1. Введение
Дисфункция и перипартальное расхождение лонного сочленения представляют клинически неоднородный спектр состояний — от болевого синдрома и ограничения мобильности до механически значимого повреждения тазового кольца с патологическим расширением симфиза
[1][2][3][4]
Урологические проявления при повреждении симфиза описаны реже, чем боль и нарушения мобильности. Среди возможных сопутствующих симптомов указаны задержка мочи и инконтиненция
[2][5][6][7]
Появление подобных симптомов в родах требует повторной оценки состояния тазового кольца и может влиять на дальнейшую акушерскую тактику. Вместе с тем сам факт симптомной дисфункции или расширения лонного сочленения не рассматривается как безусловное показание к оперативному родоразрешению: выбор способа родоразрешения остается индивидуальным
[8][9][10]
Актуальность случая связана с тем, что острое ухудшение развилось на фоне умеренной антенатальной эхографической картины. Новизна наблюдения состоит в сочетании предварительно выявленной структурной перестройки симфиза, интранатальной фокальной боли и бесконтрольного истечения мочи. Теоретическая значимость работы заключается в уточнении возможного фенотипа интранатальной декомпенсации, практическая — в выделении симптомокомплекса, требующего немедленной переоценки тактики родоразрешения. Цель работы — описать клинико-ультразвуковую динамику наблюдения и обозначить признаки, требующие срочного пересмотра акушерской тактики.
2. Клинический случай
Пациентка X, 25 лет, вторая беременность, вторые роды. Беременность протекала на фоне ожирения I степени; прибавка массы тела составила 6 кг. Первые роды в 40 недель завершились рождением живого плода массой 3700 г. В текущую беременность планировалось родоразрешение через естественные родовые пути при отсутствии акушерских противопоказаний.
С 31 недели пациентка носила тазовый бандаж, после 34 недель эпизодически принимала парацетамол утром из-за боли в области лона после ночного отдыха. До поступления в родильный дом признаков декомпенсации, требующих экстренной смены тактики, не отмечалось.
Все УЗ-исследования лонного сочленения выполнялись одним оператором на аппарате GE Vivid T8 с использованием конвексного датчика GE 4C-RS (1,8–6,0 МГц) и линейного датчика GE L6-12-RS (4,0–13,0 МГц). Сканирование проводилось в поперечной и сагиттальной плоскостях; оценивали ширину симфизиальной щели в верхней и нижней третях, структуру центрального симфизиального комплекса, толщину передней и верхней связок, периартикулярные ткани и ЦДК-картину. Эластография не применялась.
В 34 недели ширина симфизиальной щели составила 8,18 мм в верхней трети и 5,90 мм в нижней, толщина передней связки справа — 5,7 мм, слева — 5,8 мм, верхней связки — 4,3 мм. Определялись неоднородность центрального симфизиального комплекса и единичный ЦДК-локус в проекции верхней связки
[9][10][11]
УЗИ лонного сочленения в 34 недели:а — ширина симфизиальной щели в верхней трети (8,18 мм); б — ширина в нижней трети (5,90 мм); в — сагиттальная плоскость, отмечается неоднородность центрального симфизиального комплекса и гиперэхогенные включения
В 40+1 недель пациентка поступила в родильный дом в первом периоде родов. Общее состояние удовлетворительное: АД 125/85 мм рт. ст., пульс 82 уд/мин, температура 36,6 °C. При акушерском осмотре: открытие маточного зева 4 см, плодный пузырь отсутствует, предлежит головка плода, прижатая ко входу в малый таз.
Лабораторно при поступлении: общий белок 63 г/л, мочевина 3,1 ммоль/л, креатинин 30,1 мкмоль/л, билирубин 5,73 мкмоль/л, АЛТ 24 Ед/л, АСТ 21,2 Ед/л, глюкоза 4,71 ммоль/л; Hb 112 г/л, эритроциты 3,8×10¹²/л, лейкоциты 12,0×10⁹/л, тромбоциты 313×10⁹/л. В общем анализе мочи: удельный вес 1,016, белок отрицательный, лейкоциты 6–8 в поле зрения, бактерии не выявлены.
Через 6 часов после поступления возникли резкое усиление боли в области лонного сочленения, особенно во время схваток, и непрерывное бесконтрольное истечение мочи. При осмотре моча самопроизвольно сочилась из наружного отверстия уретры без натуживания и признаков стрессовой инконтиненции. Ранее жалоб на недержание мочи не было — ни до беременностей, ни в первую беременность, ни во время текущей беременности до родов.
При влагалищном исследовании открытие маточного зева составляло 8 см, головка плода была прижата ко входу в малый таз. Пальпация области лона была резко болезненной; определялась пальпаторная «ниша».
Сочетание внезапной фокальной боли, непрерывного бесконтрольного истечения мочи и пальпируемого дефекта было расценено как клинически значимое подозрение на острую дестабилизацию лонного сочленения. Роды завершены срочным кесаревым сечением. Извлечен живой плод женского пола массой 3550 г, ростом 56 см, оценка по шкале Апгар — 8–9 баллов.
3. Ультразвуковые данные и ранний послеродовый период
Перед переводом в операционную установлен мочевой катетер; получено чуть более 30 мл светлой мочи, макрогематурии не было. В первые 6 часов после кесарева сечения моча отходила свободно. Данные не подтверждали переполнение мочевого пузыря или явную травму нижних мочевых путей; без урологического обследования механизм интранатального истечения мочи остается неясным.
После операции: общий белок 61 г/л, мочевина 3,4 ммоль/л, креатинин 32,8 мкмоль/л, билирубин 5,14 мкмоль/л, АЛТ 31,4 Ед/л, АСТ 29,8 Ед/л, глюкоза 4,99 ммоль/л; Hb 101 г/л, эритроциты 3,0×10¹²/л, лейкоциты 17,82×10⁹/л, тромбоциты 261×10⁹/л. В общем анализе мочи: удельный вес 1,021, белок отрицательный, лейкоциты 6–8, эритроциты 10–12 в поле зрения, бактерии не выявлены. Умеренная микрогематурия в послеоперационном анализе мочи была неспецифичной с учетом катетеризации и отсутствия макрогематурии; без урологической верификации ее нельзя интерпретировать как признак травмы мочевого пузыря.
На 3-и сутки после родов УЗИ показало нарастание расхождения симфиза до 18,00 мм в верхней трети и 11,11 мм в нижней. Толщина передней связки справа составила 6,9 мм, слева — 6,1 мм, верхней связки — 4,7 мм. В центральной зоне определялось локальное снижение эхогенности неправильной формы с нечеткими контурами; при ЦДК — локусы кровотока в верхней связке и периартикулярно. Гематома не визуализировалась; снижение эхогенности окружающих тканей расценено как признак отека (рисунок 2).
УЗИ лонного сочленения на 3-и сутки после родов:а — ширина щели в верхней трети (18,00 мм); б — ширина в нижней трети (11,11 мм), стрелкой отмечена зона локального снижения эхогенности; в — сагиттальная плоскость, стрелкой отмечена зона структурной неоднородности центрального симфизиального комплекса
Рентгенография таза была предложена, однако пациентка отказалась от лучевого исследования; ранняя инструментальная верификация была ограничена УЗИ. Ультразвуковой контроль через 1 неделю отсутствует.
В раннем послеродовом периоде сохранялась боль в области лона; вертикализация была возможна только при тугом бандажировании тазового кольца. После удаления катетера в течение трех суток отмечалось ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; симптом был неспецифичен и мог быть связан с катетеризацией. К 5-м суткам мобильность была достаточной для выписки.
4. Отдаленное наблюдение
Через 1 месяц после родов травматолог-ортопед амбулаторно рекомендовал продолжить ношение бандажа и ограничить подъем тяжестей. Через 6 месяцев после родов ширина симфизиальной щели уменьшилась до 6,38 мм в верхней трети и 5,38 мм в нижней; толщина передней связки справа составила 4,3 мм, слева — 4,1 мм, верхней связки — 4,2 мм. ЦДК-локусы не визуализировались; сохранялась остаточная структурная неоднородность (рисунок 3). К 6 месяцам подтекания мочи не было, но сохранялись боли при нагрузке.
УЗИ лонного сочленения через 6 месяцев после родов: а — ширина щели в верхней трети (6,38 мм); б — ширина в нижней трети (5,38 мм); в — сагиттальная плоскость, стрелкой отмечена остаточная структурная неоднородность
5. Обсуждение
В опубликованных наблюдениях перипартальное расхождение симфиза чаще проявляется болью, нарушением ходьбы и ощущением нестабильности тазового кольца
[1][2][3][4][12]
Отдельного внимания заслуживает мочевой симптом. Его нельзя рассматривать как доказательство травмы мочевого пузыря или уретровезикального сегмента, поскольку макрогематурии не было, моча после катетеризации отходила свободно, а специализированное урологическое обследование не проводилось. Вместе с тем возникновение непрерывного истечения мочи одновременно с резкой болью и пальпируемым дефектом в области лонного сочленения представляется клинически значимым. Возможный механизм может быть связан не с обязательным разрывом стенки мочевого пузыря, а с острой дестабилизацией переднего отдела тазового кольца, натяжением или смещением поддерживающих структур нижних мочевых путей и нарушением опоры уретровезикального сегмента. Такая интерпретация согласуется с редкими клиническими наблюдениями: описан диастаз симфиза с недержанием мочи, потребовавший сочетанного ортопедического и урогинекологического лечения
[6][7]
Ограничения наблюдения: отсутствие рентгенографии таза, контрольного УЗИ через 1 неделю, консультации уролога, эластографии и количественной оценки боли/функции в отдаленном периоде. Сильная сторона случая — наличие антенатального, раннего послеродового и 6-месячного УЗ-контроля с оценкой ширины щели, связок, ЦДК-признаков и периартикулярных тканей.
Практическая ценность УЗИ при дисфункции лонного сочленения состоит в комплексной оценке параметров: ширины и формы щели, фиброзно-хрящевого диска, связочного аппарата, периартикулярных тканей и ЦДК-картины в сопоставлении с симптомами
[9][10][11][13][14][11]
6. Заключение
У пациентки с умеренными, но структурно и функционально значимыми антенатальными изменениями лонного сочленения в первом периоде родов развилась острая декомпенсация: резкая боль в области лона, бесконтрольное истечение мочи и пальпируемая «ниша». После срочного кесарева сечения УЗИ подтвердило патологическое расхождение симфиза с локальным снижением эхогенности центральной зоны и периартикулярным отеком; через 6 месяцев отмечалась частичная эхографическая регрессия без полного клинического восстановления. Случай показывает, что сочетание внезапной фокальной боли, мочевого симптома и пальпируемого дефекта требует немедленной клинической переоценки акушерской тактики.