1. Введение

Измерения состояния здоровья с целью прогнозирования проводились в исследованиях в США и Европе, однако данные по сравнению изменений NYHA и KCCQ среди пациентов с СН в клинических популяционных условиях недостаточно охарактеризованы, особенно в развивающихся странах, где состояние здоровья может существенно различаться в зависимости от социально-экономического статуса и социального класса [1], [2], [3]. Систематическая количественная оценка состояния здоровья пациентов (их функциональности и качества жизни) может изменить оказываемую помощь за счет включения опыта пациентов в оценку новых методов лечения, в показатели качества медицинской помощи, в качестве средства мониторинга симптомов и прогноза пациентов, а также в качестве основы для привлечения их к совместному принятию решений. Поскольку новые технологии, такие как порталы для пациентов и интеллектуальные устройства, еще больше улучшают возможности регулярного сбора результатов опроса, ключевой задачей является разработка системы, с помощью которой врачи смогут клинически интерпретировать эти показатели.

Хроническая сердечная недостаточность (СН) является типичным примером того, почему опросники должны быть интегрированы в повседневную клиническую помощь. Во-первых, пациенты сильно беспокоятся о качестве своей жизни, что является основной целью лечения, а мониторинг и обмен информацией с пациентами об изменениях в состоянии их здоровья могут быть ценными. Во-вторых, было показано, что опросники, такие как опросник кардиомиопатии Канзас-Сити (KCCQ), тесно и независимо связаны с последующей смертью и госпитализацией. Это говорит о том, что опросники могут быть полезны при стратификации риска пациентов для более интенсивной терапии, рекомендуемого действующими клиническими рекомендациями. По мере развития этих усилий врачи будут обязаны собирать серийные опросы, и повышение клинической полезности этих мер может превратить их сбор из дополнительного мандата в клинически полезный процесс лечения. 

Классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) широко используется для оценки тяжести симптомов сердечной недостаточности (СН) с 1920-х годов.  Это укоренилось в руководствах и клинической практике, а класс NYHA служил эталоном для стратификации риска, контроля за проводимым лечением [4]. Однако были признаны его потенциальные ограничения (например, выраженная межисследовательская вариабельность и ограниченная воспроизводимость) [1], и его прогностическая значимость все чаще подвергается сомнению [5], [6]. С момента создания класса NYHA показатели результатов, сообщаемых пациентами, существенно изменились. Опросник по кардиомиопатии Канзас-Сити (KCCQ) представляет собой широко проверенный опросник-инструмент для количественного измерения состояния здоровья, специфичного для СН [7], [8], [9].

С ростом заболеваемости СН на фоне снижения частоты госпитализаций связанного с СН предполагается лечение пациентов преимущественно на амбулаторном этапе [10].  Опросники при СН могут стратифицировать риск смерти и госпитализации пациентов, что может быть полезным для информирования пациентов об их прогнозе заболевания, так и для интенсификации терапии по мере ухудшения прогноза. Учитывая, что KCCQ и MLHFQ являются широко используемыми опросниками для конкретных заболеваний в клинических исследованиях, понимание того, какой из них лучше предсказывает прогноз, может помочь определить, какой из них может иметь большую клиническую ценность в повседневной практике. 

Опросник у амбулаторных пациентов с СН может быть более чувствительным к изменению клинического статуса, чем многие широко распространенные методы, такие как серийное взвешивание или измерение мозгового натрийуретического пептида (BNP) [11]. Несмотря на растущее количество доказательств того, что опросники могут быть полезны в амбулаторной практике, остаются опасения, что эти инструменты требуют слишком много времени [12]. В среднем выполнение KCCQ занимает 5–8 минут, KCCQ-12 — 2–4 минуты, а MLHFQ — 5–10 минут [13]. 

В некоторых исследованиях сообщалось о прогностической ценности шкал по сравнению с NYHA и их противоречиями, а на результаты повлияли некоторые ограничения, такие как включение пациентов исключительно с хронической СН со сниженной фракцией выброса [14]. Предложенная в 2015 году более короткая версия KCCQ, KCCQ-12, сократила первоначальный вопросник из 23 пунктов до 12, что позволило вдвое сократить время на заполнение и повысить диагностическую результативность, особенно в условиях оказания неотложной помощи. 

Цель исследования: изучение диагностической и прогностической информативности опросника KCCQ.

2. Сбор данных

В исследовании участвовали 100 пациентов (28 женщин и 72 мужчины) в возрасте от 44 до 75 лет, средний возраст составил 62+8 лет. Набор пациентов для проведения исследования осуществлялось в период с 2019 по 2021 г. Все пациенты до включения в исследование подписали добровольное согласие. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинской Декларации, и с разрешения локального комитета этики по исследованиям №175092 (Решение № 17776/8).   Набор пациентов для проведения исследования осуществлялся в период с 2019 по 2021 г.

Критериями включения в исследование послужила госпитализация пациентов в отделение реабилитации с установленным диагнозом ОИМ, среднего и пожилого возраста. В исследование не были включены пациенты, имевшие в анамнезе анемию, заболевания щитовидной железы, клапанные пороки сердца. Пациенты, включенные в исследование, получали базисную терапию согласно современным клиническим рекомендациям.

Демографические данные пациентов, клинические характеристики, сопутствующие заболевания и методы лечения были получены из истории болезни и амбулаторных карт. Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) измерялась во время госпитализации, и пациенты были разделены на СН со сниженной фракцией выброса (ФВЛЖ ≤40%), СН со промежуточной фракцией выброса (ФВЛЖ 41%-49%) и СН с сохраненной фракцией выброса, фракция (ФВЛЖ ≥50%). При поступлении в центральной лаборатории анализировали, Nt pro BNP, креатинин, натрий и хлориды. 

Клинико-демографическая характеристика пациентов и лабораторно-инструментальные данные пациентов, включенных в исследование представлена на табл. 1, 2. 

Средний возраст пациентов, участвующих в исследовании составил 62+8 лет. Среди пациентов преобладали мужчины 28 женщин против 72 мужчины.

Пациенты были обследованы исходно (на 7 сутки реабилитационного периода) и через   18 месяцев наблюдения.

В качестве исхода использовалась комбинированная конечная точка, которая включала экстренные госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН, смерть по кардиальной причине, изменение/усиление проводимой терапии, реваскуляризация, пароксизмальная фибрилляция предсердий, ОИМ. Регистрация исхода проводилась в течение 18 месяцев наблюдения.

У недоступных для осмотра пациентов был произведен осмотр амбулаторных карт, свидетельств смерти. Определение содержания NT-pro BNP в сыворотке крови в условиях in vitro проводилось методом иммуноферментного анализа (ELISA) на 7 сутки госпитализации. Были использованы коммерческие наборы фирмы Cloud Clone Corp. (набор реагентов ELISA Kit for N-Terminal Pro Brain Natriuretic Peptide (NT-ProBNP), каталог CEA485Hu) Минимально определяемая концентрация NT-pro BNP 11,7 пг/мл. ЭхоКГ проводилась всем пациентам по стандартному протоколу.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 3.1.10 (разработчик – ООО «Статтех», Россия).

Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 50).

Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ).

В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1 – Q3).

Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента.

Оценка трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Краскела-Уоллиса, апостериорные сравнения – с помощью критерия Данна с поправкой Холма.

Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода, применялся метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определялось по наивысшему значению индекса Юдена.

Средняя концентрация сBIN-1(CS) у исследуемых пациентов составила 0,754 нг/мл. У 98% пациентов имелась сопутствующая артериальная гипертензия.  Сахарный диабет 2 типа – у 33%.

По результатам проведенного ТШХ пациенты распределились следующим образом: I ФК- у 12 пациентов (6%), II ФК – у 30 пациентов (30%), III ФК – у 55 пациентов (55%), IV- ФК имели пациента – 3 (3%). Средний оценочный балл по шкале KCCQ у исследуемых пациентов составил 61 балл.  Далее нами был произведен анализ причины повторной госпитализации в зависимости от суммы баллов опросника KCCQ.

При сравнении показателя «KCCQ» в зависимости от причин повторной госпитализации, не удалось установить статистически значимых различий (p = 0,239) (используемый метод: Критерий Краскела –Уоллиса). Вполне вероятно это связано с тем, что некоторым пациентам, госпитализированным с ОДСН была выполнена реваскуляризация КА.

Для определения возможной ассоциации результатов KCCQ с наступлением неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, пациенты были распределены на две группы. Первую группу составили пациенты, у которых сердечно-сосудистое событие не наступило – 44, во вторую группу вошли оставшиеся пациенты с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями – 56 пациентов.

Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода, применялся метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определялось по наивысшему значению индекса Юдена.

Был выполнен анализ показателя «KCCQ» в зависимости от события.

В результате сопоставления показателя «KCCQ» в зависимости от события, нами были установлены статистически значимые различия (p = 0,020) (используемый метод: t–критерий Стьюдента).При оценке зависимости вероятности наступления комбинированной точки от показателя «KCCQ» с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

Площадь под ROC-кривой составила 0,639 ± 0,056 с 95% ДИ: 0,529 – 0,749. Полученная модель была статистически значимой (p = 0,017). Чувствительность и специфичность модели составили 39,3% и 88,6%, соответственно.

По итогу 18 месячного проспективного наблюдения нами был произведен сравнительный анализ отдельных показателей.  

При сравнительном анализе по итогу пройденного времени отмечается повышение показателей NT-pro BNP, снижение фракции выброса, ухудшение результатов KCCQ, что свидетельствует о прогрессировании синдрома сердечной недостаточности.

3. Обсуждение

Поскольку наиболее распространенным средством количественной оценки состояния здоровья в клинической практике и исследованиях является функциональный класс, важно оценить, какие баллы KCCQ коррелируют с тем или иным функциональным классом NYHA. Точного сопоставления не существует, в первую очередь из-за хорошо документированных неточностей определения функционального класса NYHA. Фактически, недавнее исследование выявило заметную вариабельность в присвоении функционального класса по NYHA пациентам со схожими показателями KCCQ в клинических исследованиях, где функциональный класс по NYHA был использован в качестве критерия отбора пациентов [15].

Рекомендации по классификации качественных различий в шкале KCCQ пациента еще не разработаны.  Клинически значимые пороговые значения KCCQ могут различаться для групп населения с разными патологическими состояниями или сопутствующими заболеваниями. В зависимости от общего суммарного балла KCCQ, рекомендуемые пороговые значения были определены для плохого, удовлетворительного, хорошего и отличного уровня функциональных возможностей пациента (OSS): ≤25, >25–50, >50–75 и >75–100 соответственно [15]. Эти квартильные диапазоны успешно использовались в исследовании EPHESUS, в течение 2 лет для прогнозирования клинических результатов. Однако для выявления клинически значимых различий использовался значительный разброс пороговых значений для KCCQ [16].

В исследовании DAPA-HF качественные различия в клинических исходах СН были основаны на тертильных баллах по подшкалам KCCQ с порогами ≤65,6, от 65,7 до 87,5 и >87,5 баллов [17]. Внедрение в практику установленных пороговых значений будет непростой задачей, поскольку в настоящее время отсутствуют пороговые значения для конкретных заболеваний. 

Вторая проблема, с которой сталкиваются врачи и пациенты, заключается в определении клинически значимого изменения KCCQ. Насколько необходимо или достаточное изменение показателя KCCQ для выявления ухудшения или улучшения состояния здоровья?  Некоторые вмешательства, такие как терапия диуретиками или чрескожное вмешательство на клапане, могут привести к быстрому улучшению состояния пациента и возрастанию показателей опросника.

Понимание того, каким образом изменения в KCCQ предсказывают клинический исход и общий функциональный статус пациента, имеет важное значение для использования этого инструмента.  Исследование GALACTIC-HF показало, что частота комбинированных исходов, таких как сердечно-сосудистая смерть, госпитализация или обращение в приемное отделение по поводу СН, была снижена у пациентов рандомизированных в группу омекамтива мекарбила по сравнению с плацебо [18]. Однако, эти группы существенно не различались по предварительно проведенному анализу изменений опросника KCCQ. Это событие напоминает о том, что прямой связи между улучшением KCCQ по сообщениям пациентов и клиническими исходами может не быть. Это ставит перед исследователями задачу поиска ключевых переменных, которые влияют на профиль KCCQ, а также факторов, которые опосредуют её связь с клиническими исходами.

4. Заключение

Разумным первым шагом при оценке баллов KCCQ было бы сосредоточиться на общем итоговом балле. Если этот показатель низкий, то более глубокое изучение показателей по доменам может лучше объяснить, что наиболее ограничивает их состояние здоровья: симптомы, функциональные возможности или качество жизни пациентов.  Важно отметить, что действия, которые может рассмотреть врач могут различаться, низкие показатели оценки симптомов влияют на общую итоговую шкалу (например, требуется больше диуретиков или жесткий контроль артериального давления) или если симптомы незначительные, но показатель качества жизни низкий, позволяет предположить, что психосоциальное вмешательство может быть более важным.

Регулярное использование KCCQ может способствовать поддержанию здоровья населения за счет быстрого выявления наиболее тяжелых пациентов, на которых можно направить больше ресурсов.

Наши результаты следует интерпретировать в контексте следующих потенциальных ограничений. Во-первых, в этом исследовании опросник KCCQ использовался при первоначальной регистрации и после 18 месяцев наблюдения. Таким образом, не было проведено серийное тестирование надежности повторных тестов, а также не было демонстрации результатов KCCQ на изменения клинического статуса пациента. Во-вторых, это было одноцентровое исследование. Далее, мы не проводили формальных качественных исследований симптомов и могут существовать дополнительные области, имеющие отношение к оценке результатов, сообщаемых пациентами с СН. Будущие исследования могут быть направлены на изучение необходимости оценки доменов для дальнейшего улучшения достоверности результатов KCCQ у пациентов с СН. Потенциальное ограничение и отсутствие различий между стационарными и амбулаторными пациентами позволяет предположить, что KCCQ может хорошо работать в клинических исследованиях или оценке качества среди госпитализированных пациентов с СН. Наконец, в исследовании не проводилось сравнение с дополнительными инструментами качества жизни; таким образом, мы не смогли более надежно определить валидность в этом исследовании.

Необходимы будущие исследования для повторения и расширения наших результатов, включая установление чувствительности инструмента к СН, наши предварительные результаты показывают, что KCCQ представляет собой потенциально важный исследовательский и клинический инструмент для измерения статуса заболевания у всех пациентов с СН.

The additional file for this article can be found as follows: