1. Введение

Материнская смертность — это смерть женщин, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания, связанная с

любым патологическим состоянием, возникшем во время беременности (кроме несчастных случаев и других случайных причин). Коэффициент материнской смертности (КМС) определяется как число случаев материнской смертности за определенный период времени в расчете на 100 000 живорождений. Он отражает риск материнской смертности по отношению к числу живорождений и, по сути, отражает риск смерти при одной беременности или одном живорождении [1][2].

Принятые и вступившие в силу с 1 января в 2016 года и рассчитанные на 15-летний период, Цели устойчивого развития (ЦУР, Sustainable Development Goals (SDGs)) включают также ЦУР, связанные со здоровьем, а именно ЦУР 3: Обеспечение здоровой жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте. Одной из подзадач ЦУР 3 (ЦУР 3.1.1) является снижение глобального коэффициента материнской смертности до менее 70 на 100 000 живорожденных к 2030 году

[3], [4].

КМС считается высоким, если он составляет 300-499 смертей на 100 тысяч живорождений, очень высоким, если он находится в диапазоне от 500 до 999, и чрезвычайно высоким, если он равен или превышает 1000 на 100 тысяч живорождений

[5].

По данным ВОЗ, глобальный КМС в 2023 году оценивался в 197 (доверительный интервал (ДИ) 174–234) случаев материнской смертности на 100 000 живорожденных, по сравнению с 328 (ДИ 308–352) в 2000 году, что говорит о снижении данного показателя на 40,0% за весь 24-летний период [6], [7]. Однако, если такие темпы сохранятся, то к 2030 году данный показатель составит 177 на 100 000 живорожденных, что в 2,5 раза превышает целевой показатель ЦУР 3 [7].

В значительной степени на уровень КМС влияют показатели стран с самыми высокими значениями КМС. Здесь необходимо отметить, что в 2023 году не было зафиксировано стран, в которых КМС характеризовался как чрезвычайно высокий (более 1000 на 100 тыс. живорождений), однако, в 2022 году и несколькими годами ранее данный показатель, как чрезвычайно высокий, отмечался в ряде стран Африки (Нигерия, ЧАД, Южный Судан, ЦАР). Высокий уровень материнской смертности (от 500 до 1000 на 100 тыс. живорождений) в 2023 году имели девять африканских стран и Афганистан [7].

Исследование базировалось на анализе докладов, подготовленных и опубликованных в сети Интернет рядом организаций (ВОЗ, ЮНИСЕФ, Всемирный банк), а также полнотекстовых публикаций, представленных в PubMed. Анализ статистических показателей (КМС) осуществлялся с использованием данных, представленных на ресурсе Maternal Mortality Rate by Country: World Population Review [8] и проводился за 10-летний период (2014–2023 гг.).

2. Результаты

Анализ значений КМС показал, что страны с самыми высокими показателями можно условно разделить на 2 группы: первая группа стран имеет КМС на уровне от 500 до 600 на 100 тыс. живорождений, вторая группа стран имеет КМС, превышающий 600 на 100 тыс. живорождений (табл.1, составлено авторами по данным источника

[8]).

Первая группа стран, выделенная нами, включает страны, в которых показатель КМС к 2023 году составил от 500 до 600 на 100 тыс. живорождений. К ним относятся Сомали, Афганистан, Венин, Гвинея Биссау, Гвинея. Условно к этой группе стран можно отнести Лесото, в которой КМС в 2022-2023 гг. стал ниже 500 на 100 тыс. живорождений, однако, на протяжении изучаемых 10 лет КМС в этой стране колебался в пределах показателя от 500 до 600 на 100 тыс. живорождений, а в 2014 году составлял даже 707 на 100 тыс. живорождений, что вообще позволяло относить страну к далее анализируемой второй группе (рис. 1,

составлено авторами по данным источника [8])

Темпы снижения КМС за период 2014–2023 гг. в первой группе стран колеблются от 14,4% в Бенине до 31% в Сомали и Афганистане, в Лесото темп снижения данного показателя составил 32%.

Во вторую группу стран на протяжении всех 10 лет, с 2014 по 2023 гг., продолжают входить Нигерия, Чад, Южный Судан, Центральная Африканская Республика и Либерия. Для стран этой группы характерно снижение показателей материнской смертности, однако, несмотря на то что темпы снижения колеблются от 14,0% в Нигерии до 43,1% в Южном Судане, чрезвычайно высокие показатели КМС в период вплоть до 2021–2022 г. не дают им возможность выйти на оптимальные показатели снижения КМС. Кроме того, в Южном Судане и Центральной Африканской Республике отмечались значительные колебания КМС (рис. 2, составлено авторами по данным источника

[8])

- в Южном Судане КМС в период с 2014 по 2018 гг. возрастал, в этот период эта страна возглавила печальный мировой рейтинг материнской смертности, снижение показателя зарегистрировано только в 2018 г., снижение КМС за период 2018–2023 г. составило при этом 23,0%;

- для Центральной Африканской Республики также характерно резкое увеличение КМС, в 2019 г. данный показатель был практически на уровне КМС в Южном Судане в 2017 г. (1650 против 1662), в последующие годы снижение показателя произошло, но составило при этом за весь период 2018–2023 г. около 33%.

Возможно, резкое увеличение, а затем такое же резкое снижение значений КМС в этих двух странах может быть связано с целым рядом факторов. Оба государства переживали острые фазы гражданских войн и межэтнических столкновений именно в период скачка КМС. Конфликты напрямую влияют на инфраструктуру и доступность медицинской помощи, обеспечение санитарных условий. Кроме того, значительные скачки в изменении КМС могут быть также связаны с недостаточностью официальных статистических данных и неполным их сбором в определенные периоды, при этом значения КМС в обеих странах остаются одними из самых высоких в мире, и даже в существующих условиях не отражать реальную картину.

Следует также отметить, что для этой группы стран не отмечался подъем КМС в период пандемии COVID-19 и постпандемийный период (2021–22 гг.), что также может говорить о поступлении недостаточной статистической информации, скорее всего, об отсутствии четкой регистрации данных о материнской смертности.

Для реализации мер по предотвращению материнской смертности критически важно понимать, что её обуславливает. В публикации Souza J.P. и соавт. определяют следующие основные факторы, влияющие на материнскую смертность [9]:

- низкий уровень развития систем здравоохранения, который влияет на уровень доступности медицинской, в том числе акушерско-гинекологической, помощи женщинам, к ее низкому качеству, недостаточному обеспечению лекарственными средствами и др.;

- социально обусловленные детерминанты, к которым относятся низкие доходы населения, доступ к образованию, этническая принадлежность, что приводит к более высокому риску развития осложнений беременности и родов у ряда некоторых групп населения;

- проблемы гендерного неравенства, приводящие к нарушению прав женщин на доступную медицинскую помощь и консультации в сфере репродуктивного здоровья;

- различные внешние факторы, которые приводят к гуманитарным кризисам (климатические катаклизмы, военные действия и др.) и нарушениям в работе систем здравоохранения.

Проблемы с обеспечением квалифицированной медицинской помощью подтверждаются данными Регионального бюро ВОЗ: в странах Африки к югу от Сахары квалифицированным медицинским персоналом принимаются менее половины всех родов (46%), а в сельской местности этот показатель резко уменьшается до 30%, при этом до 60% женщин не имеют надежного транспорта, а среднее расстояние до места оказания помощи составляет более 10 км [10].

По данным, которые приводят Oyedele, O.K., Lawal, T.V., существует прямая корреляционная связь между родами вне медицинских учреждений (non-institutional delivery, NID) и уровнем материнской смертности. Они выяснили, что примерно треть родов в странах Африки к югу от Сахары (в исследование вошли 25 стан) проходят вне больниц, причём особенно высока такая практика в Нигерии (около 60,4%) и ЧАДе (около 78,6%). Рост доли домашних родов связан не только с повышением коэффициента материнской смертности, но и с «пожизненным риском» смерти матери. Авторами рассчитано, что увеличение распространённости NID на 1% связано с ростом КМС примерно на 248 случаев на 100 000 живорождений [11].

В Нигерии, где отмечается самый высокий КМС в 2022–2023 гг. (табл.1), только 24% и 63% женщин начали посещать женскую консультацию во время последней беременности в первом и втором триместрах соответственно (всего в исследовании приняли участие 21 785 респондентов), такие результаты приводят в своем исследовании Fagbamigbe A.F. и соавт. При этом доля женщин, обратившихся в службу планирования семьи в первом триместре беременности, была самой высокой в Бенуэ (44,5%), Лагосе (41,4%) и Насараве (39,3%), а самой низкой в Замфаре (7,6%), Кано (7,4%) и Сокото (4,8%). У респонденток в возрасте 40–49 лет было на 65% больше шансов начать наблюдение в течение первого триместра беременности по сравнению с лицами в возрасте 15–19 лет [12].

В странах с низким и средним уровнем дохода среди медицинских причин, которые при наличии ресурсов можно предотвратить или эффективно лечить, выделяют следующие акушерские состояния, определяющие высокие КМС: акушерские кровотечения, гипертензивные расстройства беременности (преэклампсия, эклампсия), сепсис и послеродовые инфекции, тромбоэмболические осложнения, осложнения небезопасных абортов. Кроме того, материнская смертность тесно связана с общим состоянием здоровья населения, прежде всего, с распространением ВИЧ-инфекции, малярией, хроническими неинфекционными заболеваниями (болезни системы кровообращения, сахарный диабет), которые в условиях развитой медицины контролируются во время беременности, а при слабых системах здравоохранения могут оставаться недиагностированными или плохо управляемыми. Снижение материнской смертности невозможно без интеграции помощи по этим направлениям в систему охраны материнства [13].

Еще одной нерешенной стороной проблемы остается недостаточный уровень квалификации медицинского персонала в сфере неотложной акушерско-гинекологической помощи [14].

Все эти группы факторов в совокупности определяют высокие показатели материнской смертности в указанных странах.

3. Заключение

Показатели материнской смертности являются одним из определяющих факторов репродуктивно-демографического потенциала в стране, который влияет на воспроизводство населения, что определяет его медико-социальную значимость. Однако рассмотрение всех стран в совокупности достаточно затруднительно, так как в странах с высокими КМС зачастую превалируют все группы показателей, которые суммарно приводят к нарушениям в функционировании систем здравоохранения и обеспечения доступной и своевременной акушерско-гинекологической помощи женщинам репродуктивного возраста. Страны с высокими КМС целесообразно также разделить на несколько подгрупп, выделив определенные тенденции, например, условно разделить на 2 группы: первая группа стран с КМС, превышающим 600 на 100 тыс. живорождений; вторая группа с КМС на уровне от 500 до 600 на 100 тыс. живорождений, чтобы более детально анализировать ситуацию. Возможно, что для этих групп стран должны быть выработаны другие стратегии в достижении ЦУР 3, так как уже сейчас становится понятно, что планируемого показателя к 2030 году они практически не смогут достичь, кроме того, значения КМС в этих странах будут определять общемировые показатели КМС в целом.

The additional file for this article can be found as follows: