Обобщение данных экспертных заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, демонстрируют рост обращений граждан, связанных с претензиями к качеству медицинской помощи. Текущая ситуация характеризуется выявлением признаков недостатков (дефектов) оказания медицинской помощи; расхождением между устоявшимися теоретическими концепциями, определениями и терминологией и актуальными, быстро развивающимися мировыми представлениями в данной области; отсутствием систематического мониторинга и анализа ошибок оказания медицинской помощи в судебно-медицинской практике и юриспруденции. Вопросам предотвращения ненадлежащей медицинской помощи в последние годы уделяется значительное внимание. Эта тема обсуждается на различных медицинских форумах и семинарах. В статье приводится случай из практики, в котором была установлена прямая причинно-следственная связь между действиями медицинского работника и неблагоприятным исходом оказания медицинской помощи. Объектами экспертного исследования выступали медицинские документы на имя гр-ки А., 36 лет, заключение эксперта судебно-медицинской экспертизы трупа на имя гр-ки А., материалы уголовного дела.
1. Введение
Анафилаксия представляет собой опасную для жизни реакцию, обусловленную повышенной чувствительностью организма. Анафилактический шок — форма анафилаксии, характеризующаяся значительными нарушениями гемодинамики. К ним относится снижение систолического артериального давления до уровня ниже 90 мм рт.ст. или уменьшение на 30% от исходного значения. Эти изменения приводят к нарушению кровообращения и, как следствие, к кислородному голоданию во всех жизненно важных органах (согласно международным рекомендациям Всемирной организации аллергологов World Allergy Organization, WAO). У беременных женщин частота анафилаксии обусловлена особенностями протекания физиологических процессов. Основную группу аллергенов составляют: латекс, лекарственные препараты (мышечные релаксанты, опиаты и анестетики, антибактериальные препараты) [1], [3], [4], [6].
В статье представлен случай комиссионной медицинской судебной экспертизы по вопросам своевременности, правильности и полноты оказания медицинской помощи гр-ке А.
Цель статьи — повысить осведомленность практикующих врачей-специалистов о потенциальных рисках и неблагоприятных исходах фармакотерапии. Продемонстрировать детальный разбор случая применения лидокаина, непредвиденную патологическую реакцию на введение лекарственного препарата, ошибочную диагностику осложнений с учетом индивидуальных особенностей организма.
2. Методы и принципы исследования
При подготовке статьи систематизированы и проанализированы: сведения из представленной медицинской документации (медицинской карты, карты вызова скорой медицинской помощи), официальная инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Лидокаин», а также клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи при анафилактическом шоке [4], заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы, материалы уголовного дела.
Исследование предоставленных материалов проводилось по общепринятой в судебной медицине и экспертной практике методике исследования такого рода объектов путем их изучения, сопоставления, системного проспективного и ретроспективного анализа, проверки и оценки, содержащихся в них сведений с использованием законов формальной логики. Изучение представленных документов проводилось в соответствии с хронологией содержащихся в них записей, при этом использовались визуальный, сравнительно-аналитический методы исследования, описательный, математический, диалектический, дедуктивный методы исследования. Сведения сопоставлялись между собой по периодам медицинского наблюдения, а также со специальными медицинскими знаниями в отношении проявлений патологических процессов.
3. Основные результаты
Из постановления о назначении комиссионной медицинской судебной экспертизы известно, что гр-ка А. обратилась к врачу-гинекологу частной медицинской организации с целью проведения медицинского аборта. Был установлен диагноз: Беременность 5–6 недель. Медицинский аборт.
Из медицинской карты амбулаторного больного: «Жалобы: на задержку месячных, тошноту. Дату последних месячных не помнит. Обследована на м/аборт в женской консультации. По УЗИ: беременность 5–6 нед. В анамнезе 2 родов, 1 мед. аборт. Последний аборт около 2-х лет назад, без осложнений. Р.V. Шейка цианотичная. Зев закрыт. Матка отклонена кзади, не выводится, увеличена до 5–6 недель, плотная, шаровидная, безболезненная. Придатки б/особенностей. По настоятельной просьбе с информированным согласием взята на м/аборт. Операция м/аборта с соблюдением всех правил асептики и антисептики. После соответствующей обработки наружных половых органов и влагалища, шейка матки обнаружена и взята на пулевые щипцы. С целью обезболивания в боковые своды влагалища введено 6 мл 2% раствора Лидокаина (по 3 мл с каждой стороны). Через 1–2 минуты появились тонические и клонические судороги, кратковременное апноэ, цианоз носогубного треугольника, пена изо рта. Продолжительность судорог 1,5-2 минуты. После приступа судорог восстановлено дыхание (ЧДД 20 в минуту) Пульс 88 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 110/60 мм.рт.ст. Исчез цианоз носогубного треугольника. Через 2–3 минут приступ повторился с прежней продолжительностью и клиникой симптоматикой. Для оказания помощи вызвана бригада скорой помощи с реанимационной аппаратурой. До приезда скорой помощи наблюдалось еще 2 приступа (всего 4) с промежутками в 1–2 минуты. В межприступный период сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность восстанавливаются. Прибытие кареты скорой помощи через 5 минут после вызова. Для купирования судорожного синдрома фельдшером скорой медицинской помощи внутривенно струйно введено 0,5 мл Элзепама мгновенно («на игле») нормализировался мышечный тонус, исчезла судорожная готовность, отмечена одновременная остановка дыхательной и сердечной деятельности. Начаты реанимационные мероприятия: искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, дефибриляция сердца. Проводимые реанимационные мероприятия (в течение 30 минут) без эффекта. Констатирована биологическая смерть…».
Из карты вызова бригады скорой медицинской помощи «Диагноз: Внезапная смерть. Жалобы и анамнез: со слов врача гинеколога частной клиники при осмотре влагалища у больной начались судороги, потеряла сознание, было 5 приступов… Со слов врача-гинеколога медикаменты не применялись…».
Из заключения эксперта судебно-медицинской экспертизы трупа на имя гр-ки А.: «При микроскопическом исследовании гистологических препаратов внутренних органов от трупа гр-ки А. обнаружено: структура строения хорошо сохранена. Отек. Резко выраженное полнокровие капилляров и вен. В просветах сосудов сладжи. Повышенное количество лейкоцитов в просветах сосудов. резко выраженное полнокровие. Экстравазаты. Стазы в просветах сосудов. кровоизлияние из целых и распавшихся эритроцитов, диффузно расположенных лейкоцитов. Сосуды неравномерного кровенаполнения. Резко выраженное полнокровие капилляров и вен. В просветах сосудов повышенное количество лейкоцитов, сладжи. резко выраженное полнокровие. Очаговые кровоизлияния из гемолизированных эритроцитов, единичных лейкоцитов. В просветах сосудов сладжи. : межмышечные пространства расширены, отек. Резко выраженное полнокровие сосудов. Сладжи. Повышенное количество лейкоцитов в просвете сосудов. Головной мозг: периваскулярные и перицеллюлярные пространства расширены. Набухание невроцитов. Неравномерное кровенаполнение. Сладжи в просветах сосудов. Экстравазаты. Легкие: в альвеолах розоватая жидкость, местами с примесью эритроцитов. Резко выраженное полнокровие сосудов. В просветах сосудов стазы, повышенное количество лейкоцитов. Выход альвеолярных макрофагов в просвет альвеол. Стенки бронхов на некоторых участках оголены, слущивание эпителия. Заключение: микроморфологическая картина характерна для наступления смерти от анафилактического шока. Кровоизлияние в связку матки. При судебно-химическом исследовании объектов от трупа гр-ки А. обнаружен лидокаин (ксикаин)… Судебно-медицинский диагноз: Анафилактический шок. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Заключение: смерть гр-ки А. наступила от острой сердечно-сосудистой недостаточности, развившейся в результате анафилактического шока на введение медицинского препарата лидокаина…».
Исследования показывают, что парацервикальная анестезия является достаточно результативным способом купирования болевого синдрома при оказании медицинской помощи акушерско-гинекологического профиля. Успешное обезболивание наблюдается в 80–90% случаев. Данный метод заключается в блокировании парацервикального ганглия (или сплетения Франкенхаузера) путем введения местного анестетика в парацервикальную область, в основание широких связок матки [2].
В качестве препаратов для общей анестезии рекомендуется использовать пропофол, тиопентал натрия, фентанил и кетамин. При общей анестезии рекомендуется обеспечивать оксигенацию путем использования лицевой или ларингеальной маски, или путем эндотрахеальной анестезии [3].
4. Обсуждение
Анафилактический шок (АШ) — острая недостаточность кровообращения в результате анафилаксии, проявляющаяся снижением систолического артериального давления (АД) ниже 90 мм рт.ст или на 30% от рабочего уровня и приводящая к гипоксии жизненно важных органов [4]. К этиологическим факторам развития анафилаксии относят: лекарственные препараты и медицинские изделия (32–46%), пищевые продукты (23–31%), яды насекомых и пресмыкающихся. Однако, несмотря на современный высокий уровень развития возможностей учреждений здравоохранения, примерно в 20% случаев триггер развития анафилактической реакции установить не удается. В научной литературе описаны примеры анафилактических реакций у пациентов в результате применения антибактериальных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов, рентгеноконтрастных средств, а также местных анестетиков (новокаина, лидокаина и их производных) [7], [9], [10], [11].
В соответствии с частью 3 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, медицинская помощь организуется и оказывается на основе клинических рекомендаций. В клинических рекомендациях Искусственный аборт (медицинский аборт) [3], описаны немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы лечения. Также указаны рекомендованные методы обезболивания по выбору врача анестезиолога-реаниматолога. Официальная инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Лидокаин содержит раздел особые указания, где отмечено, что введение Лидокаина должны осуществлять специалисты, обладающие опытом проведения и оборудованием для реанимации.
Несмотря на вышеуказанное, гр-ке А. медицинский аборт проводился в частном учреждении, не имеющем в своей структуре отделения реанимации, а также оборудования для проведения реанимационных мероприятий. После введения врачом-акушером-гинекологом в боковые своды влагалища 6 мл 2% раствора Лидокаина, у гр-ки А. развилась непредвиденная, парадоксальная и гиперчувствительная реакция в виде тонических и клонических судорог. При этом, врачом-акушером-гинекологом были даны ложные сведения сотрудникам скорой медицинской помощи, что привело к оказанию противопоказанной медицинской помощи.
5. Заключение
В приведенном примере имел место церебральный вариант течения анафилактического шока, который выражался в развитии судорожного синдрома на фоне нарушения сознания больной, сопровождающегося дыхательной аритмией, сосудистыми расстройствами. Первая медицинская помощь была оказана несвоевременно и не в полном объеме, не применялись лекарственные средства для купирования дальнейшего развития острого состояния в соответствии с действующими инструкциями. Врачу-гинекологу необходимо было ввести пациентке медицинские препараты, действие которых было бы направлено на предупреждение дальнейшего развития осложнений анафилактического шока и улучшение состояния [5], [7], [8]. Сокрытие сведений о введении Лидокаина от сотрудников скорой медицинской помощи привело к неверной постановке диагноза — судорожный синдром был диагностирован как эпилептический припадок, что привело к патогенетически неправильному подходу к оказанию медицинской помощи и введению препаратов, которые были строго противопоказаны.
The additional file for this article can be found as follows:
Further description of analytic pipeline and patient demographic information. DOI: