T.E. Belokrinickaja, L.I. Anohova, N.N. Strambovskaja, D.A. Tarbaeva, N.I. Frolova // Mat' i Ditja v Kuzbasse [Mother and Child in Kuzbass]. – 2015. – N 3(62). – P. 14-17.
  14. Trombogemorragicheskie oslozhnenija v akushersko-ginekologicheskoj praktike : Rukovodstvo dlja vrachej [Thrombotic hemorrhagic complications in obstetric practice : A Guide for Physicians] / edited by A.D. Makacarija. – M. : MIA, 2011. – 1056 p.
  15. Neotlozhnaja pomoshh' v akusherstve i ginekologii [Emergency care in obstetrics and gynecology] / edited by V.N.Serov. – M. : GEOTAR- Media, 2011. – 256 s.
  16. Momot A.P. Jevoljucija predstavlenij o trombofilii i ee roli v problemah reprodukcii cheloveka [The evolution of concepts of thrombophilia and its role in the issues of human reproduction] / A.P. Momot, I.A. Taranenko, L.P. Cyvkina // Akusherstvo i ginekologija [Obstetrics and Gynecology]. – 2013. – N 2. – P. 4-9.
  17. Nesterova, Je.A. Rol' roditel'sko-plodovoj trombofilii v formirovanii tjazhelyh form placentarnoj nedostatochnosti [The role of the parent-fetal thrombophilia in the formation of severe placental insufficiency] / Je.A. Nesterova, N.V. Putilova // Akusherstvo i ginekologija [Obstetrics and Gynecology]. – 2014. – N 12. – P. 5-9.
  18. Bennett S.A., Bagot C.N., Arya R. Pregnancy loss and thrombophilia: the elusive link // British journal of haematology. – 2012. – Vol. 157, N 5. – P. 529-542.
  19. McNamee K. Thrombophilia and early pregnancy loss / K. McNamee, F. Dawood, R.G. Farguharson // Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. – 2012. – Vol. 26. – N 1. – P. 91-102.