1. Введение
Саркомы Юинга представляет собой группу злокачественных опухолей со сходными гистологическими, генетическими и имунногистохимическими характеристиками и крайне неблагоприятным прогнозом. В зависимости от происхождения выделяют 4 типа данной опухоли: костная саркома Юинга, периферическая примитивная нейроэктодермальная опухоль, опухоль Аскина и внекостная (экстраскелетная) саркома Юинга [1].
Первичная внутригрудная локализация опухоли является достаточно редким явлением, преимущественно встречается у детей и подростков, и наиболее часто исходит из костных структур грудной клетки (ребер, грудины, лопаток, ключиц). В настоящее время в литературе описаны только 17 случаев легочной саркомы Юинга и 7 наблюдений медиастинальной формы у взрослых [2], [3], [4], [5].
Медиастинальные формы саркомы Юинга длительно протекают бессимптомно. Диагностика заболевания вызывает трудности и требует проведения дифференциального диагноза с герминогенной опухолью, солитарной фиброзной опухолью, раком тимуса, тератомой, медиастинальной формой лимфомы [6]. Основополагающим фактором для выбора тактики лечения является проведение гистологического исследования. Трудности при проведении верификации обусловлены значительной вариабельностью и наличием фенотипического сходства злокачественных опухолей средостения. Ввиду этого обязательным условием является проведение ИГХ и молекулярное исследование.
Хирургическое вмешательство при внутригрудной локализации возможно только при условии полной резекции опухоли. Cui M. et al., сообщили о пациенте 66 лет, у которого по данным компьютерной томографии грудной клетки имелось новообразование переднего средостения, расцененное как злокачественная тимома с инвазией в верхнюю полую вену, перикард и среднюю долю правого легкого. Пациент был оперирован в радикальном объеме. ИГХ-исследование подтвердило диагноз саркомы Юинга и наличие метастазов в медиастинальных лимфатических узлах. Пациент был выписан из стационара, однако через месяц повторно госпитализирован с клиникой сердечной недостаточности и кахексии. Анализ перикардиального выпота подтвердил наличие злокачественных клеток. Ввиду неблагоприятного прогноза, прогрессирования дыхательной недостаточности от хирургического лечения отказались. Пациент скоропостижно скончался [7].
При медиастинальной локализации, ввиду близкого расположения таких анатомических структур как сердце, пищевод, магистральные сосуды, высоких рисков осложнений, саркома Юинга все же чаще является нерезектабельной [8]. В случае невозможности оперативного лечения выполняется химиотерапия, направленная на уменьшение размеров опухоли и достижения оптимального поля для проведения лучевой терапии [9]. Однако, в настоящее время не существует единого подхода в отношении стандартной схемы химиотерапии. Tao H.T. et al., рекомендуют применять препараты платины и антрациклины [10]. Tural D. et al., придерживаются мнения о необходимости интенсивной терапии с использованием винкристина, доксорубицина, циклофосфамида, актиномицина Д, чередуя ифосфомид и этопозид каждые 3 недели. Liu M. et al., продемонстрировали клинический случай пациентки 51 года, у которой была выявлена саркома Юинга заднего средостения 8х8 см с инвазией в пищевод, нисходящую аорту и правую легочную артерию. Проведено 4 цикла химиотерапии по схеме дакарбазин с пирарубицином с последующим проведением лучевой терапии суммарной дозой 54 Гр. Эта терапия позволила обеспечить практически полную редукцию опухолевой массы у неоперабельного пациента [11].
Оптимальной тактикой лечения считается комбинированная терапия: хирургическое удаление новообразования в пределах здоровых тканей с пред- или послеоперационной химиолучевой терапией. Caltavituro A. et al., выполнили удаление новообразования средостения размером 19х11х12 см у пациентки 30-ти лет. Опухоль резецирована единым блоком с межреберными мышцами, передними дугами третьего, четвертого, пятого ребра, сегментэктомией S3 и резекцией язычковых сегментов слева. Гистологическое и иммуногистохимические данные свидетельствовали о хорошо дифференцированной карциноме тимуса. Только после третьего пересмотра препаратов был подтвержден диагноз саркомы Юинга. Пациентке было рекомендовано проведение адьювантной химитерапии, от которой она отказалась в связи с желанием забеременеть. Через несколько месяцев у нее возник локальный рецидив заболевания, который дал полный ответ на 9 циклов комбинации винкристина, доксорубицина, циклофосфамида, чередующихся с ифосфамидом и этопозидом. В качестве консолидируюшей терапии пациентка получила высокодозную химиотерапию бисульфаном и мелфаланом и аутологическую трансплантацию гемопоэтических клеток [12].
Известно, что экстраскелетные саркомы Юинга имеют агрессивное течение. Tural D. et al., выделил следующие предикторы неблагоприятного прогноза: размер опухоли более 8 см, высокий уровень лактатдегидрогеназы в крови, наличие метастазов на момент поступления в клинику, положительный край резекции, плохой ответ на химиотерапию, проведенная только лучевая терапия [13]. Эти факторы применимы и к медиастинальной форме сарком.
5-летняя безрецидивная выживаемость при локализованных опухолях и проведенном комбинированном лечении оценивается в 60-70%. При наличии рецидива заболевания или метастатического поражения, как у нашего пациента, 5-летняя выживаемость не достигает 25% [14].
Приводим собственное клиническое наблюдение. Оно заслуживает внимания потому, что является примером трудной верификации быстропрогрессирующей гигантской опухоли с локализацией в заднем средостении.
2. Основные результаты
Больной Ж., 63 лет, 27.03.2023 г. госпитализирован в отделение сосудистой хирургии ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России» для решения вопроса о проведении хирургического вмешательства по поводу критического стеноза внутренней сонной артерии справа (85-90%). В течение месяца предъявлял жалобы на общую слабость, одышку при минимальных физических нагрузках, головокружение, необходимость в малопоточной кислородотерапии. В рамках обследования пациенту выполнена компьютерная томография органов грудной клетки 29.03.2023 г., по данным которой выявлена гигантская опухоль заднего средостения с инвазией в пищевод, диафрагму размером 204х130х202 мм и метастатическим поражением обоих легких, осложненная смещением органов средостения, двусторонним плевритом (рис. 1).
Компьютерная томография органов грудной клетки, аксиальный (а) и коронарный (б) срезы
Учитывая отсутствие верификации диагноза в целях определения дальнейшей тактики лечения начат онкологический поиск. По данным КТ органов брюшной полости с в/в контрастированием 29.03.2023 г. – обнаружены множественные метастазы в печени. При КТ головного мозга с в/в контрастированием от 29.03.2023 г. – данных за метастатическое поражение не получено. В целях подтверждения инвазии в пищевод выполнена эзофагогастродуоденоскопия с биопсией для цитологического исследования. Выявлена эндоскопическая картина сдавления и прорастания стенки пищевода опухолевым образованием средостения. По данным цитологического исследования 29.03.2023 г. – в препарате крупные атипичные клетки с полиморфизмом размеров и ядер, выраженными ядрышками, базофильной цитоплазмой, что соответствует злокачественному новообразованию.
В рамках дифференциальной диагностики с первичной внегонадной герминогенной опухолью средостения были определены уровни хорионического гонадотропина – 1,83 мМЕ/мл (N=0-5), лактатдегидрогеназы – 135 Ед/л (N=130-480), альфа-фетопротеина – 0,99 МЕ/мл (N=0,5-5,5).
В целях получения гистологического материала выполнена трансторакальная трепан-биопсия новообразования под ультразвуковым контролем 29.03.2023 г. По данным гистологического исследования 29.03.2023 г. выявлено злокачественное новообразование преимущественно солидного строения, в фиброзированной строме опухолевые клетки формируют дуги и трабекулярные тяжи (рис. 2).
Инфильтративный рост опухоли солидного строения в паренхиме легкого
По данным иммуногистохимического исследования 03.04.2023г. положительные реакции клеток опухоли к CD99, p53, отрицательные реакции к панцитокератину, S-100, bcl-2, CD31, CD34, DOG-1, NSE, гладкомышечному актину, десмину, CD56. Индекс пролиферативной активности Ki-67 до 90%. Морфологические и иммуногистохимические признаки соответствуют саркоме Юинга (рис. 3-5).
Экспрессия CD99 в опухолевых клетках (диффузная ядерная и цитоплазматическая)
Экспрессия р53 в опухолевых клетках (диффузная ядерная)
Индекс пролиферативной активности Ki-67 ~95%
29.03.2023 г. у пациента отмечено внезапное прогрессирование дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности (частота дыхательных движений 21-22 в минуту, сатурация 90% на фоне инсуффляции увлажненного кислорода со скоростью 8 л/мин), в связи с чем он помещен в реанимационное отделение. Через сутки пациент переведен на искусственную вентиляцию легких, в связи с прогрессированием полиорганной недостаточности начата вазопрессорная поддержка норадреналином. 30.03.2023 г. проведен онкологический консилиум, с учетом тяжести течения основного заболевания, местного распространения с инвазией опухоли в пищевод, метастатического поражения легких и печени, наличия сопутствующей патологии (пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, критический стеноз внутренней сонной артерии справа), прогрессирования полиорганной недостаточности – оперативное вмешательство не показано. С учетом описанных факторов пациент признан инкурабельным, рекомендована симптоматическая терапия и паллиативная помощь. На фоне проводимого лечения состояние больного прогрессивно ухудшалось и 03.04.2023 г. констатирована биологическая смерть. При аутопсии патологоанатомический диагноз совпал с клиническим, дополнительных находок не обнаружено.
3. Заключение
Диагностика саркомы Юинга вызывает трудности и требует мультидисциплинарного подхода. Учитывая редкость заболевания особенно среди взрослого населения, в настоящее время ни одно онкологическое сообщество не регламентировало единой стратегии для обеспечения адекватного лечения медиастинальной саркомы Юинга. В приведенном нами наблюдении ввиду распространенности заболевания и наличия метастатического поражения легких и печени выполнение оперативного вмешательства было исключено, а быстрое прогрессирование онкологического процесса с развитием полиорганной недостаточности привели к невозможности выполнения химио- или лучевой терапии, что и обусловило летальный исход у данного пациента.