1. Введение

За четыре десятилетия, прошедших с момента первого успешного применения ЭКО в 1978 году, вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) продемонстрировали значительный прогресс. Результатом этого развития стало рождение более двенадцати миллионов детей во всем мире с применением данных методик [1]. ЭКО, позволившее преодолеть барьеры бесплодия путем оплодотворения in vitro, в настоящее время проводится в объеме 2,5 миллиона циклов ежегодно [2].

Однако, как и любое медицинское вмешательство, процедуры ЭКО сопряжены с определенными рисками. Клиницисты проявляют обоснованную настороженность при назначении данных процедур ввиду неоднозначных данных о повышенном риске перинатальных осложнений у детей после ЭКО [3]. Исследования показывают, что этиология бесплодия, особенности протокола стимуляции овуляции, количество полученных ооцитов, тип переноса эмбрионов (криоконсервированных или нативных), а также проведение биопсии трофэктодермы могут индуцировать эпигенетические модификации, влияющие на перинатальные исходы [3], [4], [5].

Манипуляции с гаметами и эмбрионами в процессе ВРТ могут нарушать эпигенетическую стабильность, что потенциально связано с развитием различных заболеваний во взрослом возрасте. У детей после ЭКО отмечен повышенный риск развития раннего сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний [6], [7], [8]. Неонатальные исходы после ЭКО демонстрируют худшие показатели по сравнению с общей популяцией при сопоставимых материнском возрасте и социально-экономическом статусе, что частично объясняется высокой частотой многоплодных беременностей [9], [10].

В современной научной литературе отсутствуют убедительные доказательства, позволяющие рассматривать ЭКО как самостоятельный фактор риска неблагоприятных перинатальных исходов. Множественные материнские факторы могут являться предикторами различных осложнений в перинатальном периоде, что затрудняет оценку независимого влияния ЭКО на данные показатели.

Настоящее исследование направлено на изучение исходов беременностей, наступивших в результате применения ЭКО.

2. Методы и принципы исследования

В рамках ретроспективного обсервационного когортного исследования, проведенного в отделении вспомогательных репродуктивных технологий государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарский областной медицинский центр Династия», был осуществлен анализ ретроспективно собранных данных за 5 лет с января 2000 г. по декабрь 2024 г. сплошным методом. Исследуемая популяция включала женщин с бесплодием, у которых наступила одноплодная беременность после успешного цикла ЭКО с использованием свежей спермы. Контрольную группу составили женщины со спонтанно наступившей одноплодной беременностью.

Критерии включения предусматривали первобеременных или повторнобеременных с одноплодной беременностью. Критерии исключения: применение донорских ооцитов, или криоконсервированных эмбрионов, спермы. Из 2650 женщин, соответствовавших критериям включения, в окончательный анализ вошли 2318 пациенток (1193 со спонтанной беременностью и 1125 после ЭКО) ввиду неполноты медицинской документации. Использование данных критериев включения и исключения из группы, позволило исключить влияние таких факторов, криоконсервированная сперма или эмбрионы, многоплодие на результаты лечения бесплодия методом ЭКО.

Всем пациенткам проводилось стандартизированное антенатальное наблюдение согласно стандартам медицинской помощи. Для текущего исследования оценивали следующие данные: возраст женщин, количество полученных ооцитов, количество перенесенных эмбрионов. Оценивались следующие перинатальные показатели: гестационный срок родоразрешения, масса тела новорожденного, оценка по шкале Апгару доношенных детей, метод родоразрешения, наличие врожденных аномалий развития и неонатальная смертность, а также показатели антенатальных потерь (самопроизвольные выкидыши, неразвивающиеся беременности).

Согласно критериям ВОЗ (2004, 2018) низкая масса тела при рождении классифицировалась как <2500 г, очень низкая <1500 г, экстремально низкая <1000 г. Преждевременные роды (до 37 недель) подразделялись на ранние (2234 недель) и поздние (3436,6 недель). Неонатальная смертность определялась как летальный исход в первые 28 суток жизни [9].

Данные были собраны в таблице Excel и проанализированы с помощью программного обеспечения SPSS.v.23. Данные были разделены на две группы: основная группа — дети, зачатые с помощью ЭКО и контрольная группа — дети, зачатые спонтанно (СБ). Количественные данные представлены в виде среднего арифметического M, ошибка среднего m, для сравнения использовался t-критерий Стьюдента для несвязанных групп. Непараметрические данные сравнивались с помощью критерия Хи-квадрат Пирсона, для оценки вероятности положительного исхода беременности использовался метод логистической регрессии, значение p<0,05 считалось статистически значимым.

3. Основные результаты

Поведен анализ медицинских карт 1215 пациентов, которым провели лечение бесплодия методами ЭКО. Средний возраст женщин, основной группы, был выше, чем у женщин, зачатых спонтанно (34,92,5 года против 271,2 лет), что было статистически значимым (p=0,014). Средняя продолжительность бесплодия в группе ЭКО — 6,13,6 лет, среднее число попыток ЭКО в анамнезе (2,40,6). Распределение возраста матерей в двух группах показано в табл. 1. Большинство (>50%) женщин группы ЭКО были старше 35 лет, в отличие от женщин группы СБ, которые в основном относились к возрастной группе 2135 лет.

Характеристика исходов беременностей исследуемых групп представлена в табл. 2.

В результате сравнительного анализа исходов беременностей между группами беременностей после ЭКО и спонтанных беременностей выявлены статистически значимые различия по следующим параметрам: по антенатальным потерям беременности (неразвивающаяся и самопроизвольный выкидыш), которые в 3,2 раза больше после беременности ЭКО по сравнению с естественным зачатием (p<0,001), OR=3,9, 95% ДИ (2,9; 5,1), а также оперативный способ родоразрешения в 2 раза чаще использовался в группе ЭКО (56% против 28% p=0,043), OR=2,1, 95% ДИ (1,8; 2,6).

Значимая разница также наблюдается при анализе возрастной группы до 35 лет: в 1,8 раза больше антенатальных потерь после беременности ЭКО по сравнению с естественным зачатием (12% против 5% p<0,001), OR=1,8, 95% ДИ (1,2; 2,6), при этом оперативный способ родоразрешения в 1,7 раза чаще использовался в группе после ЭКО (16 % против 10% p=0,003), OR=1,7, 95% ДИ (1,2; 2,5).

Для оценки связи возраста матери в группе ЭКО с риском антенатальной потери плода (выкидыш, неразвивающаяся беременность) была построена бинарная логистическая регрессия. Значимой переменной являлись роды живым плодом (1 — да, 0 — потеря плода), независимой — возраст матери на момент зачатия (непрерывная шкала). Модель выявила статистически значимое положительное влияние возраста: увеличение возраста на 1 год ассоциировалось с ростом шансов потери плода на 7,0% (OR= 0,93; 95% ДИ: 0,91; 0,96; p < 0,001). При анализе группы ЭКО после 35 лет увеличение возраста на 1 год ассоциировалось с ростом шансов потери плода на 15,0% (OR= 0,85; 95% ДИ: 0,79; 0,93; p < 0,001).

При этом частота таких состояний как врожденные пороки развития и хромосомные аномалии, неонатальная смертность была сопоставима между группами и не имела статистически значимых различий. Полученные данные свидетельствуют о более высоком риске потери беременности, наступившей в результате применения ЭКО, что требует особого внимания при ведении данной категории пациенток.

4. Обсуждение

В рамках проведенного исследования осуществлена оценка перинатальных исходов после применения ЭКО у женщин с одноплодной беременностью в крупном государственном медицинском центре третьего уровня. Представленная когорта является репрезентативной среди аналогичных исследований, проведенных в Российской Федерации.

Проведенный анализ современных научных данных демонстрирует неоднозначную взаимосвязь между применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и перинатальными исходами. Несмотря на значительный прогресс в области ВРТ в XXI веке, определенные перинатальные риски сохраняются. Данное исследование показало, что ЭКО не увеличивает риск неонатальных осложнений в перинатальный период у женщин, что свидетельствует об относительной безопасности этой технологии для женщин

В нашем исследовании исключено влияние криопротоколов (эмбрионы) на исход беременности в связи с противоречивыми данными на эту тему. Крупное ретроспективное когортное исследование, охватившее 15 102 случая беременности, выявило повышенный риск общей потери беременности в группе криопереносов по сравнению с группой переноса «свежих» эмбрионов (отношение шансов [ОШ] 1,12; 95% ДИ (1,01–1,24)) [11]. С другой стороны, есть исследования, которые демонстрируют иные результаты или отсутствие значимых различий [12], [13].

Современные исследования предстваляют также неоднозначность данных относительно врожденных аномалий у детей после ВРТ. Хотя ранние исследования указывали на повышенный риск, последние данные [14], [15] не подтверждают значимого увеличения частоты врожденных аномалий. Однако недавнее когортное исследование [15] выявило повышенный риск серьезных нехромосомных дефектов, что требует дальнейшего изучения. Частота врожденных пороков развития в нашем исследовании в группе после ЭКО составила 7,3%, включая кардиальные аномалии, дефекты нервной трубки, орофациальные расщелины, пороки желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, что согласуется с данными других исследований [17], [19] и не отличается от группы спонтанного зачатия.

Относительно перинатальной смертности наблюдается выраженная гетерогенность данных, отмечен повышенный риск детской смертности от рождения до 1 года [16]. В нашем представленном исследовании показатели врожденной патологии развития и хромосомных аномалий, а также неонатальной смертности сопоставимы между группами ЭКО и спонтанного зачатия.

В ходе работы установлены значимые различия по перинатальным исходам (антенатальные потери беременности) в группе ЭКО в сравнении со спонтанной одноплодной беременностью, что согласуется с данными Подзолковой Н.М. [17] и Nagata K. 2019 г. [18]. Повышенный процент оперативного родоразрешения в группе после ЭКО обусловлен сочетанием возрастного фактора, сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, тактики минимизации рисков для долгожданной беременности.

Полученные результаты могут служить основой для оптимизации клинических протоколов и повышения настороженности специалистов репродуктивной медицины в отношении сохранения беременности после программ ЭКО.

5. Заключение

Результаты исследований демонстрируют значимые различия по перинатальным исходам (антенатальные потери беременности) в группе ЭКО в сравнении со спонтанной одноплодной беременностью. В связи с этим пациентки с диагнозом бесплодие, которым показано лечение с использованием высокотехнологичных методов репродукции, должны быть надлежащим образом информированы о повышенных перинатальных рисках при успешном исходе программы ЭКО. Ключевыми детерминантами оптимизации перинатальных результатов являются комплексное прегравидарное консультирование, организация наблюдения и родоразрешение в медицинских учреждениях третьего уровня, соответствующим материально-техническим и кадровым обеспечением.

На основе проведенного исследования исходов одноплодной беременности после ЭКО в сравнении с одноплодной беременностью после спонтанного зачатия выявлены следующие различия:

1. Демографические особенности:

- женщины, использующие ЭКО, статистически значимо старше (средний возраст 34,9 лет) по сравнению с женщинами со спонтанной беременностью (средний возраст 27 лет);

- более 50% женщин после ЭКО старше 35 лет, в то время как в группе спонтанной беременности преобладают женщины 21–35 лет.

2. Врожденная патология:

- частота врожденных пороков развития, хромосомных аномалий и неонатальной смертности статистически не различается между группами.

3. Перинатальные исходы:

- статистически значимых различий в сроках родоразрешения, массе тела новорожденных, оценке по шкале Апгар, частоте преждевременных родов между группами не выявлено;

- установлен повышенный риск невынашивания беременности в группе ЭКО (потери беременности в группе в 3,2 раза выше по сравнению со спонтанной беременностью); в группе после ЭКО в 2 раза чаще используется оперативный способ родоразрешения.

Таким образом, необходимо разработать и внедрить персонифицированные подходы к ведению беременности после ЭКО с учетом факторов риска у супружеской пары, их возраста, сопутствующей патологии и особенностей проведенной программы ЭКО. Полученные результаты могут быть использованы для оптимизации организации медицинской помощи женщинам после ЭКО, информирования пациентов о потенциальных репродуктивных рисках, внедрения интегрированного подхода к ведению супружеской пары, урологов и профильных специалистов, что позволит своевременно выявлять и корректировать патологические состояния и улучшить исходы по сохранению беременности после ЭКО.

The additional file for this article can be found as follows: