С возрастом у лиц старше 60 лет накапливается большое количество факторов риска для развития инфекции мочевых путей (ИМП). Ее появление, в первую очередь, связанно с развитием инволютивных изменений мочевыводящей системы пожилого человека. Воздействие факторов риска на измененные мочевыводящие пути, с учетом уже имеющегося множества коморбидной патологии, приводит к развитию осложненных форм заболеваний ИМП, наиболее характерных для лиц пожилого возраста. На фоне исходно сниженной функции почек и отсутствия ярко выраженной клинической картины их диагностика претерпевает значительные трудности, зачастую становясь залогом несвоевременно начатого лечения. Не менее важной проблемой остается и сниженная осведомленность врачей первичного звена о возрастных особенностях мочевыводящей системы, что выражается в применении препаратов, не рекомендованных для использования в гериатрической популяции. А потому, целью данного научного обзора является улучшение диагностики и качества лечения инфекций мочевыводящей системы в гериатрической популяции. Знание особенностей морфофункциональных изменений, происходящих с возрастом в мочевыделительной системе человека, а также их клинических проявлений, позволят врачу своевременно заподозрить их патологическое состояние и безотлагательно начать лечение, предупреждая развитие грозных осложнений. А учет факторов риска ИМП при ведении пациентов гериатрической популяции способствует полноте и своевременности ее профилактики.
1. Введение
Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) является одним из наиболее часто встречаемых в медицинской практике заболеваний
[1][1][2][3][2][1][2][4] Так, в возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики. В репродуктивном возрасте соотношение заболеваемости практически не меняется и составляет 7:1 с преимущественной патологической пораженностью лиц женского пола. В пожилом и старческом возрастах соотношение встречаемости заболевания женщина/мужчина меняется. С 80-летнего возраста заболеваемость пиелонефритом у мужчин выше, чем у женщин, что обусловлено прогрессирующим снижением активности предстательной железы, а также нарастанием частоты гипертрофических и опухолевых процессов в простате, приводящих к нарушению уродинамики [5]. На сегодняшний день, [1][4]
Для людей пожилого возраста характерно развитие [4]
ИМП у пожилых имеет стертую клиническую симптоматику, протекает под маской обострения имеющейся сопутствующей патологии, поэтому, как правило, диагностируется поздно, на стадии появления серьезных осложнений, которые могут приводить к ухудшению общего состояния пациента, вплоть до летального исхода
[1][6][1]
Поэтому совокупность факторов риска ИМП у пожилых, возрастных особенностей МВП, стертость клинической симптоматики на фоне коморбидной патологии, сложности в назначении лечения, вызванного сниженной функцией почек, появление осложнений определяют актуальность данной темы. Вследствие несвоевременного обращения к врачу пожилого пациента значительно снижается качество жизни, появляются признаки инвалидизации такого пациента
[6]
Цель исследования:
улучшение диагностики и качества лечения инфекций мочевыводящей системы в гериатрической популяции.
Проведен обзор современной медицинской литературы отечественных авторов, клинических рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи пациентам по данной патологии.
2. Основная часть
Под ИМП понимают воспалительную реакцию уротелия, развивающуюся в ответ на бактериальную инвазию, сопровождающуюся пиурией и бактериурией
[7][2]
ИМП классифицируют на острые, рецидивирующие (это рецидивы неосложненной и/или осложненной ИМП с частотой эпизодов не менее трех в год или двух в течение 6 месяцев) и хронические. Кроме того, выделяют внебольничные и госпитальные ИМП. [1][4]
Этиологическая структура ИМП в молодом и пожилом возрасте различается. В отличие от более молодой популяции, в которой основным этиологическим фактором развития ИМП является E. Coli, у пожилых отмечается нарастание встречаемости ИМП, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов: Proteus, Klebsiella, Enterobacter, S. Saprophyticus, Pseudomonas, Serratia, что связано с более частой госпитализацией в пожилом возрасте и оставлением дренажей в мочевой системе, являющимися входными воротами для госпитальной инфекции [1], [2], [4]. Выполнение инструментальных вмешательств и катетеризация уретры способствуют развитию воспаления в МВП с полимикробной бактериурией, обладающей антибиотикорезистентностью. Наиболее частыми возбудителями при этом являются Providencia Stuartii и Morganella Morgana, обладающая антимикробной полирезистентностью [1].
Факторы риска ИМП у молодых и пожилых пациентов существенно отличаются. В 5–8% случаев бактериурия у молодых сексуально активных женщин является причиной «цистита медового месяца», ассоциированного с активными половыми контактами и применением спермицидов [8]. [1][6]
Важно помнить, что помимо влагалища лактобациллы, а также и стрептококки, и коагулаза-негативные стрептококки, представляют собой нормальную перинеальную микрофлору мочевого пузыря. Назначение антибиотиков пожилым пациентам нарушает состав нормальной периуретральной флоры, способствуя колонизации условно патогенными микроорганизмами, такими как
[1]
Наряду с этим, прогрессирующие возрастные нейродегенеративные процессы в головном мозге с сопутствующим им повреждением вегетативых структур у пожилых пациентов зачастую приводят к подтеканию мочи и недержанию кала, что также становится причиной размножения уропатогенной флоры перианальной области. Задержка мочеиспускания, возникающая вследствие нарушения иннервации мочевого пузыря, приводит растяжению его стенок, [1][4][1]
Большое значение в развитии ИМП в гериатрической популяции имеет развивающаяся с возрастом обструкция мочевыводящих путей [1], [2], [4], [6]. Основной причиной обструкций является гипертрофированная предстательная железа у мужчин, которая сопровождается прогрессирующим снижением защищенности мочевых путей за счет падения секреции спермина, лизоцима и термостабильного низкомолекулярного антиинфекционного фактора. В связи с этим, по мере увеличения возраста, риск развития ИМП у мужчин неуклонно растет, и с 80-летнего возраста заболеваемость пиелонефритом в мужчин становится выше, чем у женщин [5].
Клинические проявления ИМП у пожилых также отличаются от молодой популяции[1][4][1][4][1][4][1][4]
Клиническая картина инфекции верхних мочевых путей в данном случае также имеет свои особенности: минимальная выраженность, а иногда и вовсе отсутствие типичных клинических проявлений заболевания (лихорадка, боль в поясничной области) часто становятся причиной недиагностированного развития заболевания, что создает предпосылки для стремительного прогрессирования инфекции и развития осложнений
[4][6]также присущие ИМП молодой популяции[6][6]
В 1983 году И.А. Борисов и соавторы выделили «кахектическую» маску хронического пиелонефрита пожилого и старческого возраста, складывающуюся из неуклонного снижения массы тела и анемии. У ослабленных кахексичных больных даже гнойный пиелонефрит, осложненный паранефритом, может быть практически бессимптомным или проявляться лишь интоксикационным симптомом и анемией с незначительными изменениями в анализах мочи
[6][1][6][1]
Тем не менее в ряде случаев обострение хронического пиелонефрита у старых и пожилых людей имеет классический вариант течения с болевым синдромом, высокой лихорадкой, ознобами, снижением функции почек.
Клиническая картина инфекции нижних мочевыводящих путей характерного для молодой популяции.[4][9]При этом крайне важно различать цистит первичный (неосложненный), при котором поражается лишь слизистая оболочка мочевого пузыря, без глубокой инвазии возбудителя в подслизистый слой, и вторичный (осложненный), возникающий как осложнение порока развития или заболевания мочевого пузыря, а также вследствие оперативных вмешательств на мочевом пузыре и близлежащих органах, поскольку в терапии разных форм заболевания имеются существенные различия.
Диагностика ИМП в пожилом и старческом возрасте включает в себя как лабораторные, так и инструментальные методы исследования.
Основой диагностики ИМП является определение достоверной лейкоцитурии (пиурии) и бактериурии в общем анализе мочи, проводимым из средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании. За минимальное патологическое значение лейкоцитов при всех ИМП принимают их содержание более 10 в 1 мм3Missing Mark : sup, что соответствует росту 105 Missing Mark : supи более КОЕ/мл независимо от наличия симптомов
[1][10]
Бактериологическое исследование мочи является особенно важным при диагностике и лечении осложненных ИМП, поскольку позволяет
[1]
У пациентов с типичными симптомами острого, обострения хронического цистита и рецидивирующей инфекции нижних МВП микробное число 103Missing Mark : sup КОЕ/мл является диагностически значимым. При остром пиелонефрите клинически значимой считается бактериурия более 104Missing Mark : sup КОЕ/мл для мужчин и 105Missing Mark : sup КОЕ/мл у женщин. Такие же уровни бактериурии имеют значение для любой осложненной инфекции
[10][11]
Следует иметь в виду, что наличие пиурии при отсутствии бактериурии свидетельствует в пользу инфекции
[1][10]
Альтернативным методом диагностики ИМП является анализ мочи с помощью специальных тест-полосок
[10][10]
В клиническом анализе крови обнаруживают неспецифические признаки бактериального воспаления: лейкоцитоз, достигающий 30-40 х 109Missing Mark : sup /л и более, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 40-60 мм/час
[10][12]
Для уточнения функционального состояния почек проводят биохимический анализ крови по показателям креатинина, мочевины, оценивают скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
[10]
Дополнительное инструментальное обследование при ИМП включает УЗИ мочевого пузыря и почек, цистоскопию
[10][12][10]
Лечение ИМП у пожилых должно начинаться с возможной коррекции факторов риска.
Это включает в себя смену мочевых катетеров, замену нефростомических дренажей, устранение нарушения оттока мочи, лечение опухоли, в том числе оперативное, приведение в состоянии ремиссии хронических заболеваний, имеющихся у пациента. Это правильный подбор сахароснижающей терапии, коррекция застойных проявлений при хронической сердечной недостаточности, лечение дисбиоза кишечника, влагалища и т.д.
Основой лечения ИМП у пожилых является антибактериальная терапия. Однако следствием широкого применения антимикробных препаратов стала селекция резистентных возбудителей, в частности, уропатогенных штаммов E. coli,, синтезирующих бета-лактамазы расширенного спектра, что делает их устойчивыми к цефалоспоринам всех 4 поколений, бисептолу, тетрациклинам. В России, согласно данным, полученным в ходе многоцентрового исследования «ДАРМИС» (2010-2011гг.), выявлен высокий уровень резистентности E. Coli к ампициллину (36,8%), ко-трикомазолу (22,6%), что не позволяет использовать эти препараты как основные при лечении нижних ИМП. Наиболее активными препаратами в отношении E. Coli являются фосфомицин (98,4%), фуразидин (95,7%), нитрофурантоин (94,1%), пероральные цефалоспорины III поколения (цефтибутен, цефиксим). В отношении всех представителей семейства Enterobacteriaceae активностью выше 90% обладает только фосфомицин (91,5%) [13].
В ходе анализа уровня резистентности уропатогенных штаммов E. Coli к антибактериальным препаратам в различных регионах Российской Федерации за 2004–2005 гг. выяснилось, что резистентность к нитрофурантоину была равна нулю и в Москве, в Петербурге, в Новосибирске. Резистентность к фторхинолонам равно нулю в Петербурге и Новосибирске, а в Москве составляла 6,3%. Резистентность к ко-тримоксазолу 16,7% в Петербурге, 18,8% в Москве, 25% в Новосибирске. Резистентность к ампициллину составляла 22% в Петербурге, 43,7% в Москве, 25% в Новосибирске. Более поздние данные, полученные в 2010–2011 гг. в России, Беларуси и Казахстане, продемонстрировали рост резистентности E. coli к антибиотикам, в частности резистентность 13,2% к налидиксовой кислоте, 9,6% к бета-лактамазам расширенного спектра действия, 7,4% к ко-амоксиклаву, 5,3% к цефиксиму. По мнению экспертов Европейской ассоциации урологов, препараты, резистентность к которым у E. coli превышает 20%, не следует назначать для лечения нижних ИМП. Препараты, резистентность к которым составляет от 10 до 20%, можно рассматривать как альтернативные, но не как основные [14]. На сегодняшний день резистентность E.coli к фторхинолонам в России превышает 15%, поэтому они не рекомендуются как препараты первого выбора. Ведущая роль в данном случае отводится бета-лактамным антибиотикам: цефалоспоринам 2-3 поколения и ингибиторозащищенным аминопенициллинам, а также карбопенемам при тяжелом течении заболевания. При этом следует иметь в виду, что чувствительность E.coli к цефиксиму (87,5%), согласно данным исследования «Дармис», в РФ значительно превышает чувствительность к ципрофлоксацину (70,9%), но наибольшая степень чувствительности основных уропатогенов (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis) выявляется к цефиксиму (95,8-98,6%) [15].
Принцип выбора основного препарата должен проходить с обязательным учетом возрастных функциональных и морфологических изменений МВП. Так, при лечении ИМП у пожилых стоит избегать применения аминогликозидных препаратов (гентамицин, амикацин) вследствие их высокой токсичности. В пожилом возрасте значительно снижается количество нефронов, кохлеарных и вестибулярных сенсорных клеток, поэтому, риск нефро- и ототоксичности этих веществ значительно возрастает
[1]
Препаратами выбора при лечении инфекции верхний МВП, согласно клиническим рекомендациям, являются фторхинолоны, которые также заслуживают отдельного внимания [16], [17]. Снижение функциональной активности печени и почек, а также сопутствующих нейродегенеративных процессов головного мозга в гериатрической популяции приводят к повышению нейротоксичности препаратов. Фторхинолоны оказывают возбуждающее воздействие на ЦНС за счет связывания ГАМК со своими рецепторами или вследствие активации NMDA рецепторов. Отмечается также возбуждающее действие хинолонов на ЦНС из-за их воздействия на опиоидные, аминокислотные и аденозиновые рецепторы. В результате указанных взаимодействий, нейтротоксических эффект при применении фторхинолонов проявляется развитием судорог (особенно при совместном применении с НПВС и теофиллином), спутанностью сознания, психозом, бессонницей, миоклонусом, а также экстрапирамидными расстройствами (нарушением походки и дизартрией) [15], [18]. Известны также случаи разрыва сухожилий (особенно Ахиллова сухожилия) на фоне лечения фторхинолонами. Частота этих осложнений составляет 3,2 случая на 1000 больных, а встречаемость преимущественно у лиц старше 60 лет [15].
Начальная эмпирическая терапия при остром неосложненном пиелонефрите включает назначение ципрофлоксацина или левофлоксацина по 500-750 мг/сутки не менее 7-10 дней
[16][17][16][7][16][19][16]
Еще одним звеном лечения инфекции верхний мочевыводящих путей является фитотерапия, которая приобретает особую роль в условиях антибиотикорезистентности и сниженной функции почек у пожилых пациентов. Рекомендовано обильное питье мочегонных сборов и витаминизированных отваров, обладающих антисептическими свойствами (любисток, розмарин, золототысячник) в течение 3 месяцев
[10][16]
Для лечения нижних неосложненных ИМП препаратом выбора является фосфомицин 3г однократно, внутрь в виде порошка
[10][20][10][1][21][22][23]
Для женщин климактерического периода с рецидивирующими ИМП возможно назначение дополнительной эстрогензаместительной терапии - эстриол в виде интравагинального крема с целью восстановления рН влагалища и колонизации его лактобациллами, после предварительной консультации гинеколога, определяющим отсутствие противопоказаний к данному виду лечения
[1][24]
Применение антибиотиков не показано при бессимптомной бактериурии (ББ)
[1][10][1][10]
Профилактика ИМП в старческом и пожилом возрасте заключается в соблюдении правил интимной гигиены с целью предупреждения распространения уропатогенной флоры из перианальной области. Важным звеном является своевременное лечение обструкций мочевыводящих путей, а также очаговых инфекционных процессов, адекватное лечение гинекологических и урологических заболеваний
[16]
При необходимости медицинских вмешательств после установки нефростомических дренажей, а также кратковременной катетеризации мочевыводящих путей (до 30 дней) необходимо профилактическое применение антибиотиков
[1][20][25][25][1][20][25]
Пациентам с рецидивирующим (хроническим) циститом рекомендуются инстилляции вязкоэластичного стерильного протектора для слизистой мочевого пузыря, содержащего гиалуроновую кислоту, в мочевой пузырь, вне стадии обострения с целью профилактики рецидивов
[10][10]В остальном лечение рецидивов неосложненной ИМП аналогично лечению острых эпизодов [15].
Для предупреждения снижения естественных факторов защиты макроорганизма от инфекций необходимо мотивировать пациента на повышение физической активности и избегание переохлаждений
[10]
3. Заключение
Таким образом
The additional file for this article can be found as follows:
Further description of analytic pipeline and patient demographic information. DOI:
None
None