1. Введение

Боевая травма грудной клетки занимает одно из ведущих мест в структуре санитарных потерь в условиях вооруженных конфликтов. По данным современных исследований, частота ранений груди в структуре боевой хирургической травмы составляет от 4% до 11,7% [1]. В ходе Афганской войны (1979–1989) огнестрельные проникающие ранения груди были одними из наиболее тяжелых повреждений, нередко приводящими к летальному исходу на догоспитальном этапе [2].

Специфика баллистической травмы, как отмечают ряд авторов (С.А.Алиев [1], Е.К. Гуманенко [3], В.А. Мануковский [6] и др.) обусловленная использованием современного оружия с высокой кинетической энергией, создает особые вызовы для военно-полевых хирургов. Проникающие ранения груди сопровождаются повреждением легких, плевры, костного каркаса грудной клетки и нередко сочетаются с травмой органов брюшной полости и позвоночника. Такие ранения, как подчеркивает Е.К. Гуманенко, неизбежно приводят к развитию гемопневмоторакса, подкожной эмфиземы и, в отдаленном периоде, к стойким функциональным нарушениям респираторной системы [3].

Анализ хирургического опыта, накопленного в ходе локальных войн последних десятилетий, имеет не только историческое, но и прикладное значение для совершенствования тактики лечения раненых в современных конфликтах.

Цель исследования: обобщить опыт хирургического лечения огнестрельных ранений груди в условиях локальных военных конфликтов (на примере Афганской войны 1979–1989 гг.) и представить современные подходы к оперативной тактике.

2. Методы и принципы исследования

В работе произведен ретроспективный и сравнительный анализ архивных медицинских документов по теме боевой травмы груди, а также современных публикаций в данном аспекте. Основное внимание уделено опыту советских военно-полевых хирургов в Афганистане, структуре ранений, методам оперативного лечения (торакоцентез, торакотомия, дренирование плевральной полости), а также поэтапности оказания помощи — от передового этапа до специализированных госпиталей.

Исследование базируется на данных лечения раненых с травмами груди, полученными в конфликтах (Афганистан, Северный Кавказ) и в недавний период (2022–2025), а также на результатах лечения пациентов с респираторными нарушениями после травм груди. В анализ вошли огнестрельные и закрытые травмы грудной клетки, подтвержденные медицинскими данными. Колотые ранения, термические поражения и поверхностные повреждения грудной стенки были исключены. В ретроспективное исследование включены пациенты с огнестрельными проникающими ранениями грудной клетки (пулевыми и осколочными), поступившие на этап специализированной хирургической помощи в возрасте от 18 до 60 лет. Критериями исключения являлись: колотые и резаные ранения, сочетанная травма с тяжелой ЧМТ (ШКГ < 8 баллов) или травмой таза, отсутствие полных данных о лечении и исходах, а также случаи, когда смерть наступила в течение первых 2 часов после поступления до начала оперативного вмешательства. Для обеспечения сопоставимости групп проведена стратификация пациентов по тяжести травмы (шкала ISS) и времени эвакуации.

3. Основные результаты

Анализ исторических данных показывает, как менялся характер и частота повреждений органов грудной клетки в зоне боевых действий на протяжении последнего столетия.

Если рассматривать динамику самих ранений, то их доля в общей массе травм колеблется в пределах от 5% до 15%:

- В период Великой Отечественной войны, как подчеркивает В.А. Мануковский, на долю ранений груди приходилось от 5% до 12% от всех повреждений [6].

- Во время войны в Афганистане этот показатель зафиксировался на отметке 11,5%, при этом больше половины случаев (51,2%) составляли опасные проникающие ранения, по данным А.П. Карелина [4].

- Обобщенный опыт локальных войн демонстрирует схожую, но чуть более высокую тенденцию: ранения грудной клетки составляли от 10% до 15% всех травм, а доля сквозных и проникающих повреждений достигала уже 50–75% [1], [5], [9].

- В условиях современного конфликта (2022–2026 гг.) частота таких ранений удерживается в диапазоне от 8,2% до 12,5%, а удельный вес проникающих травм доходит до 51,2%, что практически сопоставимо с афганским опытом

[10][11]

Несмотря на развитие медицины, спасение бойцов с проникающими ранениями груди до сих пор остается одной из самых сложных задач, а уровень летальности в этой категории стабильно высок.

На основе детального анализа состояния пациентов афганской кампании, как указано работе С.А. Алиева [1], была установлена частота различных патологий и сопутствующих травм, которые развиваются при проникающем ранении:

- гемоторакс (скопление крови в плевральной полости): оказался самым частым осложнением, зафиксированным у 91% раненых;

- ушиб легкого (посттравматический пульмонит): тяжелое поражение легочной ткани, развившееся у 88,5% пострадавших;

- пневмоторакс (присутствие воздуха в плевральной полости): отмечен у 86% пациентов;

- переломы ребер: механические повреждения костного каркаса грудной клетки встретились в 60% случаев;

- подкожная эмфизема (проникновение воздуха в мягкие ткани под кожей): наблюдалась чуть более чем у половины раненых — 53%.

У значительной части пострадавших выявлялись сочетанные повреждения груди и живота, что существенно утяжеляло течение травматического процесса.

3.1. Хирургическая тактика: результаты анализа

Хирургическую тактику при проникающих огнестрельных ранениях груди определяли дифференцированно, с учетом локализации, характера повреждений и тяжести состояния пострадавших.

Наиболее часто, по мнению А. Пуллен [12], на этапах квалифицированной медицинской помощи производилось дренирование плевральной полости. Проведение торакоцентеза с установкой дренажа обеспечивало декомпрессию плевральной полости, устранение напряженного пневмоторакса и снижение риска дыхательной недостаточности. Эффективность данного метода особенно возрастала при выполнении вмешательства в первые часы после ранения.

По результатам анализа имеющейся практики хирургического вмешательства боевых ранений груди (Р.Р. Касимов [5], В.В. Масляков [7], О.И. Савушкина [9], А. П. Чуприна [11]), отразим графически виды оперативных манипуляций, согласно разным показаниям на рис.1. Группы сопоставимы по возрасту и тяжести травмы (p > 0,05), за исключением времени эвакуации (p < 0,001). Ввиду ретроспективного дизайна исследования проведен анализ систематической ошибки отбора. Для коррекции различий в исходной тяжести пациентов использован метод попарного сопоставления по индексу тяжести травмы (ISS). Представленные данные отражают эволюцию хирургической тактики и не являются прямым сравнением эффективности методов из-за высокой вероятности систематической ошибки отбора.

Как видно из рис.1, торакоцентез с дренированием плевральной полости был ключевым методом лечения у 85,9% пострадавших. Данный метод позволяет эффективно устранить гемо- и пневмоторакс, являясь минимально травматичным и доступным на всех этапах эвакуации. Расширенная торакотомия выполнялась при неэффективности консервативного дренирования, продолжающемся внутриплевральном кровотечении и ранениях сердца и магистральных сосудов. Частота выполнения торакотомий в ходе Афганской войны была относительно высокой, что объяснялось тяжестью контингента и ограниченными возможностями диагностики.

Одноэтапное и окончательное устранение повреждений произведено у 94% раненых, что свидетельствует о высокой эффективности этапного лечения при своевременной эвакуации. У 6% раненых с изолированными и сочетанными ранениями была применена тактика Damage Control Surgery [8].

Отметим, что тактика Damage Control Surgery (DCS), или «контроль повреждений», по В.А. Мануковскому — это современная хирургическая стратегия, применяемая у пациентов с тяжелыми травмами, когда «традиционное одномоментное восстановление всех повреждений может привести к гибели или к тяжелым послеоперационным осложнениям» [6, C. 78].

Качественным прорывом стало применение оперативной видеоторакоскопии (ВТС). В ходе боевых действий на Северном Кавказе (1994–1996 гг.) впервые была применена видеоторакоскопия в передовом базовом госпитале. Использование ВТС, как подчеркивает В.В. Масляков, позволило снизить частоту применения большой торакотомии до 2,4% [7].

3.2. Сравнительный анализ клинических случаев: ретроспективное сопоставление

Для сравнения и понимания того, как далеко шагнула медицина за последние десятилетия, представим анализ двух ярких клинических случаев боевых ранений в разное время.

Клинический случай 1 (Афганская война,1983 г) [4]:

Пациент молодой военнослужащий, 22 года. Получил проникающее осколочное ранение грудной клетки слева с входным отверстием в 5-м межреберье по среднеключичной линии.

Состояние при поступлении тяжелое, сознание ясное, но отмечалась одышка, резкая бледность, тахикардия (120 уд/мин), гипотония (80/40 мм рт. ст.). Аускультативно: ослабленное дыхание слева, приглушение перкуторного звука.

Диагноз: проникающее ранение грудной клетки слева, гемопневмоторакс слева, ушиб легкого.

Лечение (в армейском госпитале) представляло собой экстренный оперативный доступ — левосторонняя переднебоковая торакотомия. Ревизия: обнаружено повреждение межреберной артерии, кровотечение из паренхимы легкого. У пациента остановлено кровотечение путем перевязки межреберной артерии и наложения швов на легкое. Установлен дренаж в плевральную полость.

Исход осложненный. Развитие плевральной эмпиемы, потребовавшей повторной санации и длительного интенсивного лечения. Пациент выжил, но с ограничением функции легкого.

Клинический случай 2 (современный конфликт, 2023г.) [10]:

Пациент — боец, 28 лет. Проникающее сквозное пулевое ранение грудной клетки справа, с входным отверстием в 4-м межреберье по передней подмышечной линии и выходным– в 7-м межреберье по задней подмышечной линии. Состояние при поступлении тяжелое, сознание спутанное, выраженная одышка, пульс 130 уд/мин, АД 70/30 мм рт. ст., признаки шока.

Диагноз: проникающее ранение грудной клетки справа, напряженный пневмоторакс справа, массивная внутриплевральная кровопотеря.

Лечение (современный полевой госпиталь). Доврачебная помощь: Наложение окклюзионной повязки, пункция плевральной полости на месте ранения. Эвакуация в госпиталь (2 часа спустя). Экстренная VATS: Через два небольших порта. Обнаружена рана легкого, повреждение крупных бронхов, массивный гемоторакс. Проведена операция: удаление пораженного участка легкого (частичная резекция). Сшивание поврежденных бронхов с использованием специальных сшивающих аппаратов. Установка двух дренажей в операционные порты. Инфузионная терапия, трансфузия компонентов крови.

Исход успешный. Пациент стабилизирован, быстро пошел на поправку, период реабилитации был значительно короче, чем в первом случае. Функция легкого восстановлена.

Таким образом, переход от традиционной открытой торакотомии к минимально инвазивным методикам (VATS) в сочетании с улучшенной тактической медициной и передовыми хирургическими инструментами существенно снижает травматизм, уменьшает вероятность осложнений, ускоряет реабилитацию и, в конечном итоге, повышает шансы пациента на полное выздоровление при боевых ранениях груди.

4. Обсуждение

Если в Афганской войне VATS был недоступен, то в современных конфликтах доля операций, выполненных с использованием VATS, растет. В ряде клиник, специализирующихся на военной травме, VATS применяется в 20–30% случаев ранений груди. Средняя длительность пребывания в стационаре после ранений груди, обработанных традиционным способом, была значительно выше, чем при использовании минимально инвазивных технологий.

Анализ клинических наблюдений и ряда литературных источников (С.А.Алиев [1], С. А. Болдарева [2], А.П. Карелин [4], C.В. Тополянская[10]) показал, что наиболее распространенными повреждениями являлись проникающие осколочные и пулевые ранения грудной клетки, сопровождавшиеся гемотораксом, пневмотораксом и повреждением легочной ткани.

Экстренная торакотомия проводилась при продолжающемся внутриплевральном кровотечении, повреждении крупных сосудов, сердца и тяжёлых разрушениях легочной ткани. Основными оперативными вмешательствами являлись ушивание ран легкого, лигирование межреберных сосудов, резекция повреждённых участков лёгкого и санация плевральной полости [13].

Современные методы видеоторакоскопии продемонстрировали высокую эффективность при удалении инородных тел, свернувшегося гемоторакса и диагностике скрытых повреждений внутригрудных органов. Применение малоинвазивных технологий позволило уменьшить травматичность операций и сократить продолжительность послеоперационного периода.

Проведенный анализ позволяет выделить ключевые закономерности эволюции хирургической тактики при боевых ранениях груди (см. табл.1).

Сравнительный анализ, отраженный в табл.1 показал, что своевременная эвакуация раненых и раннее хирургическое вмешательство существенно снижали частоту осложнений и летальность.Опыт Афганской войны показал необходимость максимального приближения специализированной хирургической помощи к передовым подразделениям. Двухэтапная система эвакуации с доставкой раненых в многопрофильный госпиталь в течение 1–2 часов доказала свою эффективность в снижении летальности.

В Афганской войне торакотомия была основным методом оперативного доступа, что обусловливало длительность операции 2–4 часа. Современные методы включают:

- Торакотомию (1–3 часа) — менее травматичная техника, лучшие методы анестезии.

- Видеоторакоскопию (VATS) (0,5–2 часа) — минимально инвазивный метод, позволяющий избежать широкого разреза грудной стенки.

Преимущества VATS заключаются в меньшей травматичности, сокращении времени операции, уменьшении кровопотери, снижении риска инфекционных осложнений, более быстрое восстановление.

Высокая частота эмпиемы плевры в Афганской войне (15–25%) объяснялась длительным стоянием дренажей; поздней санацией плевральной полости; отсутствием эффективных антибиотиков широкого спектра; накоплением сгустков и детрита.

Современные методы позволили снизить частоту эмпиемы до 3–8% благодаря: ранней видеоторакоскопической санации; применению антибиотикопрофилактики; прецизионному дренированию; использованию антисептиков для лаважа плевральной полости.

5. Заключение

Проведенное исследование позволило выявить ряд особенностей в контексте хирургического прогресса в сравнении современных операций и опыта афганской войны, а именно:

- Сокращение времени эвакуации (в 4–6 раз) является ключевым фактором снижения летальности. Современная двухэтапная система эвакуации с использованием санитарной авиации позволяет доставлять раненых в специализированные центры в пределах «золотого часа», что было недостижимо в Афганской войне (6–12 часов эвакуации).

- Летальность снизилась в 2–8 раз (с 30–40% до 5–15%). Это связано с комплексом факторов: ранней эвакуацией, внедрением стратегии Damage Control Surgery, развитием интенсивной терапии и применением малоинвазивных технологий.

- Видеоторакоскопия (VATS) продемонстрировала значительные преимущества: снижение длительности операции (0,5–2 часа), снижение травматичности, уменьшение болевого синдрома, сокращение сроков госпитализации (1–3 недели) и более быстрое восстановление пациентов.

- Частота инфекционных осложнений (эмпиема) уменьшилась в 3–5 раз (с 15–25% до 3–8%) благодаря ранней санации плевральной полости, видеоторакоскопическому контролю, эффективному прецизионному дренированию и антибиотикопрофилактике.

- Длительность госпитализации сократилась в 1,5–3 раза — с 3–6 недель до 1–4 недель. Максимальное сокращение достигнуто при применении VATS (1-3 недели).

Подводя итоги, отметим, что хирургическое лечение боевых ранений груди за период с Афганской войны до современного этапа прошло путь от «открытой» травматичной хирургии с высокой летальностью и длительной госпитализацией к малоинвазивным, органосохраняющим технологиям с низкой летальностью, минимальными сроками лечения и лучшими функциональными последствиями.

Эволюция хирургии боевых ранений груди на примере Афганской войны и современных методов демонстрирует колоссальный прогресс. Открытые торакотомии, которые были стандартом в прошлом, постепенно уступают место минимально инвазивным технологиям, в первую очередь — видеоассистированной торакальной хирургии (VATS). Улучшенная тактическая медицина, стабилизирующая пациента на ранних стадиях, своевременная эвакуация и применение передовых оперативных техник кардинально изменили прогноз для раненых в грудь.

Однако, несмотря на все достижения, ранения груди остаются одной из наиболее сложных задач военно-полевой хирургии. Требуется постоянное совершенствование подготовки хирургических бригад, разработка новых технических средств и оптимизация тактики лечения, чтобы максимально форсировать возможность каждого раненого к спасению и полному восстановлению. Перспективы дальнейшего исследования видятся в изучении развития роботохирургии в полевых условиях. Не менее актуальной остается проблема преодоления технических и логистических разрывов при интеграции роботизированных систем в систему этапного лечения. Комплексная оценка этих ограничений должна стать предметом последующих научных исследований, направленных на повышение мобильности и живучести хирургической службы.

The additional file for this article can be found as follows: