АКУШЕРСКИЕ ТРАНСФУЗИИ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ КАК СЛАГАЕМОЕ УСПЕШНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ

АКУШЕРСКИЕ ТРАНСФУЗИИ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ КАК СЛАГАЕМОЕ УСПЕШНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ

Научная статья

Воронцова Н.А.^{1, *}, Сенникова Ж.В.², Константинова О.Д.³, Студенов Г.В.⁴, Логинова Е.А.⁵, Мусалова И.А.⁶, Чурсина О.А.⁷, Скоробогатых А.В.⁸, Седелева Н.И.⁹, Валиуллина Н.Ю.¹⁰, Романова Н.А.¹¹, Королева О.В.¹²

¹ ORCID: 0000-0002-7705-1565;

² ORCID: 0000-0002-4985-6577;

³ ORCID: 0000-0003-0369-0281;

⁵ ORCID: 0000-0002-2448-1393;

^{1, 2, 4-12} Оренбургский областной перинатальный центр, Оренбург, Россия;

^{1, 2, 3, 5, 7} Оренбургский государственный медицинский университет, Оренбург, Россия

*Корреспондирующий автор (Vna11[at]bk.ru)

Аннотация

Переливание компонентов крови — ответственная операция трансплантации, которая и в настоящее время нано-технологий часто является единственным методом, позволяющим спасти человеческую жизнь. Показания к переливанию крови строго регламентированы нормативно-правовыми актами.

Несмотря на применение кровосберегающих технологий в акушерской практике, к сожалению, часто в современном акушерстве невозможно обойтись без процедуры трансфузии. Наиболее широкое распространение имеют переливания эритроцсодержащих препаратов, свежезамороженной плазмы, концентрата тромбоцитов. Основной объем проводимых трансфузий в акушерском стационаре приходится на беременных, рожениц и родильниц.

В настоящей работе представлен ретроспективный анализ всех случаев переливания препаратов крови за 9 месяцев 2021 года в акушерских отделениях Областного перинатального центра (ОПЦ) Оренбургской областной клинической больницы № 2. Проанализированы показания для трансфузии крови и ее компонентов во время беременности, родов, послеродовом периоде по разным отделениям перинатального центра.

Ключевые слова: Беременность, роды, кесарево сечение, кровотечение, переливание крови, ЭВУЛТ, СЗП, криопреципитат.

OBSTETRIC TRANSFUSIONS OF BLOOD PRODUCTS AS A COMPONENT OF THE SUCCESS OF MODERN OBSTETRIC TECHNOLOGIES

Research article

Vorontsova N.A.^{1, *}, Sennikova Zh.V.², Konstantinova O.D.³, Studenov G.V.⁴, Loginova E.A.⁵, Musalova I.A.⁶, Chursina O.A.⁷, Skorobogatykh A.V.⁸, Sedeleva N.I.⁹, Valiullina N.Yu.¹⁰, Romanova N.A.¹¹, Koroleva O.V.¹²

¹ ORCID: 0000-0002-7705-1565;

² ORCID: 0000-0002-4985-6577;

³ ORCID: 0000-0003-0369-0281;

⁵ ORCID: 0000-0002-2448-1393;

^{1, 2, 4-12} Orenburg Regional Perinatal Center, Orenburg, Russia

^{1, 2, 3, 5, 7} Orenburg State Medical University, Orenburg, Russia

* Corresponding author (Vna11[at]bk.ru)

Abstract

Transfusion of blood components is an important transplantation operation, which, even at the current time of nano-technologies, is often the only method that can save a human life.  Indications for blood transfusion are strictly regulated by regulatory legal acts.

Despite the use of blood-saving technologies in obstetric practice, unfortunately, transfusion procedures are still a required measure in modern obstetrics. Among the most widespread are the transfusions of erythrocyte-containing drugs, freshly frozen plasma, and platelet concentrate. The main volume of transfusions performed in an obstetric hospital falls on pregnant women, women in labor, and puerperae.

This current article presents a rectrospective analysis of all cases of blood transfusion over the course of 9 months in 2021 performed in obstetric departments of the Regional Perinatal Center of the Orenburg Regional Clinical Hospital No. 2. The authors also analyze the indications for transfusion of blood and its components during pregnancy, childbirth, and the postpartum period in different departments of the perinatal center.

Keywords: Pregnancy, childbirth, cesarean section, bleeding, blood transfusion, EVULT, FFP, cryoprecipitate. Введение

Спустя почти две сотни лет от внедрения переливание крови во врачебную практику, в ряде случаев, оно до сих пор является единственным доступным методом, позволяющим спасти человеческую жизнь.

Переливание компонентов крови — ответственная операция трансплантации. Показания к переливанию крови строго регламентированы нормативно-правовыми актами и должны быть обоснованы в каждом конкретном случае. К сожалению, даже при соблюдении всех условий трансфузии у реципиента возможно развитие реакций изосенсибилизации к антигенам клеток крови и белков плазмы и «трансплантат против хозяина». С переливаемыми средами пациент, кроме необходимых ему клеточных элементов, получает неполноценные тромбоциты, лейкоциты, агрессивные лимфоциты, антитела и антигены донора. Трансфузия компонентов крови — это также риск передачи вирусных и других инфекций.

Несмотря на применение кровосберегающих технологий в акушерской практике, к сожалению, до настоящего времени невозможно обойтись без процедуры трансфузии. Наиболее широкое распространение имеют переливания эритроцсодержащих препаратов, свежезамороженной плазмы, концентрата тромбоцитов. Основной объем проводимых трансфузий в акушерском стационаре приходится на беременных, рожениц и родильниц.

Материалы и методы

В настоящей работе представлен ретроспективный анализ всех случаев переливания препаратов крови за 9 месяцев 2021 года в акушерских отделениях Областного перинатального центра (ОПЦ) Оренбургской областной клинической больницы № 2. Проанализированы показания для трансфузии крови и ее компонентов во время беременности, родов, послеродовом периоде по разным отделениям перинатального центра.

Основная часть

За изученный период на базе ОПЦ родоразрешено 4444 беременных. Переливание препаратов крови проводилось в плановом порядке в отделении акушерской патологии беременности и в экстренном порядке в родовом и послеродовом отделениях.

Рисунок 1 демонстрирует количество переливаний в отделении акушерской патологии беременности, в родовом отделении и в акушерском отделении Областного перинатального центра (ОПЦ). Из диаграммы следует, что наибольшее количество переливаний препаратов крои приходится на момент родоразрешения.

Рис. 1 –Число переливаний препаратов крови в акушерских отделениях Областного перинатального центра

В отделении акушерской патологии беременности 8 беременным проведено плановое переливание ЭВУЛТ по поводу тяжелой железодефицитной анемии при доношенной беременности накануне родоразрешения, одной беременной переливание ЭВУЛТ проводилось трижды, в связи с тяжелой гемолитической анемией. Всего в АОПБ было перелито 7908 мл. ЭВУЛТ, объем одной трансфузии ЭВУЛТ одному пациенту в среднем составил 592 мл. (2 дозы препарата). Еще одной беременной, по поводу коагулопатии неясного генеза, трижды проведено переливание СЗП перед родоразрешением. Общий объем плазмотрансфузии составил 800 мл.

8 беременных из АОПБ, которым проводилась трансфузия препаратов крови, родоразрешены через естественные родовые пути. В среднем объем кровопотери составил 251 мл (100-380 мл.). Повторного переливания крови не потребовалось. 2 пациентки родоразрешены путем плановой операции кесарево сечения по поводу тяжелой экстрагенитальной патологии. Объем кровопотери был равен в среднем 775 мл (550-1000 мл). Всего в АОПБ перелито 7908 мл ЭВУЛТ.

Таким образом, плановое переливание препаратов крови, по гемостазиологическим показаниям, снижает риски родоразрешения и его возможных осложнений, в целом улучшая качество исхода.

Одним из направлений работы отделения акушерской патологии беременности является проведение ВМТ, а именно внутриутробное переливание эритроцитсодержащих препаратов плоду при анемической форме ГБН. За 9 месяцев 2021 года выполнено 7 процедур у 5 беременных. У одной пациентки потребовалось трехкратное внутриутробное переливание крови плоду. Средний объем перелитой внутриутробно ЭВУЛТ составил 196 мл (от 160-210 мл). Общий объем трансфузии ЭВУЛТ составил 1370 мл. Все пациентки были родоразрешены в сроке 35-36 недель беременности. Признаков отечной формы ГБП при рождении не выявлено. Таким образом, внутриутробное переливание переносчиков кислорода плоду является эффективной методикой снижения риска перинатальной заболеваемости и смертности.

К сожалению, акушерская практика зачастую требует внеплановых лечебных мероприятий, в том числе гемотрансфузионной терапии. В экстренном порядке трансфузия крови проводилась в родовом отделении (в родильном зале и в операционной), а также в послеродовом отделении. Были использованы компоненты: ЭВУЛТ, СЗП, криопреципитат и концентрат тромбоцитов.

Показаниями для переливания в экстренном порядке (рисунок 2) были для:

- эритроцитсодержащих препаратов - в 52 случаях (53%) анемия тяжелой степени, в 46 (47%) – массивная кровопотеря;

- СЗП - массивное кровотечение у 39 (83%) женщин и ДВС-синдром у 14 пациенток (18%);

- криопреципитата – массивное кровотечение у 15 родильниц;

- концентрата тромбоцитов – исходная тяжелая тромбоцитопения у двух рожениц (1,8%).

Рис. 2 – Показания для переливания препаратов крови в экстренном порядке

Диаграмма наглядно демонстрирует, что основным показанием для переливания препаратов крови является массивная кровопотеря более 1000 мл.

Объем кровопотери в родах, риски кровотечения и вероятность гемотрансфузий напрямую коррелирует со способом родоразрешения. Среди тех, кому проводилась гемотрансфузия, 49 пациентов (45%) родоразрешены через естественные родовые пути, у 60 (55%) проведена операция кесарево сечение (в плановом порядке-36%, в экстренном порядке 64%).

При родоразрешении через естественные родовые пути переливание ЭВУЛТ проводилось у 5 рожениц в первом периоде родов по поводу диагностированной в родах анемии тяжелой степени. В среднем объем перелитой ЭВУЛТ составил 462 мл (от 200 до 600 мл.). У данных пациенток роды через естественные родовые пути протекали без осложнений, кровопотеря в родах составила 222 мл (120-350 мл.).

В 21 случае потребовалось переливание эритроцитсодержащих препаратов в раннем послеродовом периоде. Массивное кровотечение с объемом кровопотери более 1000 мл (1000-2500 мл) и развившейся на этом фоне тяжелой анемии потребовало экстренного переливания ЭВУЛТ. Общий объем трансфузии ЭВУЛТ составил 13464 мл, в среднем одной пациентке потребовалось не менее 641 мл (2х доз компонента крови). В 12 случаях было проведено переливание СЗП в общем объеме 10310 мл, в среднем на одну пациентку 859 мл, что составляет 4 дозы препарата. Трем родильницам было введено по 8 ЕД криопреципитата.

Переливание препаратов крови у 60 пациенток, родоразрешенных операцией кесарево сечения, было начато в операционной и продолжено в отделении реанимации.

Объем кровопотери во время операции составил от 480 мл до 3000 мл, (средняя кровопотеря 1439 мл). При развитии массивного кровотечении у 20 пациенток переливание препаратов крови проводилось в условиях нарастания объема кровопотери и вынужденного расширения объема операции: перевязка маточных и яичниковых сосудов, наложение компрессионных швов, удаление матки.

Объем трансфузии в операционной составил:

- ЭВУЛТ 36241 мл 55 женщинам (в среднем на 1 пациентку по 658 мл);

- СЗП 36830 мл 40 пациентам (в среднем 921 мл);

- криопреципитат 15 роженицам всего 120 доз;

- тромбоконцетрат 2 роженицам 10 ЕД.

В послеродовом отделении в позднем послеродовом периоде переливание ЭВУЛТ было проведено 13 родильницам по поводу тяжелой анемии в общем объеме 7235 мл(средняя доза инфузии 557 мл). Из них было 5 послеоперационных пациенток с исходной анемией и интраоперационной кровопотерей от 500-1100 мл и 8 родильницам после осложненных родов через естественные родовые пути с общей кровопотерей от 250-900 мл (в среднем 668 мл).

Таким образом, наибольшее число переливаний компонентов крови проводится в родовом отделении во время родоразрешения, то есть проводится в экстренном порядке.

Всего трансфузия препаратов крови по различным показаниям выполнена 109 пациенткам ОПЦ (2,5% от общего числа родов). Из них в 30% случаев потребовалась повторная трансфузия. В таблице 1 представлена структура трансфузий препаратов крови, а также количество пациенток, которым она проводилась.

Таблица 1 – Структура трансфузий препаратов крови

N	Препарат крови	Общее количество, мл.\доз\Ед	Количество пациентов (абс.)	% пациентов
1	ЭВУЛТ	66218	98	92
2	СЗП	47940	53	48,6
3	Криопреципитат	120 доз	15	14
4	Тромбоконцентрат	10 ЕД	2	1,8

Таким образом, у большинства пациентов была осуществлена трансфузия двух и более компонентов крови.

Возрастные категории: ≤ 20лет -5 женщин, 20-29 лет – 43 пациентки, 30-39 лет -54, ≥40 лет 7. Таким образом, чаще всего трансфузия крови требовалась в группе среднего репродуктивного возраста – 89%, на эту группу приходится и наибольшее число родов.

Первородящие пациентки составили только 30 %. Показаниями к гемотрансфузии у первородящих женщин являлись в 90 % случаев кровотечение и развившаяся после самостоятельных родов вследствие раннего послеродового гипотонического кровотечения тяжелая анемия. В 70% случаев переливание проводилось повторнородящим пациенткам. У повторнородящих пациенток кровотечение чаще всего сопровождало оперативное родоразрешение (предлежание плаценты, предлежание плаценты с врастанием, ПОНРП, повторное кесарево сечения с предшествующим кесаревым сечением).

Заключение

В практике врача акушера-гинеколога переливание препаратов крови по-прежнему остается незаменимым средством спасения жизни женщин при массивных акушерских кровотечениях. Экстренные ситуации требуют безотлагательных решений по переливанию различных компонентов.

Переливание крови — это сложная операция по пересадке инородной ткани с возможными неблагоприятными последствиями. Для того чтобы трансфузия препаратов крови была успешна максимально безопасна, необходимо определить наличие показаний, исключить противопоказания, соблюсти все предписанные этапы: провести пробы на совместимость переливаемой крови и крови пациента, выбрать метод и необходимую среду, что диктует необходимость систематической подготовки врачей по этому направлению для обеспечения адекватных профилактических и лечебно-диагностических действий при проведении трансфузий, а также встрече с побочными эффектами. Альтернативой трансфузии донорских компонентов крови является реинфузия. Наращивание частоты ее практического применения позволит снизить частоту возможных осложнений и реакций, а также нагрузку на службу донорства.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы/ References

1. Воробьев А.И. Трансфузиологическая помощь при лечении острой массивной кровопотери у родильниц. Методические рекомендации / А.И. Воробьев, В.М. Городецкий, В.И. Краснопольский. М. 2000.
2. Зильбер А.П. Взлет и падение гемотрансфузии: исторический анализ в период, переходный к эпохе бескровной хирургии. / А.П. Зильбер // Бескровная хирургия, итоги и перспективы. М., 2002, с. 10-17.
3. Кулаков В.И. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные методы)/ В.И. Кулаков, В.Н. Серов, A.M. Абубакирова и др. М., 1998, 206 с.
4. Колесниченко А.П. Особенности этиопатогенеза, диагностики и интенсивной терапии ДВС-синдрома при критических состояниях в акушерско-гинекологической практике / А.П. Колесниченко, Г.В. Грищак. Методические рекомендации. Красноярск., 2001, с. 51.
5. Кулаков В.И. Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, A.M. Абубакирова. М. Триада-Х-2001 - 205 с.
6. Шейкина Т.В. Острая нормоволемическая гемодилюция с аутогемотрансфузией при абдоминальном родоразрешении / Т.В. Шейкина: Автореф. Дисс. канд. мед. наук, 2011, 25 с.
7. Постановление Правительства РФ от 22 июня 2019 года №797 «Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства РФ»
8. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 апреля 2013 г. N 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов"
9. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25.11.2002 г. N № 363 «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови»
10. Кровесберегающие технологии в акушерской практике. Клинические рекомендации (протокол) 2014год.

Список литературы на английском языке / References in English

1. Vorobyev A.I. Transfuziologicheskaja pomoshh' pri lechenii ostroj massivnoj krovopoteri u rodil'nic. Metodicheskie rekomendacii [Transfusiological assistance in the treatment of acute massive blood loss in maternity hospitals. Guidelines] / A. I. Vorob'ev, V. M. Gorodetsky, V. I. Krasnopolsky. M. 2000. [in Russian]
2. Silber, A. P. Vzlet i padenie gemotransfuzii: istoricheskij analiz v period, perehodnyj k jepohe beskrovnoj hirurgii [the Rise and fall of blood transfusion: a historical analysis of the period, the transition to the era of bloodless surgery] / A.P. Silber // Beskrovnaja hirurgija, itogi i perspektivy [Bloodless surgery, results and prospects]. Moscow, 2002, pp. 10-17. [in Russian]
3. Kulakov V. I. Intensivnaja terapija v akusherstve i ginekologii (jefferentnye metody) [Intensive care in obstetrics and gynecology (efferent methods)] / V. I. Kulakov, V. N. Serov, A. M. Abubakirov, etc. M., 1998, 206 p. [in Russian]
4. Kolesnichenko A.P. Osobennosti jetiopatogeneza, diagnostiki i intensivnoj terapii DVS-sindroma pri kriticheskih sostojanijah v akushersko-ginekologicheskoj praktike [Features of etiopathogenesis, diagnosis and intensive therapy of DIC syndrome in critical conditions in obstetric and gynecological practice] / A.P. Kolesnichenko, G.V. Grishchak. Methodological recommendations. Krasnoyarsk., 2001, p. 51. [in Russian]
5. Kulakov V.I. Klinicheskaja transfuziologija v akusherstve, ginekologii i neonatologii [Clinical transfusiology in obstetrics, gynecology and neonatology] / V.I. Kulakov, V.N. Serov, A.M. Abubakirova. M. Triad-X-2001 - 205 p. [in Russian]
6. Sheikina T.V. Ostraja normovolemicheskaja gemodiljucija s autogemotransfuziej pri abdominal'nom rodorazreshenii [Acute normovolemic hemodilution with autohemotransfusion during abdominal delivery] / T.V. Sheikina: Autoref. Dissertation of the Candidate of Medical Sciences, 2011, 25 p. [in Russian]
7. Postanovlenie Pravitel'stva RF ot 22 ijunja 2019 goda №797 «Ob utverzhdenii Pravil zagotovki, hranenija, transportirovki i klinicheskogo ispol'zovanija donorskoj krovi i ee komponentov i o priznanii utrativshimi silu nekotoryh aktov Pravitel'stva RF» [The RF Government decree of June 22, 2019 №797 "On approval of Rules for the procurement, storage, transportation and clinical use of donor blood and its components, and the annulment of certain acts of the Government of the Russian Federation"]. [in Russian]
8. Prikaz Ministerstva zdravoohranenija RF ot 2 aprelja 2013 g. N 183n "Ob utverzhdenii pravil klinicheskogo ispol'zovanija donorskoj krovi i (ili) ee komponentov" [Order of the Ministry of health of the Russian Federation from April, 2nd, 2013 N 183н "On approval of rules of clinical use of donor blood and (or) its components"]. [in Russian]
9. Prikaz Ministerstva zdravoohranenija RF ot 25.11.2002 g. N № 363 «Ob utverzhdenii instrukcii po primeneniju komponentov krovi» [The order of the Ministry of health of the Russian Federation dated 25.11.2002 G. N No. 363 "On approval of the instruction on application of components of blood"]. [in Russian]
10. Krovesberegajushhie tehnologii v akusherskoj praktike. Klinicheskie rekomendacii (protokol) 2014 god [Blood-saving technologies in obstetric practice. Clinicalrecommendations (protocol) 2014]. [inRussian]