1. Введение
Стриктура уретры представляет собой достаточно распространенное среди мужчин урологическое заболевание, которое оказывает выраженное негативное влияние на качество их жизни. Характерной особенностью последних десятилетий стала тенденция к росту частоты встречаемости данного заболевания, что связано главным образом с бурным развитием и доступностью малоинвазивных трансуретральных оперативных вмешательств, а также повреждением уретры в результате дорожно-транспортных происшествий или несчастных случаев на производстве
[1][2][3]
Ретроградная уретрография (РУГ) (с или без проведения микционной цистоуретрографии (МЦУГ) в зависимости от наличия или отсутствия цистостомы) считается методом выбора для визуализации уретры. Однако ей присущи определенные недостатки (неточность в определении протяженности стриктуры уретры, отсутствие сведений о спонгиофиброзе и др.)
[4][5][6][7]В частности, отмечена важная роль МРТ в корректной оценке протяженности стриктуры уретры и выраженности спонгиофиброза [8], [9]. Выполнение уретроскопии с помощью инструмента малого калибра дает возможность точного определения диаметра просвета и длины стриктуры уретры, а также качества (эластичности) тканей в зоне поражения [10], [11].
2. Методы и принципы исследования
Обзор проведен на основе клинических рекомендаций по стриктуре уретры следующих профессиональных сообществ: Российского общества урологов
[12][13][14][15][16][17]
Собственные данные основаны на результатах обследования и лечения 113 мужчин со стриктурой бульбозной уретры, у которых на предоперационном этапе в дополнение к РУГ были применены следующие методы диагностики: МРТ — у 87 пациентов, уретроскопия — у 26 пациентов.
МРТ уретры выполняли по предложенной нами методике
[18]
Уретроскопию выполняли по стандартной технике с использованием ригидного уретерореноскопа с диаметром тубуса 9,5 по шкале Шаррьера (Ch).
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы StatSoft Statistica v. 13.3 (США). Описание количественных показателей выполнено путем представления данных в виде среднего значения (M) и его стандартного отклонения (SD). Сравнение показателей проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Принятым уровнем значимости различий считали p < 0,05.
3. Основные результаты
Существующие положения по каждому из анализируемых методов диагностики стриктуры уретры
Клинические рекомендации по диагностике стриктуры уретры
| Профессиональные ассоциации | РУГ и МЦУГ | Соноуретрография | МРТ | Уретроскопия |
| [12] | Рекомендуется МРТ органов малого таза с контрастированием при диагностике осложненных стенозов задней уретры | |||
| [13] | РУГ рекомендуется как основной метод для оценки расположения и длины стриктуры, сочетание РУГ и МЦУГ — для оценки стриктур, связанных с переломом таза | Включена в возможные методы диагностики, но конкретная роль не обозначена | Рассматривается как вспомогательный метод при необходимости дополнительной информации | |
| [14] | РУГ с или без МЦУГ считается методом выбора для определения длины, локализации и степени тяжести стриктуры | Включена в возможные методы диагностики, но конкретная роль не обозначена | Не упоминается | Включена в возможные методы диагностики, но конкретная роль не обозначена |
| [15] | РУГ рекомендуется после уретроскопии для дальнейшего стадирования стриктуры уретры | Рассматривается как вспомогательный метод | Рассматривается как вспомогательный метод, но не рекомендуется использовать рутинно | Рекомендуется использовать для первоначальной диагностики вместо уретрографии |
| [16] | РУГ считается предпочтительным методом, допускается дополнительное применение МЦУГ | Считается альтернативным методом и признается преимущество для оценки спонгифиброза | Рассматривается среди методов первичной диагностики, но предпочтение отдается РУГ | |
| [17] | РУГ с или без МЦУГ рассматривается как основной способ диагностики и стадирования стриктуры | Рекомендуется для дополнительной оценки стриктуры уретры и степени спонгиофиброза | Рассматривается как дополнительный метод (при травме уретры вследствие перелома таза, облитерации уретры, подозрении на сопутствующую патологию) | Рассматривается как дополнительный метод при стриктуре передней уретры, как необходимая процедура при травме задней уретры вследствие перелома таза |
Обзор отечественных и международных клинических рекомендаций показал, что все рассматриваемые профессиональные сообщества считают основным методом диагностики стриктуры уретры РУГ (с или без проведения МЦУГ), кроме Канадской урологической ассоциации
[15][14][16][12][13][17][15]
Таким образом, во всех клинических рекомендациях практически не обозначены роль и место всех методов, отнесенных к категории дополнительных диагностических инструментов (соноуретрографии, МРТ и уретроскопии). В связи с этим, имея собственный опыт исследования диагностических возможностей при стриктуре уретры двух из этих методов (МРТ и уретроскопии), мы решили представить свое видение на перспективу применения данных методов на основе полученных результатов.
При сопоставлении наших данных о протяженности стриктуры уретры у 87 пациентов, полученных с помощью РУГ, МРТ и интраоперационных измерений, было установлено, что данные РУГ достоверно отличаются от интраоперационных значений, тогда как показатели МРТ и интраоперационных находок не имеют между собой статистически значимых различий (табл. 2).
Сравнение пред- и послеоперационных значений длины стриктуры уретры
| Метод оценки стриктуры уретры | Длина стриктуры, M±SD (мм) | p |
| Ретроградная уретрография | 15,7±6,2 | 0,022 |
| Интраоперационное измерение | 23,9±6,5 | |
| Магнитно-резонансная томография | 24,4±6,8 | 0,096 |
| Интраоперационное измерение | 23,9±6,5 |
Наглядный пример из наших клинических наблюдений, иллюстрирующий разницу между РУГ и МРТ по оценке длины стриктуры, представлен на рисунке 1.
Стриктура бульбозной уретры:A — по данным ретроградной уретрографии; B — по данным магнитно-резонансной томографии
В отличие от РУГ, МРТ позволяла выявить наличие спонгиофиброза и определить его размеры и пространственное расположение. На рисунке 2 продемонстрирован один из наших клинических случаев, где показаны возможности МРТ по визуализации спонгиофиброза.
Спонгиофиброз при стриктуре бульбозной уретры (обведен желтой линией и указан стрелкой) по данным магнитно-резонансной томографии:A — сагиттальный срез; B — коронарный срез; C — аксиальный срез
При сопоставлении МРТ и интраоперационных данных по протяженности спонгиофиброза в продольном измерении значимых различий не обнаружено: длина спонгиофиброза по данным МРТ составила в среднем 23,3±15,2 мм, а по результатам интраоперационного измерения — 23,6±15,9 мм (p=0,106).
Среди тех 26 пациентов, у которых рутинно наряду с РУГ была выполнена уретроскопия, были диагностированы фибриновые пленки либо тяжи, которые полностью или частично закрывали просвет уретры. При этом отсутствовало плотное кольцевидное сужение уретры в данной зоне, характерное для спонгиофиброза или глубокого поражения рубцовым процессом стенки уретры. Указанные фибриновые разрастания были соединены со стенкой уретры неплотно, поэтому их удавалось плавным движением уретерореноскопа под контролем струны-проводника (без использования холодного или лазерного рассечения) освободить от стенки уретры без надрыва слизистой оболочки. В результате такой манипуляции просвет уретры достигал нормального калибра (рис. 3).
Вид бульбозной уретры при уретроскопии:A — фибриновая пленка до оперативного вмешательства; B — после удаления фибриновой пленки
Следует добавить, что у всех 26 пациентов с применением уретроскопии имело место наличие рентгенологических признаков стриктуры уретры по данным РУГ, а длина дефекта уретры по уретрограммам варьировала от 0,3 до 3,0 см. К примеру, на рисунке 4 представлена уретрограмма пациента, уретроскопическая картина которого приведена выше на рисунке 3.
Уретрограмма пациента с фибриновой пленкой в бульбозной уретре
После удаления фибриновых сращений со стенки уретры устанавливали катетер Foley 18 Ch на 3 недели. Сроки наблюдения пациентов после данной процедуры составили в среднем 11,0±7,8 месяцев при диапазоне значений от 3 до 30 месяцев. При этих сроках наблюдений осложнений не отмечено, а успех лечения в виде отсутствия рецидива обструктивной симптоматики нижних мочевых путей и необходимости в проведении какого-либо варианта оперативного вмешательства (дилатации уретры, эндоскопической или открытой операции) составил 100%. Эффективность выбранной тактики лечения при таких поражениях уретры была подтверждена достоверным улучшением средних показателей максимальной и средней скорости мочеиспускания после лечения, измеренных по наибольшему сроку наблюдения после лечения для каждого пациента, относительно данных до проведения лечения (табл. 3). При этом у 10 (38,5%) пациентов до лечения имело место наличие цистостомы, в связи с этим из-за отсутствия самостоятельного мочеиспускания у таких пациентов при проведении расчетов указывали нулевые значения максимальной и средней скорости мочеиспускания до лечения.
Динамика показателей урофлоуметрии
| Показатель | До лечения | После лечения | p |
| Средняя скорость мочеиспускания, мл/с | 2,8±2,5 | 14,8±7,9 | 0,007 |
| Максимальная скорость мочеиспускания, мл/с | 4,5±3,8 | 21,8±10,5 | 0,005 |
4. Обсуждение
Наше данные свидетельствуют о том, что в силу своих свойств МРТ позволяет проводить отчетливую детализацию слизистой, подслизистого слоя и спонгиозного тела уретры и оценить состояние уретры в трех плоскостях. Это обеспечивает получение более точной информации на предоперационном этапе по сравнению с классическими рентгенологическими методами диагностики стриктуры уретры. Безусловно, адекватная предоперационная оценка протяженности стриктуры уретры и степени спонгиофиброза будут способствовать выбору оптимальной тактики ведения таких пациентов и повышению эффективности их лечения. Отмеченные в нашей работе преимущества МРТ получили подтверждение в серии других исследований. К примеру, по данным различных работ, применение МРТ дополнительно к РУГ±МЦУГ привело к получению новых сведений о зоне поражения и изменению хирургической тактики от 20 до 70% случаев
[19][20][21][22][23]
Выявленная при уретроскопии информация указывают на то, что с помощью данного метода можно получить совершенно новые сведения о стриктуре уретры, которые недоступны при традиционной уретрографии. Так, в определенных случаях развитие фиброзных изменений в стенке уретры носят поверхностный характер, то есть патологический процесс локализован в основном на уровне слизистой оболочки и не распространяется в глубокие слои и периуретральные ткани. Однако образовавшаяся при этом фибриновая пленка частично либо полностью закрывает просвет уретры, тем самым вызывая обструктивную симптоматику. Убедительным аргументом в пользу выраженности нарушения уродинамики в нижних мочевых путях служит тот факт, что более трети (38,5%) пациентов имели цистостомический дренаж до проведения лечения. Именно наличие отмеченной фибриновой пленки препятствует перемещению и полноценному заполнению просвета уретры контрастным веществом в ходе уретрографии, создавая ложную картину более протяженного и глубокого рубцового процесса в уретре, чем реальное состояние поражения уретры. Вследствие такой рентгенологической картины становится очень высокой вероятность выбора более агрессивной тактики лечения в виде уретропластики. На наш взгляд, выбор уретропластики в подобных случаях только лишь на основе данных уретрографии без выполнения уретроскопии чреват риском избыточной операционной травмы уретры, что негативно может отразиться на результатах лечения.
Не этот аспект, который мы отразили в своей работе, а сама способность уретроскопии оценить состояние уретры за пределами рентгенологически видимой стриктуры уретры была отмечена и в других исследованиях
[24][25][24]
Таким образом, описанные нами характеристики для каждого из рассмотренных методов дают представления о потенциальных преимуществах этих диагностических инструментов, которые не нашли должного отражения в существующих отечественных и международных клинических рекомендациях. Возможно, выдвинутые нами гипотезы получат проверку в дальнейших научных исследованиях, в результате которых будет пересмотрена роль данных методов в диагностике стриктуры уретры.
5. Заключение
Использование как МРТ, так и уретроскопии при стриктуре уретры позволяет получить принципиально важную информацию о состоянии стенки уретры и периуретральной зоны, имеющую ключевое значение для выбора оптимальной тактики лечения таких пациентов. Существующее положение клинических рекомендаций, согласно которым данные методы отнесены к категории дополнительных подходов без определения четкой целевой области их применения, не способствует широкой клинической практике и реализации их диагностического потенциала. Однако, учитывая все представленные доводы, среди перспектив развития диагностики стриктуры уретры одним из важных направлений видится активное использование МРТ и уретроскопии наравне с традиционными методами. Поэтому актуальным представляется продолжение подобных исследований по оценке значимости данных методов в диагностике стриктуры уретры.