ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГОМЕОСТАЗА БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГОМЕОСТАЗА БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ

Научная статья

Сорокина Е.Ю.^1, *, Белых Л.С.²

¹ ORCID: 0000-0002-7374-0507,

¹ ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», Днепр, Украина;

² Днепропетровское клиническое объединение скорой медицинской помощи, Днепр, Украина

* Корреспондирующий автор (sorokinaeu[at]ukr.net)

Аннотация

Обследовано и пролечено 82 пациента с тяжелым острым панкреатитом (ОП), у которых выбор метода нутритивной поддержки, зависел от функции желудочно-кишечного тракта. В 1 группу вошли пациенты (n=37) с тяжелым ОП, у которых на 2 сутки проведения интенсивной терапии сохранялись явления кишечной недостаточности, в связи с чем им проводили полное ПП трехкомпонентными мешками. Во 2 группу исследования вошли пациенты (n=45), у которых со 2 суток течения заболевания начинали проведение раннего ЭП через назогастродуоденальний зонд. С 3 суток покрытие энергопотребностей проводилось методом комбинированного ЭП и ПП.

У больных с тяжелым острым панкреатитом в течение первых суток заболевания развивалась стресс индуцированная гипергликемия и гипопротеинемия. Нормализация уровня гликемии и средних значений общего белка крови проходила более быстро на фоне проведения комбинированного энтерального и парентерального питания, что позволяло достичь целевых показателей каллоража (25 ккал/кг) и дозы белка до 1,5 г/кг на 5 сутки проведения нутритивной поддержки.

Ключевые слова: острый панкреатит, внутрибрюшное давление, энтеральное питание, парентеральное питание.

DYNAMICS OF HOMEOSTASIS INDICATORS IN PATIENTS WITH ACUTE PANCREATITIS DEPENDING ON THE METHOD OF NUTRITIONAL SUPPORT

Research article

Sorokina E.Yu.^1, *, Belykh L.S.²

¹ ORCID: 0000-0002-7374-0507,

¹ State Institution “Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine”, Dnipro, Ukraine;

² Dnipropetrovsk Clinical Association of Emergency Call Service, Dnipro, Ukraine

* Corresponding author (sorokinaeu[at]ukr.net)

Abstract

We examined and treated 82 patients with severe acute pancreatitis (AP) – the choice of the method of nutritional support depended on the functioning of the gastrointestinal tract. The first group included patients (n = 37) with severe AP, who, on the 2nd day of intensive care, still had the manifestations of intestinal insufficiency, and, therefore, underwent full parenteral nutrition with three-component bags. The 2nd group included patients (n = 45), who underwent early enteral nutrition through a nasogastroduodenal probe since 2 days of the course of the disease. Beginning with 3rd day, energy requirements were covered by the combined PN and EN method.

Stress-induced hyperglycemia and hypoproteinemia developed during the first days of the disease in patients with severe acute pancreatitis. Normalization of the level of glycemia and average values of the total blood protein passed more quickly against the background of combined enteral and parenteral nutrition, which enabled achieving the target calorie content (25 kcal/kg) and a protein dose of up to 1.5 g/kg on the 5th day of nutritional support.

Keywords: acute pancreatitis, intra-abdominal pressure, enteral nutrition, parenteral nutrition.

Введение

К особенностям воспалительных поражений органов брюшной полости относятся: прогрессирующее течение заболевания, распространение воспалительного процесса на брюшную полость и возможность возникновения многочисленных осложнений [1]. Из всех форм острого панкреатита (ОП) самым значительным уровнем летальности сопровождается тяжелый панкреатит, развивающийся в 15-20% случаев, клинически имеет фазовое течение заболевания с двумя пиками летальности – ранней и поздней. Пациенты с ОП нуждаются в мультидисциплинарном лечении и достаточном нутритивном обеспечении.

Согласно рекомендациям ESPEN 2009 г., раннее энтеральное питание (ЭП) рассматривается как предпочтительный метод нутритивной поддержки у пациентов хирургического профиля. Благодаря использованию ЭП удается быстрее восстановить функции ЖКТ, сократить количество послеоперационных осложнений, уменьшить объем инфузионной терапии и длительность парентерального питания ПП), снизить длительность пребывания больных в стационаре [4].

Возможность применения раннего ЭП у больных с острыми панкреатитом ограничивается состоянием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и его функциональными возможностями.

Пациенты с ОП относяться ко второму типу функциональной интенстинальной недостаточности. Интестинальная недостаточность определяется как снижение функции кишечника ниже минимума, необходимого для усвоения макронутриентов и/или воды и электролитов, в связи с чем для поддержания здоровья и/или роста требуется их внутривенное введение) [2].

Поскольку целью проведения ЭП является, в первую очередь, поддержание жизнеспособности кишечника, а не обеспечение всех энергетических потребностей организма, ЭП должно сочетаться с ПП [3]. Комбинированное ЭП и ПП рекомендуется для пациентов, у которых за счет энтерального питания покрывается не более 60% энергетической потребности.

По данным Heidegger C.P., et al (2013), сочетание энтерального питания с дополнительным парентеральным питанием (так называемая концепция SPN – Supported Parenterl Nutrition) способствует оптимизации клинического  исхода. В группе, где энергетические и пластические затраты возмещались на 100 % с помощью комбинированного ЭП+ПП достоверно снижалась: частота нозокомиальных инфекций (p=0,034), расход антибактериальных препаратов (p=0,001), длительность искусственной вентиляции легких (p=0,0028) [5].

Методы и принципы исследования

Проанализированы данные пациентов с тяжелым острым панкреатитом, которые были госпитализированы в течение первых суток заболевания в отделение интенсивной терапии (ОИТ) Днепропетровского клинического объединения скорой медицинской помощи за период с 2014 по 2018 годы.

Критерием стратификации больных выбор метода нутритивной поддержки зависел от функции ЖКТ:

1 группа исследования (n=37) – это пациенты с тяжелым острым панкреатитом, получивших стандартную терапию согласно Приказа МЗ Украины № 297 от 02.04.2010 «Об утверждении стандартов и клинических протоколов оказания медицинской помощи по специальности «Хирургия», у которых на 2 сутки проведения интенсивной терапии сохранялись явления кишечной недостаточности, в связи с чем начинали проведение полного ПП трехкомпонентными мешками.

Во 2 группу исследования вошли пациенты с ОП (n=45), у которых со 2 суток течения заболевания начинали проведения раннего ЭП через назогастродуоденальний зонд. С 3 суток покрытие энергопотребностей проводилось методом комбинированного ЭП и ПП.

Точки контроля: при поступлении больного в стационар, 1 (через 24 часа после начала ИТ); 3, 5, 7, 14, 21 сутки.

Проводили мониторинг основных клинических показателей: частота дыхания (ЧД в 1 мин), сатурация (StO2%), температура тела (°С), частота сердечных сокращений (ЧСС, уд / мин), артериальное давление (АД, мм рт. ст.). Оценивали тип гемодинамики по данным реографии, признаки диспептического синдрома, пареза кишечника и уровень внутрибрюшного давления (ВБД) (определяли уровня подъема водного столба в миллиметрах с последующей калькуляцией через коэффициент 14,6 в мм рт. ст.), диурез (мл/ч).

Клинико-лабораторные показатели включали общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, липидограмму, уровень электролитов и показатели кислотно-щелочного состояния.

Для описания первичного массива данных использовали результаты описательной статистики. Для количественных показателей при условии выполнения нормального закона и равенства дисперсий использовали параметрические критерии Стьюдента для независимых и для связанных выборок. В случае ненормального закона распределения применяли соответственно критерий Манна-Уитни для независимых групп. Полученные результаты в параметрические характеристики: среднее арифметическое (М), стандартную ошибку среднего (± m). Как непараметрические показатели использовали: медиану (Ме), интерквартильний размах (25%; 75%) Статистическую обработку материалов исследования проводили с использованием методов биостатистики, реализованных в пакете программ STATISTICA v.6.1 (Statsoft Inc., США).

Основные результаты

Проведенный анализ показал повышение средних значений α-амилазы сыворотки крови при поступлении в стационар более чем в 3 раза выше нормы у больных 1 и 2 групп до 114,0±21,1 мккатал/л и 99,8±8,0 мккатал/л, соответственно. Различия между группами статистически достоверны (р<0,001). Диастаза мочи больных 1 и 2 группы при обращении составила 677,3±78,9 мккатал/л и 839,8±55,4 мккатал/л, соответственно, без достоверной разницы между группами (p=0,174), что составило 7 и 8 кратное увеличение по сравнению с нормой.

Анализ уровня гематокрита больных 1 и 2 групп показал, что при поступлении в лечебное учреждение гематокрит составил 49,4±0,8% и 49,5±0,9%, соответственно, что свидетельствовало о гемоконцетрации на фоне гиповолемии, обусловленной развитием патологического процесса. После проведения инфузионной терапии в 1 сутки происходило снижение его среднего уровня на 6,7% и 8,3%, соответственно, с нормализацией на 4 сутки интенсивной терпи (ИТ).

При госпитализации у больных 1 и 2 групп наблюдения определялось повышение внутрибрюшного давления (ВБД) до значений 10,5±0,3 и 10,3±0,3 мм рт. ст., соответственно, что на 23,8% и 22,3%, соответственно, было выше нормы. К концу 1 суток после госпитализации, во 2 группе произошло достоверное (р<0,001) снижение ВБД на 13,6% до 8,9±0,4 мм рт. ст. При этом у больных 1 группы не происходило достоверных изменений ВБД, средние значения которого составляли 10,8±0,3 мм рт. ст. Между группами отмечались достоверные различия (р<0,001). На 3 сутки наблюдения во 2 группе уровень ВБД соответствовал норме. На 4 сутки исследования значения показателя у пациентов 1 группы снизились до 8,8±0,5 мм рт. ст., при этом различия между группами были достоверными (p=0,004).

Течение ОП сопровождалось развитием стресс индуцированной гипергликемией, когда уровень глюкозы крови при поступлении у больных 1 и 2 групп был 10,8±0,5 ммоль/л и 10,4±0,7 ммоль/л, соответственно. Проведение ИТ в течение 1 суток способствовало снижению уровня гликемии на 17,6% и 10,6%, соответственно. На 7 сутки медиана глюкозы крови достоверно отличалась у больных 2 группы 5,3 (4,6; 7,3) ммоль/л по сравнению с пациентами 1 группы 7,3 (5,3; 7,6) ммоль/л (p=0,013).

Анализируя динамику коэффициента атерогенности у больных 1 и 2 групп было установлено, что при госпитализации, средние значения превышали норму на 73% и 70%, соответственно. На 3 сутки проведения ИТ отмечалось достоверное снижение коэффициента атерогенности у пациентов 1 группы до значений 7,0±0,8 ммоль/л (р<0,001), 2 группы – до 5,3±0,6 ммоль/л (р=0,006 к предыдущему этапу). На 5 сутки средние значения продолжали снижаться и составили 4,9±0,4 ммоль/л и 3,7±0,3 ммоль/л соответственно, межгрупповые отличия были достоверными (p=0,016). На 14 сутки исследуемые показатели составили 3,6±0,3 ммоль/л и 2,8±0,2 ммоль/л соответственно, с достоверной разницей между группами (p=0,015).

В 1 сутки после госпитализации у больных 1 и 2 групп наблюдалась тенденция к развитию гипопротеинемии, когда средние значения общего белка (ОБ) крови снизились ниже нормы на 7,3% и 12,4%, соответственно, (р=0,001 и р<0,001 к предыдущему этапу, соответственно) (табл. 1).

 

Таблица 1 – Динамика уровня белка крови больных с ОП

Статистические показатели	1 группа	2 группа	Отличия между группами по М-У
При госпитализации
М±m, г/л Ме (25%; 75%)	64,8±1,5 64,0 (60,0; 70,3)	67,0±1,3 64,0 (62,0; 69,3)	p=0,284
1 сутки
М±m, г/л Ме (25%; 75%)	60,1±1,2 60,0 (58,0; 63,3)	58,7±1,2 59,0 (56,5; 61,0)	p=0,447
Отличия *	р=0,001	р<0,001
3 сутки
М±m, г/л Ме (25%; 75%)	56,6±0,6 56,0 (54,3; 59,0)	57,0±0,9 56,0 (56,0; 59,0)	p=0,701
Отличия *	р=0,007	р=0,030
5 сутки
М±m, г/л Ме (25%; 75%)	57,2±0,8 58,0 (54,0; 59,8)	58,0±1,0 58,0 (56,0; 60,0)	p=0,555
Отличия *	р=0,324	р=0,070
7 сутки
М±m, г/л Ме (25%; 75%)	57,5±1,2 59,0 (52,3; 61,8)	60,4±1,1 62,0 (57,5; 62,5)	p=0,092
Отличия *	р=0,774	р=0,002
14 сутки
М±m, г/л Ме (25%; 75%)	60,5±1,5 62,0 (58,0; 64,0)	63,9±1,4 65,0 (60,0; 68,0)	p=0,105
Отличия *	р=0,003	р<0,001

Примечание: * – отличия к предыдущему этапу  

На 3 сутки наблюдалось дальнейшее снижение уровня ОБ до 56,6±0,6 г/л (р=0,007) и 57,0±0,9 г/л (р=0,030), соответственно, больше выраженное у пациентов 1 группы.

На 5 сутки ИТ у больных 1 и 2 групп наблюдения регистрировали недостоверное повышение средних значений ОБ крови, до 57,2±0,8 г/л и 58,0±1,0 г/л, соответственно, с дальнейшим достоверным увеличением на 7 сутки у больных 2 группы до 60,4±1,1 г/л (р=0,002), которым проводилось комбинация ЭП и ПП. Межгрупповые отличия не достоверны из-за большой вариации показателя (p=0,092).

На 14 сутки продолжалось повышение уровня белка сыворотки крови, для первой группы он составил 60,5±1,5 г/л. Различия к предыдущему этапу достоверны (р=0,003). Для второй группы значения составляли 63,9±1,4 г/л. Расхождения к предыдущему этапу также были достоверны (р<0,001). На 21 сутки ИТ значения общего белка сыворотки составляли 63,1±2,2 г/л и 61,7±2,4 г/л, соответственно, без достоверных различий между группами (p=0,679).

Заключение

Определено, что больные исследуемых групп не имели достоверной разницы показателей общих факторов, которые отражали тяжесть ОП при госпитализации. При проведении интенсивной терапии (ИТ) все исследуемые показатели этих групп заметно улучшались уже через сутки после госпитализации с полной нормализацией в течение 14 дней ИТ.

Выбор метода нутритивной поддержки зависел от функции ЖКТ на вторые сутки интенсивной терапии на фоне стабилизации показателей системной гемодинамики, уменьшении уровня амилазы крови и диастазы мочи.

У больных с тяжелым острым панкреатитом в течение первых суток заболевания развивалась стресс индуцированная гипергликемия и гипопротеинемия. Нормализация уровня гликемии и средних значений общего белка крови проходила более быстро на фоне проведения комбинированного энтерального и парентерального питания, что позволяло достичь целевых показателей каллоража (25 ккал/кг) и дозы белка до 1,5 г/кг на 5 сутки проведения нутритивной поддержки.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Десятилетний опыт профилактики и лечения синдрома полиорганной недостаточности при тяжелом остром панкреатите: анализ 223 случаев / Дацюк А.И., Шлапак М.П., Титаренко Н.В., Дацюк Л.В. // Вестник интенсивной терапии. – 2013. – № 2. – С. 19-26.
2. ESPEN endorsed recommendations. Definition andclassification of intestinal failure in adults / Pironi L., Arends J.,Baxter J. // Clinical Nutrition. – 2015. – Vol. 34, Is. 2. – P. 171-180.
3. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems / Reintam Blaser A., Malbrain M.L., Starkopf J. // Intensive Care Med. – 2012. – Vol. 38, N 3. – P. 84-94.
4. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) / McClave S.A., Martindale R.G., Vanek V.W. // JPEN J Parenter Enteral Nutr. – 2009. – Vol. 33. – P. 277-316.
5. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial / Heidegger C.P., Berger M.M. // Lancet. – 2013. – Vol. 381 (9864). – P. 385-393.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Desyatiletnii opyt profilaktiki i lecheniya sindroma poliorgannoi nedostatochnosti pri tyazhelom ostrom pankreatite: analiz 223 sluchaev [Ten Years of Experience in the Prevention and Treatment of Multiple Organ Failure Syndrome in Severe Acute Pancreatitis: Analysis of 223 Cases] / Datsyuk A.I., Shlapak M.P., Titarenko N.V., Datsyuk L.V. // Vestnik intensivnoy terapii [Bulletin of Intensive Care]. – 2013. – No. 2. – P. 19-26. [in Russian]
2. ESPEN endorsed recommendations. Definition andclassification of intestinal failure in adults / Pironi L., Arends J.,Baxter J. // Clinical Nutrition. – 2015. – Vol. 34, Is. 2. – P. 171-180.
3. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems / Reintam Blaser A., Malbrain M.L., Starkopf J // Intensive Care Med. – 2012. – Vol. 38, N 3. – P. 84-94.
4. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) / McClave S.A., Martindale R.G., Vanek V.W. // JPEN J Parenter Enteral Nutr. – 2009. – Vol. 33. – P. 277-316.
5. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial / Heidegger C.P., Berger M.M. // Lancet. – 2013. – Vol. 381 (9864). – P. 385-393.