1. Введение

Псориаз является одним из наиболее часто встречающихся дерматологических заболеваний, которое поражает все возрастные группы, характеризуется склонностью к рецидивирующему течению и снижает качество жизни пациентов [1]. Знание патогенеза псориаза существенно продвинулось в последние годы, однако многие вопросы остаются недостаточно изученными. Установлено, что распространенность псориаза наиболее высока в возрастной категории 50-59 лет (4,3%) и наименьшая в возрастной группе 20-29 лет (1,6%) [2]. Тяжесть течения варьирует от легких форм до тяжелых, приводящих к инвалидности. Часто псориаз сопровождается широким спектром сопутствующих заболеваний [3]. Поражение псориазом людей трудоспособного возраста может привести их к психологической и социальной дезадаптации, снижению трудоспособности, депрессивному расстройству [4].

Высыпания на гениталиях не относится к часто встречающейся локализации [5], [6]. Генитальный псориаз, характеризующийся изолированными высыпаниями только в данной области, встречается редко (2-5% больных) [7]. Однако, от 22 до 71% таких пациентов жалуются на развитие сексуальной дисфункции [8].

Эти данные подтверждаются исследованиями S. Prodanovich et al. (2009), которыми установлено, что при хронических заболеваниях вульвы лишь в 2% случаев причиной зуда являлся псориаз [9]. По данным исследований J.M. Gelfand et al. (2019), псориаз вульвы обнаружен у 25 из 1000 женщин, обратившихся в специализированные женские клиники [10].

Некоторые научные данные показывают, что при обыкновенном и инверсионным псориазе вовлеченность гениталий в псориатический процесс отмечается у 63% и 79% пациентов соответственно [11]. Исследованиями J.F. Merola et al. (2017) установлено, что псориаз данной локализации встречается у 38% пациентов, а в течение жизни высыпания в области гениталий периодически развиваются более чем у 60% больных [12].

Очень часто такие пациентки оказываются под наблюдением акушеров-гинекологов, терапевтов, семейных врачей, которые с трудом распознают кожное заболевание в зоне гениталий. Следует отметить, что врачи-дерматовенерологи также не всегда уделяют должное внимание состоянию паховой зоны больных псориазом. Такая ситуация вызвана тем, что псориаз у большинства пациентов локализуется в типичных зонах (разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей, волосистая часть головы), осмотр которых необходим для клинического обоснования заболевания в условиях амбулаторного приема, что создает предпосылки для ошибок диагностики.

Показано, что псориаз гениталий может сопровождаться мацерацией и поверхностным изъязвлением в области складок, что создает благоприятные условия для грибковой инвазии, особенно у женщин. Не типичная локализация кожного процесса изменяет клиническую картину заболевания, усугубляет психоэмоциональное состояние пациенток и требует другого подхода к лечению [13].

Цель исследования: выявить особенности клинического течения псориаза с генитальной локализацией у женщин.

2. Методы и принципы исследования

С целью формирования когорты пациенток проведено скрининговое обследование 292 женщин, больных псориазом, для выявления у них помимо типичных проявлений заболевания, высыпаний в генитальной области. В результате было выявлено 143 пациентки (49,0%), вошедших в исследование. Средний возраст обследованных составил 39,7±5,8 лет.

Среди пациенток с генитальными эффлоресценциями были женщины с различными клиническими формами псориаза: обыкновенный (бляшечный), каплевидный и псориатический артрит. Обследование пациентов включало: сбор жалоб пациенток и анамнез заболевания (длительность, характер течения, наличие факторов риска), наличие вредных привычек, коморбидных заболеваний, стресса, частоту обострений, оценку эффективности предшествующей терапии. Дерматологический осмотр включал анализ характера и площади высыпаний, динамику клинических проявлений, определение степени тяжести течения псориаза. Для оценки тяжести псориаза рассчитывали индекс PASI (Psoriasis Area Severity Index). Поражение кожи при псориазе считали легким, при значении PASI<10, средней тяжести – при 10≤PASI<20, тяжелым – при PASI≥20 [14].

Для оценки качества жизни (КЖ) использовали опросник «Дерматологический индекс качества жизни» (ДИКЖ), позволяющий определять степень отрицательного влияния псориаза на качество жизни больных (Dermatology Life Quality Index – DLQI). Результаты оценивали по следующим критериям: результат от 1 до 10 баллов соответствовал легкой степени снижения качества жизни, средней степени снижения качества жизни соответствовал результат от 11 до 20 баллов, тяжелой степени – от 21 до 30 баллов [15]. Редукция ДИКЖ в ходе терапии свидетельствовала об улучшении качества жизни пациенток. Оценку качества жизни больных псориазом проводили до назначаемой терапии, на 4, 8, 12 неделях лечения.

3. Основные результаты

Клинические признаки заболевания диагностировались на основании осмотра кожного покрова, придатков кожи, опорно-двигательного аппарата, видимых слизистых оболочек и на основании клинико-инструментального исследования: определения псориатической триады. При наличии высыпаний определялся тип морфологических элементов кожи, локализация очагов поражения, площадь высыпаний, их цвет, выраженность инфильтрации, интенсивность шелушения, стадия заболевания и сезонность обострений.

У вошедших в дизайн исследования пациенток поражение паховой зоны сопровождалось резко очерченными очагами с гладкой поверхностью, ярко-красного цвета, слегка влажными и иногда – мацерированными. Шелушение высыпаний в большинстве случаев было незначительным, мелкопластинчатым и даже отсутствовало. В ряде случаев наблюдались рыхлые чешуйко-корки и пустулезные элементы в очагах поражения. В глубине влажных складок выявлялись трещины с белесоватым налетом. Псориатические высыпания на малых половых губах напоминали проявления неспецифического вульвита, но с большей инфильтрацией в основании очагов, более резкими границами и менее выраженной гиперемией. Псориатические феномены практически не выявлялись. Псориаз с поражением складок характеризовался выраженным зудом в очагах, а иногда и болью.

В ходе проведенного исследования было установлено, что средняя продолжительность заболевания, на момент обращения, составила 9,64±3,81 года. Среднее количество рецидивов в год составило 2,89±0,48, то есть каждый год отмечались 2-3 периода высыпаний. У 6,3% пациенток не наблюдалось стойкой ремиссии в течение года, перед началом наблюдения.

Дебют псориаза происходил в возрасте от 14 до 45 лет с первичным появлением высыпаний на конечностях в 16-35% случаев, на туловище – в 25-40%, на волосистой части головы – в 45-75% случаев. Установлено, что отягощенный наследственный анамнез наблюдался у 42,4±4,8% пациенток.

Среди провоцирующих факторов пациентками были отмечены стрессы, менархе, инфекционные заболевания, обострение сопутствующих заболеваний, прием алкоголя. Только 11,9% больных не смогли точно связать обострения хронического дерматоза с триггерными факторами.

С целью объективной оценки тяжести кожного процесса у больных псориазом применялся индекс PASI (Psoriasis Area Severity Index). У 37,8% женщин индекс PASI был равен 10-19 баллам, что соответствовало среднетяжелой степени заболевания. Тяжелое течение, согласно индексу PASI (20≥ баллов), выявлено у больных в 62,2% случаев. Среднетяжелая степень заболевания характеризовалась, в среднем 16,4±2,4, тяжелая – 38,6±5,3 баллами данного индекса соответственно.

Все пациентки имели одинаковую частоту встречаемости обыкновенного (вульгарного) псориаза, при среднетяжелой и тяжелой степени течения дерматоза – 48,1±2,6% и 48,3±3,5% соответственно. У женщин с псориатическим артритом частота встречаемости среднетяжелой и тяжелой формы заболевания также не имела достоверных отличий – 44,4±4,1 и 46,1±3,9% соответственно (р<0,05). Каплевидный псориаз встречался среди пациенток в ≤7,5±1,4% случаев (см. табл. 1).

В ходе обследования пациенток установлено, что псориаз гениталий встречается во всех возрастных группах. Обследование пациенток с генитальным псориазом продемонстрировало значительное влияние высыпаний в зоне урогенитального тракта на качество жизни больных. Следует отметить, что никто из вошедших в дизайн исследования женщин не представлял информации о локализации сыпи в паховой области, при обращении за медицинской помощью.

Игнорирование компонентов качества жизни, может являться фактором снижения качества медицинской помощи, удовлетворенности ею пациентов, их социальной адаптации, снижения трудоспособности, а также проблем, возникающих в личной жизни. Все это способствует росту ущерба от псориаза и психоэмоциональных перегрузок пациента.

Оценку качества жизни больных псориазом с поражением гениталий проводили с использованием опросника в соответствии с критериями DLQI до назначения терапии и после 4, 8, 12 недель лечения (см. табл. 2).

Установлено, что терапия псориаза вызывала повышение качества жизни у пациенток всеми клиническими формами заболевания. При топической терапии генитального псориаза необходимо иметь в виду особенности строения эпителия данной области и связанные с этим повышенную чувствительность к лечебным препаратам и вероятность осложнений. При малой эффективности стандартного лечения применяют генно-инженерные биологические препараты, представляющие собой моноклональные антитела, блокирующие определенные провоспалительные цитокины или иммунокомпетентные клетки. Однако, часть женщин с псориатическим артритом отмечали только умеренное улучшение качества жизни от лечения, что вызвано стойкими изменениями в суставах, которые не поддавались коррекции.

Обращает на себя внимание выраженное влияние на качество жизни пациенток высыпаний в зоне гениталий. Вопрос о влиянии кожного заболевания на сексуальную жизнь (DLQI) продемонстрировал «очень сильное» воздействие на этот аспект жизни – 70,6±5,9%. Установлено, что ни в одном из случаев наблюдения не было указано «отсутствие влияния» и только у 7,0±0,85% женщин отмечено «незначительное влияние» на сексуальную жизнь респонденток.

4. Обсуждение

В ходе обследования пациенток установлено, что псориаз гениталий встречался во всех возрастных группах. Поражение паховой зоны сопровождалось ярко-красными высыпаниями с незначительным шелушением, явлениями мацерации кожи. В глубине складок выявлялись болезненные трещины с белесоватым налетом. Псориатические высыпания на половых губах напоминали проявления неспецифического вульвита, что вызывает затруднение, при оценке состояния больных врачами смежных специальностей. Важным критерием верификации псориаза в клинических условиях является определение псориатической триады. Установлено, что данный феномен у пациенток с генитальным псориазом практически не выявляется.

В динамике наблюдений установлено, что уже к концу первой недели терапии все пациентки отмечали стихание субъективных ощущений (зуда, болезненности), на 2-й неделе терапии отмечалось усиление шелушения кожных эффлоресценций, новых высыпаний не возникало. Установлено выраженное влияние генитальной локализации псориатических высыпаний на качество жизни пациенток, так как помимо обычных дискомфортных проявлений, пациенты испытывают психоэмоциональные нагрузки, связанные с сексуальнымий нарушениями. Вопрос о влиянии кожного заболевания на сексуальную жизнь (DLQI) продемонстрировал «очень сильное» воздействие на этот аспект качества жизни – 70,6±5,9%. Установлено, что ни в одном из случаев наблюдения не было указано «отсутствие влияния» и только у 7,0±0,85% женщин отмечено «незначительное влияние» на сексуальную жизнь респонденток. Следует отметить, что при обращении за медицинской помощью никто из вошедших в дизайн исследования женщин не представлял информации о локализации сыпи в паховой области.

Игнорирование компонентов качества жизни, может являться фактором снижения качества медицинской помощи, удовлетворенности ею пациентов, их социальной адаптации, снижения трудоспособности, а также проблем, возникающих в личной жизни. Все это способствует росту ущерба от псориаза и психоэмоциональных перегрузок пациента.

При наличии признаков воспаления в зоне гениталий, врачи смежных специальностей должны исключить наличие профильных заболеваний – неспецифические вульвиты, инфекции, передаваемые половым путем, лейкоплакии и т.д. С целью уточнения диагноза следует провести изучение микрофлоры урогенитального тракта (ИФА, ПЦР-исследование и мазок на онкоцитологию).

С целью дифференциальной диагностики псориаза, необходимо обращать внимание на наличие типичных изменений (гиперкератоз, инфильтрация и эритема) в местах «дежурных высыпаний» на коже. Важным методом, подтверждающим псориаз, является биопсия тканей, которая позволяет врачам получить точную информацию о состоянии больного. С учетом жалоб, характера клинических проявления и лабораторных исследований, врачи смогут поставить правильный диагноз.

5. Заключение

Исследованием показано, что псориаз гениталий имеет значительные отличия в клинических проявлениях дерматоза, не приводит к обращению за медицинской помощью к специалистам и оказывает существенное влияние на психическое состояние пациентов и их социальный уровень. Стандартные топические препараты обладают низкой эффективностью, при локализации высыпаний в зоне генитального тракта.  Введение в протокол терапии пациенток с псориазом биологических препаратов позволит значительно удлинить ремиссию заболевания. Таким образом, в настоящее время генитальный псориаз и его лечение остается наименее изученным аспектом в проблеме данного заболевания.

The additional file for this article can be found as follows: