1. Введение

Посттравматическое стрессовое расстройство у военнослужащих всё чаще рассматривается не как единый гомогенный синдром, а как состояние с существенно варьирующей тяжестью и структурой симптоматики

[21][1][2]

Вместе с тем остаётся недостаточно проработанным вопрос о том, какие именно механизмы определяют, почему у одних военнослужащих боевой опыт приводит к относительно ограниченной посттравматической симптоматике, а у других — к тяжёлым, коморбидным с аддиктивным поведением формам дезадаптации. Значимым, но нередко недооцениваемым фактором в этом отношении выступает моральная травма (moral injury) — устойчивое психологическое нарушение, возникающее вследствие участия в событиях, нарушающих глубинные моральные убеждения личности, либо их свидетельствования

[7][9][10]

Задачи статьи включают:

1) раскрытие концептуальных оснований комплексного ПТСР в системе МКБ-11;

2) анализ эмоциональной дисрегуляции как трансдиагностического механизма;

3) рассмотрение концепции моральной травмы и смыслового распада применительно к военнослужащим;

4) систематизацию эмпирических данных о связи моральной травмы с аддиктивным поведением;

5) обоснование клинико-психологических мишеней и авторской модели интегрированной психологической коррекции.

2. Методы и принципы исследования

Работа представляет собой теоретико-аналитическое исследование, выполненное на основе систематического обзора отечественной и зарубежной научной литературы. Поиск публикаций осуществлялся в базах данных eLIBRARY.RU, PubMed, PsycINFO и Google Scholar с использованием ключевых слов «комплексное ПТСР», «моральная травма», «эмоциональная дисрегуляция», «смысловой распад», «аддиктивное поведение», «военнослужащие», «complex PTSD», «moral injury», «emotion dysregulation», «meaning making», «substance use», «veterans». Временной диапазон поиска охватывал период с 1984 по 2025 год.

Теоретический анализ проводился по следующим содержательным блокам:

а) концептуальные основания комплексного ПТСР в МКБ-11 и его отличие от классического ПТСР;

б) модели эмоциональной регуляции и её нарушений при травматическом стрессе;

в) концепция моральной травмы и смыслового распада;

г) эмпирические данные о связи моральной травмы и эмоциональной дисрегуляции с аддиктивным поведением у военнослужащих и ветеранов.

Интеграция данных проводилась через призму трансдиагностической модели, рассматривающей эмоциональную дисрегуляцию и нарушение смысловой регуляции как общий регуляторный дефицит, лежащий в основе вариативности посттравматической симптоматики и аддиктивного поведения.

3. Основные результаты

3.1. Комплексное ПТСР в МКБ-11: концептуальные основания

Введение категории комплексного ПТСР в МКБ-11 стало ответом на клиническое наблюдение, согласно которому у части лиц, переживших длительную либо повторяющуюся травматизацию, симптоматика не ограничивается классической триадой вторжения, избегания и гипербдительности, а включает устойчивые нарушения самоорганизации личности — так называемые DSO-компоненты (disturbances in self-organization): эмоциональную дисрегуляцию, негативную самооценку и трудности в межличностных отношениях

[2][3]

Принципиальное значение данной классификации состоит в том, что она переносит акцент с исключительно симптоматического описания травматической реакции на более широкое нарушение регуляторных и смысловых структур личности, что создаёт теоретическую основу для понимания вариативности посттравматической симптоматики у военнослужащих, перенёсших боевой опыт.

.2. Эмоциональная дисрегуляция как трансдиагностический механизм

Эмоциональная регуляция определяется J.J. Gross как совокупность процессов, посредством которых личность влияет на то, какие эмоции возникают, когда они возникают и как переживаются и выражаются

[8][9]

Применительно к травматическому стрессу E. Levy-Gigi и соавторы показали, что не сама по себе выраженность негативных эмоций, а именно снижение регуляторной гибкости — способности гибко переключаться между различными стратегиями эмоциональной регуляции в зависимости от контекста — определяет вероятность и тяжесть последующей посттравматической симптоматики при повторной травматизации

[10]

3.3. Моральная травма и смысловой распад: концепция moral injury

Концепция моральной травмы, первоначально предложенная применительно к ветеранам боевых действий, описывает устойчивое психологическое нарушение, возникающее вследствие совершения, невозможности предотвращения либо свидетельствования действий, нарушающих глубоко укоренённые моральные убеждения личности

[7]

Недавняя работа T.J. VanderWeele, J. Millum и J.L. Bernat с соавторами предложила уточнённое разграничение моральной травмы, морального дистресса и связанных состояний, подчеркнув, что моральная травма сопровождается устойчивым нарушением целостности ценностно-смысловой системы личности, а не только эмоциональным дискомфортом

[4][11][12]

Морально-травматический опыт боевых действий, таким образом, может быть понят как форма смыслового распада: субъект утрачивает способность интегрировать пережитое в непротиворечивую ценностную картину мира, что создаёт хроническое состояние внутренней дезорганизации, отличное от классического страха и требующее особых мишеней психологической коррекции

[13]

Отдельного пояснения заслуживает дифференциация феноменологически близких, но психологически различных переживаний вины и негативной самооценки, встречающихся у военнослужащих. Негативная самооценка как DSO-компонент комплексного ПТСР представляет собой генерализованное, стабильное во времени отрицательное отношение к себе («я плохой», «я недостоин»), не связанное с конкретным поступком и распространяющееся на широкие сферы идентичности

[3][7]

3.4. От моральной травмы и эмоциональной дисрегуляции к аддиктивному поведению: эмпирические данные

Принципиальное значение для настоящего анализа имеют эмпирические данные, напрямую связывающие моральную травму с формированием аддиктивного поведения у военнослужащих и ветеранов. Масштабное исследование S. Maguen, B. Nichter, S.B. Norman и R.H. Pietrzak, выполненное на репрезентативной выборке боевых ветеранов США, показало, что различные типы морально-травматических событий по-разному связаны с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ: события, связанные с собственным участием в нарушении моральных норм, преимущественно ассоциированы с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, тогда как события, связанные со свидетельствованием подобных нарушений, — с расстройством, связанным с употреблением иных психоактивных веществ

[5]

Данные J.T. McDaniel и соавторов дополнительно подтвердили, что возрастающая выраженность моральной травмы связана с более высокими показателями по шкале употребления психоактивных веществ у ветеранов, причём эта связь сохраняется независимо от наличия сопутствующей черепно-мозговой травмы

[6][14][15][20]

При этом необходимо разграничивать аддиктивное поведение как форму самолечения посттравматического аффекта и как самостоятельное расстройство, сформировавшееся до боевого опыта или в отсутствие морально-травматической составляющей. В первом случае употребление психоактивных веществ функционально связано с редукцией невыносимого аффекта вины, стыда и гипервозбуждения; редукция посттравматической и морально-травматической симптоматики закономерно сопровождается снижением аддиктивной активности. Во втором случае аддиктивное поведение обладает собственной динамикой, механизмами подкрепления и требует самостоятельной аддиктологической интервенции, независимо от разрешения травматического компонента. Клинически различие проявляется во временнóй последовательности возникновения симптомов, характере триггеров эпизодов употребления и наличии либо отсутствии морально-травматических событий в анамнезе.

3.5. Военнослужащие: боевой опыт как источник моральной травмы и смыслового распада

Специфика боевых действий создаёт особые условия для формирования моральной травмы: необходимость применения силы, участие в событиях с неопределёнными моральными последствиями, наблюдение за страданиями сослуживцев и мирного населения, а также ограниченность времени для морального осмысления происходящего. Клинический обзор Н.В. Тарабриной подчёркивает, что переработка травматического военного опыта у российских военнослужащих сопряжена с дополнительными культурными и институциональными барьерами, ограничивающими открытое обсуждение морально сложных переживаний

[13][16][17]

Обе группы расстройств — комплексное ПТСР и аддиктивное поведение — фиксируются в действующей Международной классификации болезней как самостоятельные диагностические категории, что не отменяет их тесной клинико-психологической взаимосвязи через общий узел эмоциональной дисрегуляции и морально-травматического смыслового распада, описанный выше.

Отдельного методологического и этического комментария заслуживает сама процедура выявления моральной травмы у действующих военнослужащих. Вопросы, затрагивающие вину и стыд за собственные действия или бездействие в боевой обстановке, требуют высокого уровня психологической безопасности, добровольности и доверия к специалисту; директивное или формальное анкетирование по данной теме способно спровоцировать вторичную ретравматизацию либо защитное отрицание. В этой связи диагностика моральной травмы должна проводиться после установления терапевтического альянса и предваряться разъяснением цели обследования, а не выступать в качестве первого диагностического шага.

.1. Эмоциональная регуляция как первоочередная мишень

Учитывая трансдиагностический характер эмоциональной дисрегуляции, развитие навыков распознавания, дифференциации и гибкой модуляции аффекта должно рассматриваться как первоочередная и сквозная задача психологической коррекции. Данная работа предшествует более глубокой переработке морально-травматического опыта, обеспечивая необходимый уровень стабилизации

[9][10]

.2. Работа с моральной травмой и восстановление смысловой регуляции

Специфическая работа с моральной травмой отличается от стандартной травма-ориентированной терапии тем, что её мишенью выступают не столько симптомы страха и избегания, сколько вина, стыд и разрушенная система ценностей

[7][11][12]

.3. Интегрированная аддиктологическая и травма-ориентированная работа

Систематический обзор и метаанализ N.P. Roberts, A. Lotzin и I. Schäfer показал, что психологические интервенции, ориентированные на травму, демонстрируют устойчивые эффекты в отношении посттравматической симптоматики при коморбидности с зависимым поведением, однако не всегда обеспечивают дополнительный выигрыш в отношении самого аддиктивного компонента без специфической аддиктологической работы

[18][19]

.4. Групповой формат как организационная и терапевтическая мишень

Групповая психологическая помощь обладает дополнительным потенциалом при работе с последствиями моральной травмы: она создаёт пространство, в котором переживания вины и стыда, обычно скрываемые из страха осуждения, могут быть разделены с другими участниками, имеющими сходный опыт, что снижает их изолирующее воздействие и способствует постепенному восстановлению смысловой связности через нормализацию переживаний в группе.

.5. Авторская модель клинически значимого узла

Проведённый анализ позволяет предложить авторскую модель, согласно которой эмоциональная дисрегуляция и моральная травма образуют единый клинически значимый узел, выполняющий двойную объяснительную функцию. С одной стороны, выраженность и характер данного узла определяют вариативность тяжести и структуры посттравматической симптоматики — от преимущественно классического ПТСР до комплексного ПТСР с выраженными нарушениями самоорганизации

[2][3][10][5][6][14]

Принципиальное отличие предложенной модели от рассмотренных выше отдельных линий исследования состоит в том, что она не постулирует моральную травму и эмоциональную дисрегуляцию как факторы риска, независимо приводящие к разным исходам — тяжёлому ПТСР либо аддиктивному поведению, — а рассматривает оба исхода как альтернативные клинические манифестации одного и того же регуляторного и смыслового дефицита, что имеет значение для дифференциальной диагностики и планирования психологической коррекции.

6. Этапный алгоритм практической реализации модели

Практическая реализация предложенной модели в условиях военного стационара предполагает последовательность из пяти этапов, каждый из которых характеризуется определёнными терапевтическими протоколами, мишенями и операциональными критериями завершённости.

Первый этап — комплексная диагностика. Проводится оценка не только классической посттравматической симптоматики (ITQ), но и выраженности моральной травмы (MIES, MIOS), эмоциональной дисрегуляции (DERS) и аддиктивного поведения (AUDIT, OCDS). Критерий перехода к следующему этапу: получен полный диагностический профиль по всем трём компонентам клинически значимого узла и установлен рабочий терапевтический альянс.

Второй этап — стабилизация состояния и развитие базовых навыков эмоциональной регуляции. В качестве основных протоколов используются модуль навыков эмоциональной регуляции диалектической поведенческой терапии (M.M. Linehan) с элементами тренинга переносимости дистресса, а также техники психообразования о механизмах ПТСР и морального травмирования. Критерий перехода: снижение показателей острой аффективной дисрегуляции по DERS, стабильное владение как минимум двумя техниками саморегуляции, отсутствие эпизодов острой декомпенсации в течение двух–трёх недель.

Третий этап — специфическая работа с моральной травмой и восстановлением смысловой регуляции. Используются нарративная экспозиционная терапия (NET) с адаптацией под морально-травматические события, элементы адаптивной раскрытия и коррекции протокола Adaptive Disclosure (B.T. Litz и соавт.), а также подходы, основанные на смысловой реконструкции опыта в традиции Д.А. Леонтьева и Ф.Е. Василюка. Критерий перехода: сформулирован связный нарратив травматического события, снижены показатели морального самоосуждения по MIOS, восстановлена частичная способность к смысловой интеграции пережитого.

Четвёртый этап — интегрированная аддиктологическая работа, не откладываемая до полного завершения травматерапевтического этапа и по возможности параллельная предыдущим этапам. Используются мотивационное интервьюирование, элементы программы «Seeking Safety», направленной на одновременную работу с ПТСР и зависимостью, а также когнитивно-поведенческие протоколы профилактики срыва. Критерий перехода: устойчивое снижение показателей по AUDIT и OCDS, формирование индивидуального плана профилактики рецидива.

Пятый, заключительный этап — групповая психологическая работа, направленная на закрепление достигнутых изменений и профилактику рецидива. Используются форматы поддерживающих групп, ориентированных на моральную травму, и группы взаимной поддержки в аддиктологической традиции. Критерий завершения программы: устойчивое поведенческое, аффективное и смысловое функционирование в течение периода наблюдения, наличие внешнего ресурса поддержки после выписки из стационара.

.7. Психодиагностический инструментарий и планируемые методы верификации модели

Перевод предложенной модели в плоскость эмпирического исследования требует комплекса психодиагностических методик, охватывающих все три компонента клинически значимого узла. Ниже приведён рекомендуемый минимальный набор инструментов.

Для эмпирической проверки центрального положения настоящей статьи — существования единого клинически значимого узла, статистически связывающего моральную травму и эмоциональную дисрегуляцию как с тяжестью посттравматической симптоматики, так и с выраженностью аддиктивного поведения, — предполагается использование комплекса статистических методов. На этапе описания структуры связей планируется применение корреляционного анализа и множественной иерархической регрессии с учётом ковариат (возраст, длительность боевого опыта, сопутствующие расстройства). Для проверки гипотезы о едином латентном узле, объединяющем эмоциональную дисрегуляцию и моральную травму, целесообразно использование конфирматорного факторного анализа с последующим построением моделей структурных уравнений (SEM), позволяющих одновременно оценить вклад узла в тяжесть посттравматической симптоматики и в выраженность аддиктивного поведения. В качестве дополнительного метода, чувствительного к структуре взаимных связей между симптомами и механизмами, целесообразно применение сетевого анализа (network analysis), позволяющего выявить центральные узлы и мосты между кластерами ПТСР, DSO-компонентов, морально-травматических переживаний и аддиктивного поведения. Совместное применение перечисленных методов на единой выборке военнослужащих обеспечит комплексную статистическую верификацию предложенной модели.

4. Обсуждение

Полученные результаты позволяют по-новому взглянуть на давно обсуждаемую в литературе высокую коморбидность ПТСР и аддиктивного поведения у военнослужащих: вместо рассмотрения данных состояний как двух независимых расстройств, случайно сочетающихся у части лиц, предложенная модель объясняет их общим происхождением из единого узла эмоциональной дисрегуляции и морально-травматического смыслового распада. Это смещает акцент клинической работы с последовательной коррекции «сначала одного, затем другого» расстройства на одновременную работу с общим регуляторным и смысловым дефицитом.

Практическим следствием предложенной модели является необходимость включения оценки моральной травмы в стандартный диагностический протокол при работе с военнослужащими с аддиктивным поведением, поскольку данный на сегодняшний день фактор риска нередко остаётся вне поля зрения специалистов, ориентированных преимущественно на симптоматику зависимости или классического ПТСР. Данное направление продолжает и дополняет более раннюю работу авторов, посвящённую роли семейных ресурсов в клинико-психологической коррекции эмоциональной дисрегуляции при ПТСР у военнослужащих

[22]

4.1. Ограничения предложенной модели и границы её применимости

Предложенная модель клинически значимого узла имеет определённые границы применимости, требующие явного обозначения.

Во-первых, модель разрабатывалась применительно к контингенту военнослужащих с боевым опытом и предполагает наличие морально-нагруженной травматизации; её распространение на клинические группы с иными типами травматического опыта (сексуальное насилие, гражданские катастрофы, детская травматизация) требует отдельного теоретического и эмпирического обоснования.

Во-вторых, применительно к военнослужащим с единичной, острой боевой травматизацией без пролонгированного воздействия модель может иметь ограниченную объяснительную ценность, поскольку смысловой распад в его развёрнутой форме чаще формируется при длительном или повторяющемся воздействии; в подобных случаях центральную роль может играть классическая условно-рефлекторная динамика ПТСР без выраженного морально-травматического компонента.

В-третьих, наличие сопутствующей психической патологии — расстройств личности, эндогенных расстройств, тяжёлой соматической патологии, включая черепно-мозговые травмы — вносит существенные модификации в динамику формирования и коррекции клинически значимого узла и требует индивидуализированного планирования интервенций.

В-четвёртых, в случае аддиктивного поведения, сформировавшегося до боевого опыта и обладающего независимой динамикой, объяснительная сила модели снижается, а лечение должно ориентироваться на классические аддиктологические протоколы с включением травматерапевтических элементов лишь при клинически подтверждённой посттравматической и морально-травматической симптоматике. Обозначенные ограничения задают направления модификации модели для отдельных клинических подгрупп и подчёркивают необходимость дифференцированного подхода к её практическому применению.

Ограничением настоящего анализа является его теоретический характер: предложенная модель нуждается в эмпирической проверке на выборке военнослужащих с одновременной оценкой моральной травмы, эмоциональной дисрегуляции и выраженности аддиктивного поведения. Перспективным направлением дальнейших исследований представляется разработка и валидизация соответствующего психодиагностического инструментария и оценка эффективности интегрированной программы психологической коррекции, построенной на основе предложенной модели.

Для настоящей исследовательской программы авторов данная работа выполняет связующую функцию. Для диссертационного исследования Н.А. Бухаревой, посвящённого клинико-психологическим основаниям и эффективности групповой психологической помощи военнослужащим с аддиктивным поведением в условиях военного стационара, предложенная модель уточняет теоретическое обоснование аддиктивного поведения как формы самолечения невыносимого аффекта и обосновывает целесообразность включения скрининга моральной травмы в диагностический этап групповой программы. Для исследовательской программы Н.А. Филатова, посвящённой эмоциональной дисрегуляции и ценностно-смысловой регуляции при ПТСР у военнослужащих, настоящая работа расширяет теоретическую рамку за счёт эмпирически подтверждённой связи моральной травмы с аддиктивным поведением как одним из клинических исходов смыслового распада, наряду с тяжестью посттравматической симптоматики.

5. Заключение

Проведённый клинико-психологический анализ позволяет сформулировать следующие выводы.

Во-первых, комплексное ПТСР, выделенное в МКБ-11 как самостоятельная диагностическая категория, включает устойчивые нарушения самоорганизации личности — эмоциональную дисрегуляцию, негативную самооценку и трудности в межличностных отношениях, — что требует более широкого клинико-психологического анализа, чем описание классической посттравматической триады симптомов.

Во-вторых, эмоциональная дисрегуляция выступает трансдиагностическим механизмом, снижение регуляторной гибкости при повторной травматизации определяет вариативность тяжести последующей посттравматической симптоматики.

В-третьих, моральная травма представляет собой самостоятельный клинический феномен, сопровождающийся смысловым распадом — утратой целостности ценностно-смысловой системы личности, — отличный по своей природе от классического страха, лежащего в основе ПТСР.

В-четвёртых, эмпирические данные напрямую подтверждают, что моральная травма выступает самостоятельным фактором риска формирования расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, у военнослужащих и ветеранов, независимо от общей тяжести посттравматической симптоматики.

В-пятых, предложенная авторская модель клинически значимого узла, объединяющего эмоциональную дисрегуляцию и моральную травму, разработанный на её основе этапный алгоритм психологической коррекции с указанием конкретных протоколов и критериев перехода между этапами, а также обозначенные планируемые методы статистической верификации и границы применимости модели представляют собой самостоятельный теоретический результат настоящей работы, применимый как основа для последующей эмпирической разработки диагностического инструментария и реабилитационных программ в условиях военного стационара.

Полученные выводы формируют теоретическую основу для дальнейшей совместной эмпирической работы авторов: оценки эффективности групповой психологической помощи военнослужащим с аддиктивным поведением, с одной стороны, и разработки инструментария диагностики моральной травмы и смыслового распада у военнослужащих с посттравматической симптоматикой — с другой.

The additional file for this article can be found as follows: