1. Введение

Государственная политика Российской Федерации направлена на повышение уровня здоровья населения. Это реализуется через национальный проект «Здоровье», который предусматривает реформирование правовой, экономической и организационного устройства медицинских организаций. Созданные условия обеспечивают удовлетворение потребностей населения в качественной медицинской помощи в объемах и видах, соответствующих уровню заболеваний.

Снижение уровня заболеваний и летальности способствует увеличению продолжительности жизни пожилых людей, что является приоритетной задачей гериатрической службы [1], [2], [9]. Министерство здравоохранения РФ впервые разработало приказ № 297 от 1999г., регламентирующий организацию оказания медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста [13], [15]. В 2016 году был утвержден Порядок оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия» [14]. Служба гериатрической помощи включает в себя трехуровневую систему: амбулаторное звено (первый уровень), стационарную помощь (второй уровень) и организационно-методические и научные центры (третий уровень) [8], [10], [16].

Современные организационно-нормативные распоряжения и приказы не в полной мере отражают тенденции к совершенствованию организации оказания ПМСП по профилю гериатрия. Основное внимание обращено в сторону совершенствования стационарной помощи по профилю гериатрия, должную преемственность между социальной и медицинской службой, тем самым обеспечивая формирование долговременного медико-социального взаимодействия. Это безусловно важно для достижения успехов в организации оказания медицинской помощи пациентам 60 лет и старше, но при условии должного развития организации оказания ПМСП по профилю гериатрия произойдет повышение эффективности работы врачей гериатров на амбулаторном приеме, обеспечение преемственности в работе врачей как на этапе оказания ПМСП, так и на этапе оказания стационарной помощи, увеличение выявляемости гериатрических синдромов у пациентов «серебряного возраста», а также замедление их прогрессирования и лечение.

К тому же не стоит забывать и об экономическом преимуществе оказания помощи по профилю гериатрия на этапе ПМСП перед оказанием помощи по профилю гериатрия на стационарном этапе.

Для повышения качества и доступности медицинской помощинеобходимо увеличить использование ресурсов медицинских организаций, оказывающих ПМСП. В частности, развитие гериатрических отделений в городских поликлиниках направлено на совершенствование медицинских услуг для пациентов 60 лет и старше [11], [12].

Основной задачей гериатрических отделений является обеспечение пациентов «серебряного возраста» современными диагностическими, лечебными и реабилитационными мероприятиями в соответствии с протоколами и стандартами лечения [5], [6].

Гериатрические отделения медицинских организаций, оказывающих ПМСП, являются динамично развивающимся структурными элементами системы здравоохранения [3], [4]. Необходимость совершенствования ПМСП по профилю гериатрия обусловлено рядом факторов:

- недостаточной системой профилактики в медицинских учреждениях первичного звена, не ориентированной на современные демографические тенденции;

- ограниченной доступностью врачей узконаправленного профиля;

- ограниченной доступностью качественной инструментальной диагностики;

- потребностью в ресурсосберегающих и амбулаторнодополняющих технологиях;

- увеличением доли населения 60 лет и старше с хроническими заболеваниями и коморбидностью;

- высокой потребностью в эффективной и квалифицированной медицинской помощи.

Современный этап развития отечественного здравоохранения, особенно первичного звена, характеризуется появлением новых терминов и понятий. Амбулаторнодополняющие технологии являются ярким примером таких нововведений [7]. Они характеризуются как совокупность новейших методов, сформированных с учетом современных подходов, которые могут на этапе ПМСП обеспечить доступность всех групп населения медицинской помощью по различным профилям с целью оптимального использования имеющихся ресурсов здравоохранения.

Однако, несмотря на внедрение новой терминологии и активное развитие ПМСП в здравоохранении, сохраняется двусмысленность и неточность понятий при оценке работы медицинских учреждений, оказывающих ПМСП по профилю гериатрия.

Модернизация медицинских организаций затронула и гериатрические отделения. Организация ПМСП по профилю гериатрия включает комплекс лечебных, диагностических и профилактических мероприятий, требующих оценки их эффективности и анализа.

2. Методы и принципы исследования

Проанализированы специализированная литература, руководящие документы, отчеты, около 30 источников научной литературы, приказы, директивы Министерства здравоохранения РФ по теме организации оказания ПМСП по профилю гериатрия, проанализированы особенности оказания ПМСП в условиях современного развития отечественного здравоохранения.

Методы проведения работы: аналитический, последовательный.

3. Основные результаты

Анализ текущего состояния гериатрической службы на базе медицинских организаций, оказывающих ПМСП, выявил системные недостатки на всех этапах: от выявления целевых пациентов 60 лет и старше до оказания первичной специализированной гериатрической помощи. Существующая модель функционирует неэффективно, дублируя работу участковой службы вместо того, чтобы выполнять уникальную функцию комплексной гериатрической оценки (КГО) и составления на ее основе индивидуальной гериатрической программы вмешательств (ИГПВ), направленной на сохранение функциональной активности и максимально хорошего качества жизни, предупреждение преждевременного старения, развития осложнений, потери автономности, зависимости от посторонней помощи и инвалидности.

Текущую ситуацию можно охарактеризовать, как недостаточно доступную гериатрическую помощь, при которой, формальное наличие в городской поликлинике гериатрического отделения не приводит к достижению целевых показателей (количество выявленных лиц со старческой астенией (СА) и преастенией, количество проведенных КГО, количество пациентов, прошедших корректирующие мероприятия по ИГПВ). Данные о состоянии оказания ПМСП по профилю гериатрия представлены на рисунке 1.

В процессе исследования, до внедрения новой структурно-функциональной модели, нами был проведен фотохронометраж времени пребывания пациента, получающего лечение в условиях медицинской организации, оказывающей ПМСП по профилю гериатрия (таблица 1).

Полученными результатами было установлено, что полноценный амбулаторный прием гериатрического пациента возможно провести только потратив 137,243,5 минуты, что соответствует по времени трем амбулаторным приемам врача гериатра (согласно приказу Минздрава России от 05.12.2023 №657н, утвержденному в 2024 году, норма времени амбулаторного приёма врача-гериатра составляет 45 минут — при наличии заболевания, включая время на осмотр и сбор анамнеза). Очень часто пациенты не приходят к врачу гериатру на три амбулаторных приема, необходимых для проведения комплексной гериатрической оценки, в связи с этим нарушается порядок оказания первичной медико-санитарной помощи по профилю гериатрия.

Указанные выше недостатки свидетельствуют о необходимости совершенствования диагностического и лечебного процесса с целью повышения доступности, качества и эффективности оказания ПМСП по профилю гериатрия, что легло в основу мероприятий, направленных на разработку новой структурно-функциональной модели.

Внедренная новая структурно-функциональная модель оказания ПМСП по профилю гериатрия интегрирует принципы бережливого производства, что позволяет минимизировать временные потери на административные процедуры, автоматизировать учёт и анализ данных, обеспечить непрерывность лечебно-диагностического процесса и повысить прозрачность управления ресурсами.

Основная цель устранение всех видов потерь (муда) в процессах оказания медицинской помощи, что в конечном итоге ведет к повышению доступности, качества и пациентоориентированности услуг. В условиях роста доли пожилого населения и увеличения нагрузки на первичное звено здравоохранения применение бережливых инструментов приобретает особую актуальность.

В рамках данного исследования реализация бережливых технологий в гериатрическом отделении городской поликлиники рассматривается как комплексный организационный эксперимент, позволивший не только оптимизировать внутренние процессы, но и достичь значимых количественных и качественных результатов.

Таким образом, внедрение новой модели организации оказания ПМСП по профилю гериатрия, построенная на принципах и инструментах бережливого производства, привела к созданию ценностноориентированного потока для пациента, устранению ключевых видов потерь, стандартизации процессов и их визуализации.

Применение инструментов бережливого производства в гериатрическом отделении носит комплексный и системный характер. Реализованные изменения позволили не только оптимизировать внутренние рабочие процессы, но и достичь значимых организационных результатов, подтвержденных динамикой ключевых показателей за пятилетний период. Это обеспечило более эффективное использование ресурсов медицинской организации, повысило доступность, качество помощи и удовлетворенность как пациентов, так и медицинских работников.

Накопленный опыт может быть использован в качестве модели для внедрения бережливых технологий в других подразделениях первичного звена здравоохранения, ориентированных на помощь пациентам 60 лет и старше.

Опыт успешно демонстрирует применимость и высокую эффективность методологии бережливого производства на этапе ПМСП, в том числе специализированной гериатрической помощи.

В целях осуществления более детального и всестороннего анализа доступности, качества и результативности функционирования гериатрического отделения в медицинской организации, оказывающей ПМСП, необходимо разработать и внедрить четко сформулированный терминологический аппарат.

В рамках проведенного нами исследования различных научных источников было установлено, что понятие «сукцессивный подход» к оказанию первичной медико-санитарной помощи по профилю гериатрия отсутствует.

Под термином медицинский подход понимают, что это система принципов, методов и способов действий, которые лежат в основе медицинской практики, клинического мышления специалистов и организации здравоохранения. Он ориентирован на изучение, диагностику, лечение и профилактику заболеваний с опорой на научные знания и доказательные данные.

Сукцессивность подразумевает собой развернутую последовательность этапов в процессе. Данный термин широко используется в психологии. Примером термина «сукцессивность» в психологии является ситуация, когда одна мысль или состояние возникает, обрабатывается и затем передаётся на следующий этап. Каждый шаг происходит последовательно и может обогащаться результатами предыдущих этапов. Этот принцип характерен для задач, требующих поэтапного выполнения, где завершение одного этапа является условием для перехода к следующему. В предлагаемой модели оказания ПМСП по профилю гериатрия используется именно этот подход, который проиллюстрирован на рисунке 2.

Таблица 2 наглядно демонстрирует проведение КГО за один амбулаторный прием врача-гериатра.

Внедрение сукцессивного подхода к оказанию ПМСП по профилю гериатрия позволило проводить КГО в полном объёме, в основном за счет делегирования полномочий врача гериатра на средний медицинский персонал и внедрение доврачебной части КГО, проводимого в кабинете активного долголетия перед посещением врача гериатра.

Таким образом, сформулированное понятие дает четкое понимание, что на эффективность и доступность оказания ПМСП по профилю гериатрия влияют нижепречисленные ключевые изменения:

- внедрение массового скрининга как системы навигации пациентов 60 лет и старше;

- внедрение системы маршрутизации пациентов 60 лет и старше с подозрением на наличие гериатрических синдромов;

- внедрение в МИС и стандартизация использования КГО в работе врача-гериатра;

- дифференциация оказания первичной медико-санитарной помощи по профилю гериатрия.

Важно отметить, что организация сукцессивного подхода при оказании ПМСП по профилю гериатрия значительно повышает эффективность деятельности гериатрического отделения. Система раннего выявления подозрений на наличие гериатрических синдромов, внедрение доврачебной части КГО и дальнейшей системы маршрутизации пациентов 60 лет и старше позволяют на этапе ПМСП сформировать ИГПВ и в последующем, либо замедлить прогрессирование, либо вызвать регресс гериатрических синдромов. Все это приводит к снижению частоты направлений пациентов 60 лет и старше на стационарный этап гериатрической помощи. К тому же сукцессивный подход при оказании гериатрической помощи в медицинских организациях, оказывающих ПМСП, экономит личное время пациентов, что в настоящее время является важным критерием выбора медицинской организации. Сформулированное понятие «сукцессивный подход» при оказании ПМСП по профилю гериатрия заключает в себе все основные аспекты реализации процесса оказания медицинской помощи в условиях гериатрического отделения медицинских организаций, оказывающих ПМСП.

4. Заключение

Изучив особенности организации оказания ПМСП по профилю гериатрия с предложением новой терминологии можно сделать следующие выводы:

1. Четкое определение понятия «сукцессивный подход» при оказании ПМСП по профилю гериатрия расширит понятийный аппарат системы здравоохранения и поможет проанализировать этапы её улучшения в аспектах доступности, качества и эффективности.

2. Применение сукцессивного подхода при оказании ПМСП по профилю гериатрии, несомненно, приводит к наиболее высокой медицинской, социальной и экономической эффективности.

3. Внедрение новой терминологии обеспечивает точное определение условий предоставления ПМСП по профилю гериатрия.

4. Новое понятие может лечь в основу корректного понимания показателей оценки деятельности гериатрических отделений медицинских организаций, оказывающих ПМСП.

The additional file for this article can be found as follows: