1. Введение

Послеоперационные внутрибрюшные абсцессы остаются одной из наиболее тяжелых и актуальных проблем современной абдоминальной хирургии [1], [2], [3]. Частота их возникновения неуклонно растет, что связано с увеличением числа сложных реконструктивных операций на органах брюшной полости, тяжелыми формами острого панкреатита и распространенностью деструктивных процессов в паренхиматозных органах [4], [5], [6]. Летальность при развитии гнойно-септических осложнений, ассоциированных с внутрибрюшными абсцессами, по-прежнему остается высокой и может достигать 20–40% в зависимости от локализации, объема поражения и исходного состояния пациента [7], [8], [9].

Золотым стандартом лечения жидкостных образований на сегодняшний день считаются малоинвазивные пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым (УЗ) контролем [10], [11], [12]. Несмотря на широкую распространенность и относительную доступность, традиционная сонография обладает рядом существенных ограничений. Точность наведения инструмента часто снижается из-за недостаточной визуализации глубоких или многокамерных абсцессов, наличия кишечных газов, а также выраженного болевого синдрома и защитного мышечного напряжения у пациента [13], [14], [15]. Вследствие этого сохраняются риски неполной эвакуации гнойно-некротического содержимого, преждевременного удаления или окклюзии дренажа, что неизбежно ведет к рецидиву заболевания и необходимости повторных вмешательств [16], [17], [18]. Кроме того, недостаточно контролируемое продвижение иглы и троакара таит в себе угрозу тяжелых ятрогенных осложнений: повреждения магистральных сосудов, желчных протоков или стенок полых органов [19], [20], [21].

Современная парадигма лечения интраабдоминальных инфекций базируется на концепции контроля источника инфекции — source control, которая включает своевременную санацию очага, устранение продолжающегося контаминирующего фактора и восстановление анатомической целостности повреждённых структур [22], [23], [24]. Контроль источника инфекции является ключевым фактором, определяющим выживаемость пациентов, и должен быть выполнен в максимально короткие сроки при сохранении физиологической стабильности [25], [26], [27]. Антибиотикотерапия является неотъемлемой частью комплексного лечения, однако она не может заменить хирургический или интервенционный контроль очага инфекции [28], [29], [30].

Цель исследования: обобщить современные данные литературы по этиопатогенезу, лучевой диагностике и малоинвазивным методам лечения послеоперационных абсцессов брюшной полости, а также оценить эффективность и ограничения концепции step-up approach в контексте преемственности с традиционными методами.

2. Методы и принципы исследования

Проведен поиск и анализ научной литературы в базах данных eLibrary, КиберЛенинка, PubMed, Scopus и Web of Science за период с 2000 по 2026 год. Ключевые слова: postoperative abdominal abscess, source control, percutaneous drainage, step-up approach. Критерии включения: оригинальные исследования, систематические обзоры и клинические рекомендации. Критерии исключения: письма в редакцию, описания единичных случаев, эксперименты на животных. Первоначально выявлено 142 источника, после скрининга отобрано 46 источников.

3. Основные результаты

Внутрибрюшной абсцесс представляет собой локализованное скопление гнойного экссудата, ограниченное капсулой из фибрина, грануляционной ткани и прилежащих органов, расположенное в брюшной полости, полости таза, забрюшинном пространстве или в паренхиматозном органе [1], [2], [3]. Послеоперационный абсцесс формируется в результате инфицирования жидкостного скопления, возникшего в зоне хирургического вмешательства или в непосредственной близости от неё [4], [5], [6]. На практике граница между стерильной послеоперационной серомой, гематомой, лимфоцеле, несостоятельностью анастомоза с локальным затёком и сформировавшимся абсцессом может быть динамичной: одно состояние способно переходить в другое под влиянием бактериальной контаминации и нарушения естественного дренирования [7], [8], [9]. Патофизиологически абсцесс представляет собой относительно изолированную микросреду с высокой концентрацией микроорганизмов, клеточного детрита и воспалительных медиаторов [31], [32], [33]. Низкий уровень pH, плохая перфузия, большое количество фибрина и высокая бактериальная нагрузка могут существенно ограничивать проникновение антибактериальных препаратов в полость абсцесса [34], [35], [36]. Это объясняет, почему антибиотикотерапия без полноценного контроля источника инфекции часто оказывается недостаточной при сформировавшемся гнойном скоплении [37], [38], [39]. Формирование послеоперационного абсцесса может быть связано с несколькими механизмами: контаминация операционного поля, остаточная инфекция после санации, несостоятельность анастомоза или культи, повреждение полого органа, инфицирование гематомы и нарушение естественного оттока экссудата [40], [41], [42]. Важную роль в формировании абсцесса играют объём и локализация операции, степень микробной контаминации, наличие ишемизированных тканей, длительность вмешательства, повторная операция, иммунодефицит и предшествующая антибактериальная терапия [43], [44], [45]. Особое значение придаётся фактору микробной биоплёнки, которая формируется на поверхности инородных тел и нежизнеспособных тканей, создавая защиту бактерий от системной антибиотикотерапии и факторов иммунитета [46].

Микробиологический спектр внутрибрюшных абсцессов зависит от типа первичной операции, участка поражения и предшествующей антибиотикотерапии [13], [14], [15]. В современных рекомендациях по ведению осложнённых интраабдоминальных инфекций подчёркивается, что наиболее часто выявляются смешанные аэробно-анаэробные ассоциации, включающие представителей порядка Enterobacterales, Streptococcus spp., Enterococcus spp. и Bacteroides spp. [16], [17], [18]. При нозокомиальном течении спектр возбудителей расширяется за счёт Pseudomonas aeruginosa, Candida spp. и резистентных штаммов [19], [20], [21]. Эти данные подчёркивают необходимость получения материала из полости для микробиологического исследования, особенно при тяжёлом состоянии пациента, рецидиве, длительном предшествующем лечении или подозрении на нозокомиальную инфекцию [22], [23], [24]. В последние годы отмечается неуклонный рост доли антибиотикорезистентных штаммов, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра и карбапенемазы, а также метициллинрезистентного Staphylococcus aureus и ванкомицинрезистентных энтерококков [25], [26], [27].

Успех лечения послеоперационного абсцесса во многом определяется адекватностью антибактериальной терапии, которая, однако, не может заменить хирургический контроль источника инфекции [28], [29], [30]. Ключевым принципом является получение материала для микробиологического исследования до начала эмпирической антибиотикотерапии [31], [32], [33]. Эмпирическая антибиотикотерапия должна назначаться немедленно после установления диагноза и забора материала [34], [35], [36]. Выбор препарата зависит от тяжести состояния, предполагаемого спектра возбудителей и локальных данных о резистентности [37], [38], [39]. После получения результатов микробиологического исследования проводится деэскалация терапии с переходом на более узкий спектр при клиническом улучшении [40], [41], [42]. Продолжительность антибактериальной терапии после адекватного контроля источника инфекции обычно составляет 4–7 суток, однако при сохранении системного воспалительного ответа, наличии иммуносупрессии или неполном контроле очага курс может быть продлён [43], [44], [45].

Клинические проявления послеоперационного абсцесса варьируют от лихорадки неясного происхождения до картины тяжёлого сепсиса [1], [2], [3]. Типичными признаками являются сохраняющаяся или вновь возникшая гипертермия, тахикардия, лейкоцитоз, повышение концентрации С-реактивного белка, локальная болезненность и замедленное восстановление функции кишечника [4], [5], [6]. В то же время классическая триада «лихорадка боль пальпируемое образование» встречается не всегда, что затрудняет своевременную диагностику [7], [8], [9]. Лабораторные маркеры системного воспалительного ответа обладают высокой чувствительностью, но низкой специфичностью для верификации именно интраабдоминального абсцесса [10], [11], [12]. С-реактивный белок остаётся наиболее доступным и информативным маркёром: его стойкое повышение или повторный подъём после первоначального снижения с высокой вероятностью свидетельствует о развитии гнойного осложнения [13], [14], [15]. Прокальцитонин обладает большей специфичностью для бактериальной инфекции и сепсиса, однако его интерпретация должна учитывать исходный риск инфекции, почечную функцию и сопутствующую терапию [16], [17], [18].

Компьютерная томография с внутривенным контрастированием занимает центральное место в диагностике послеоперационных внутрибрюшных осложнений [19], [20], [21]. Она позволяет оценить размер и конфигурацию скопления, толщину и характер его стенки, наличие газа, плотность содержимого, связь с кишечником, состояние соседних органов, свободный газ и признаки других осложнений [22], [23], [24]. КТ одновременно решает диагностическую и интервенционную задачу: на основании полученных изображений выбирается безопасное окно доступа и планируется траектория катетера [25], [26], [27]. К достоинствам КТ-навигации относятся высокая точность визуализации глубоких, межпетлевых, тазовых и забрюшинных скоплений, а также возможность учета индивидуальных анатомических особенностей. К ограничениям метода относят лучевую нагрузку, стоимость и отсутствие непрерывной визуализации в реальном времени.

Ультразвуковое исследование сохраняет значение при поверхностных, тазовых и доступных для визуализации скоплениях, а также в качестве метода интраоперационной навигации [31], [32], [33]. Его ключевыми преимуществами являются отсутствие ионизирующего излучения, возможность динамической визуализации в реальном времени и выполнение процедуры у постели больного. Основными ограничениями УЗИ выступают послеоперационный метеоризм, глубина расположения очага, наличие костных структур и выраженная операторозависимость. Таким образом, выбор метода визуального контроля не является взаимоисключающим, а определяется локализацией абсцесса, доступным оборудованием и опытом оператора, что позволяет избежать дублирования диагностических процедур.

Магнитно-резонансная томография может быть полезна при необходимости детальной характеристики мягких тканей, в тазу и у отдельных категорий пациентов (беременные, пациенты с почечной недостаточностью), однако в неотложной ситуации её применение ограничено длительностью исследования и доступностью [40], [41], [42].

Исторически «золотым стандартом» лечения сформировавшихся абсцессов брюшной полости являлись повторные лапаротомии [43], [44], [45]. Традиционные открытые методы до сих пор сохраняют свою преемственную ценность в алгоритмах оказания экстренной помощи. Малоинвазивные подходы не отменяют, а эволюционно развивают принципы хирургической санации. Сравнительный анализ показывает, что открытые вмешательства остаются безальтернативными при генерализованном перитоните, несостоятельности анастомозов с массивной контаминацией или неэффективности малоинвазивных этапов. Таким образом, наблюдается не полный отказ от традиционных методов, а их разумное ограничение и использование в качестве метода резерва, что обеспечивает безопасность и преемственность лечения. В настоящее время чрескожное дренирование рассматривается как один из вариантов контроля источника инфекции, который может быть окончательным методом лечения, этапом подготовки к плановой операции или способом стабилизации состояния пациента [7], [8], [9].

Для установки дренажного катетера используются техника Сельдингера и троакарная техника [16], [17], [18]. Выбор между ними зависит от глубины и локализации полости, её размеров, характера содержимого и необходимости использования катетера определённого диаметра [19], [20], [21]. При планировании доступа следует исходить из принципа прохождения через наименьшее количество тканей с исключением повреждения кишечника, крупных сосудов и плевры. Особое внимание в современной литературе уделяется дренированию абсцессов полости малого таза. Помимо трансглютеального, трансректального и трансвагинального доступов, все более широкое применение находит промежностный (трансперинеальный) доступ. Он обеспечивает зависимое дренирование глубоких тазовых скоплений (например, в пространстве Дугласа) по законам гравитации, что минимизирует риск интраабдоминальной контаминации и считается одним из наиболее физиологичных путей для данной локализации.

Современные правила дренирования базируются на принципах создания закрытой активной аспирации и обеспечения благоприятного оттока. Обращает на себя внимание тот факт, что, по мнению ряда авторов, одним из наиболее успешных вариантов лечения крупных абсцессов продолжает оставаться метод активного промывания (лаважа) гнойной полости с последующей аспирацией. Это предотвращает окклюзию дренажа фибрином и некротическими массами.

Возможности современных дренажных систем существенно расширились: катетеры изготавливаются из биосовместимых материалов (силикон, полиуретан), обладают рентгеноконтрастностью и могут быть многопросветными. Многопросветные системы позволяют одновременно осуществлять подачу антисептических или фибринолитических растворов и вакуум-аспирацию содержимого. В ряде случаев применяется терапия отрицательным давлением (VAC-терапия), адаптированная для закрытых полостей, что способствует коллабированию стенок абсцесса и ускорению репарации.

Выбор калибра дренажного катетера зависит от вязкости гнойного экссудата и размера полости [13], [14], [15]. Для жидкого гноя могут быть достаточны катетеры меньшего диаметра (8–10 Fr), тогда как при густом, вязком содержимом, некротических массах и фибриновых перегородках требуется дренаж большего просвета (12–16 Fr), иногда с возможностью промывания и введения фибринолитических препаратов [16], [17], [18]. Эффективность дренирования зависит от правильного определения полости, адекватной установки катетера, проходимости дренажной системы, санации содержимого и устранения первопричины [19], [20], [21]. В опубликованных сериях чрескожного дренирования послеоперационных абсцессов успешность первой процедуры варьировала в широких пределах — от 55 до 95% — и зависела от локализации, морфологии полости, качества визуализации и опыта оператора [22], [23], [24]. Поэтому утверждать универсальный процент успеха некорректно; важнее оценивать индивидуальные анатомические условия доступа [25], [26], [27].

При наличии нескольких абсцессов или протяжённых многокамерных полостей применяется многокатетерное дренирование [28], [29], [30]. Альтернативой является установка одного катетера большого диаметра с последующим лаважем полости физиологическим раствором и введением фибринолитических препаратов для разрушения перегородок и разжижения гноя [31], [32], [33]. К осложнениям чрескожного дренирования относятся кровотечение, повреждение кишечника или соседнего органа, инфицирование катетерного тракта, плевральные осложнения при высоком доступе, смещение и закупорка катетера [34], [35], [36]. Частота осложнений существенно снижается при предварительном планировании траектории и использовании адекватной визуализации, что подчёркивает необходимость тщательного предоперационного планирования [37], [38], [39].

В настоящее время при лечении осложнённых интраабдоминальных инфекций широко применяется концепция «ступенчатого подхода» — step-up approach, предполагающая последовательное выполнение вмешательств возрастающей инвазивности: чрескожное дренирование, при неэффективности — повторное дренирование или эндоскопическое дренирование, при неэффективности — лапароскопическая санация, при неэффективности — релапаротомия [40], [41], [42]. Учитывая обзорный характер публикации, важно отметить современные тенденции в оценке данной тактики. Ряд исследователей подчеркивают, что ключевым фактором успеха step-up approach является не столько сам факт малоинвазивности, сколько строгий временной мониторинг. В современной литературе существует консенсус о том, что отсутствие клинического и лабораторного улучшения в течение 48–72 часов после чрескожного дренирования является прямым показанием к эскалации вмешательства, а не к бесконечному консервативному ожиданию.

Лапароскопическое дренирование абсцессов брюшной полости занимает промежуточное положение между чрескожным и открытым вмешательством [43], [44], [45]. Преимущества лапароскопии включают возможность визуального контроля, рассечения спаек, разрушения перегородок в многокамерных абсцессах, адекватной санации брюшной полости, установки дренажей в нужные отделы и минимальную травматичность по сравнению с лапаротомией [1], [2], [3].

4. Заключение

Малоинвазивный контроль источника инфекции является безальтернативным стандартом лечения послеоперационных абсцессов, однако он развивается в тесной преемственности с традиционными методами, которые сохраняют статус метода резерва при тяжелых осложнениях. Компьютерная томография является «золотым стандартом» предоперационного планирования, тогда как ультразвуковое исследование сохраняет роль метода интраоперационной навигации. Современные правила дренирования, включающие использование многопросветных систем, активного лаважа и зависимых (в т.ч. промежностных) доступов, значительно повышают эффективность санации. Концепция step-up approach позволяет избежать травматичных релапаротомий у большинства пациентов, однако требует тщательного мониторинга и готовности к эскалации терапии. Разрыв между предоперационной 2D-визуализацией и интраоперационным контролем при сложных, глубоко расположенных и многокамерных абсцессах диктует необходимость внедрения технологий трехмерного моделирования и навигации для повышения безопасности интервенций.

The additional file for this article can be found as follows: