1. Введение

В последние годы во всем мире и в Российской Федерации, в частности, отмечается неуклонный рост числа дорожно-транспортных происшествий (ДТП), которые характеризуются увеличением как количества, так и тяжести получаемых пострадавшими механических повреждений

[1][2][3][4][5][6]

Специфика повреждений лицевого скелета при автодорожных авариях заключается в их сочетанном характере. В подавляющем большинстве случаев травмы лица сопровождаются черепно-мозговой травмой, повреждениями шейного отдела позвоночника, грудной клетки и органов брюшной полости, формируя картину тяжелой политравмы

[7][8][9][10]

Оказание экстренной помощи пациентам с травмами ЧЛО имеет ряд критически важных особенностей. Во-первых, лицевой отдел черепа обильно васкуляризован, что при обширных размозжениях мягких тканей и переломах костей приводит к массивному, жизнеугрожающему кровотечению

[11][12][13][14]

Эффективность догоспитального этапа напрямую зависит от компетентности врачей и фельдшеров СМП в вопросах правильного позиционирования пациента, осуществления временного гемостаза и транспортной иммобилизации челюстей

[15][16][17]

Кроме того, важным аспектом является соблюдение концепции «damage control» (контроль повреждений) при сочетанной травме, которая включает предупреждение гипотермии, адекватное обезболивание и поддержание гемодинамики. Игнорирование, например, правил согревания пациента может усугубить травматическую коагулопатию, что особенно критично при массивных лицевых кровотечениях

[3][18][4]

Современное развитие отечественного здравоохранения открывает новые возможности для совершенствования помощи при ДТП. Активное внедрение телемедицинских технологий, цифровых систем мониторинга и элементов искусственного интеллекта создает беспрецедентные перспективы для удаленной поддержки специалистов СМП врачами специализированных стационаров

[6][19][7]

Тем не менее, эффективность интеграции любых инновационных технологий и цифровых ассистентов в практику догоспитального этапа имеет фундаментальное ограничение — она напрямую зависит от базового уровня клинической компетентности персонала СМП

[20]

Учитывая высокую частоту встречаемости челюстно-лицевых травм при ДТП, различие в уровне подготовки врачебного и фельдшерского персонала, а также необходимость интеграции новых образовательных и цифровых решений, исследование реального уровня знаний специалистов догоспитального этапа представляет собой высокоактуальную научную и практическую задачу.

Цель исследования: провести оценку знаний медицинских работников скорой медицинской помощи, оказывающих экстренную помощь пострадавшим с травматическими повреждениями лицевого черепа, полученными при дорожно-транспортных происшествиях.

2. Методы и принципы исследования

Для реализации поставленной цели было проведено одномоментное (поперечное) исследование с использованием специально разработанной анкеты, состоящей из 11 вопросов. Вопросы были направлены на оценку частоты встречаемости профильных пациентов, знания методов временного гемостаза, противошоковых мероприятий, владения навыками транспортной иммобилизации, а также на самооценку собственных компетенций и потребности в обучении.

В добровольном анонимном анкетировании приняли участие 100 медицинских работников выездных бригад скорой медицинской помощи. В целях сравнительного анализа респонденты были разделены на две равные группы: 50 врачей с высшим медицинским образованием, работающих на станциях СМП в городской местности, и 50 фельдшеров со средним медицинским образованием, оказывающих помощь преимущественно в сельских районах.

На проведение исследования было получено официальное разрешение локального этического комитета Саратовского медицинского университета «Реавиз» (протокол № 9 от 10.09.2024 г.). Все процедуры проводились в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Участникам были разъяснены цели и задачи работы; от каждого респондента получено добровольное информированное письменное согласие.

Систематизация полученных данных осуществлялась в электронных таблицах формата Microsoft Excel. Статистическая обработка проводилась методами описательной и аналитической статистики в программном пакете IBM SPSS Statistics.

28.0. Для категориальных признаков рассчитывались абсолютные и относительные частоты; межгрупповые различия оценивали с помощью критерия χ² Пирсона. Для изучения связи между стажем работы и владением навыками транспортной иммобилизации применяли непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r). Все проверки были двусторонними; различия считались статистически значимыми при уровне p<0,05. Сила корреляционной связи интерпретировалась следующим образом: r от 0,01 до 0,29 — слабая, от 0,30 до 0,69 — умеренная, от 0,70 до 1,00 — сильная.

В качестве основного бинарного исхода рассматривали владение хотя бы одним методом транспортной иммобилизации челюстей у фельдшеров. Для оценки дискриминационной способности стажа работы был проведен ROC-анализ (Receiver Operating Characteristic) с расчетом площади под кривой (AUC), 95% доверительного интервала (ДИ), чувствительности, специфичности и индекса Юдена. На основании оптимального порога отсечения (> 3 лет) дополнительно сформирована нормированная матрица ошибок, отражающая доли истинно положительных, ложноположительных, истинно отрицательных и ложноотрицательных классификаций. Для усиления аналитической строгости была использована вспомогательная классификационная модель случайного леса, в которой критерием качества расщепления служил индекс Джини. Поскольку публикационная версия работы содержит преимущественно агрегированные данные, результаты случайного леса интерпретировались как подтверждающий, а не основной источник вывода; основное доказательное значение сохраняли классические статистические методы, ROC-анализ и клиническая интерпретация полученных результатов.

3. Основные результаты

Характеристика выборки респондентов представлена в Таблице 1. Все специалисты имели опыт работы в системе экстренной медицины, однако их распределение по стажу и должности было гетерогенным, что позволило провести объективный сравнительный анализ.

В ходе опроса было установлено, что сотрудники бригад СМП регулярно сталкиваются с необходимостью оказания помощи пациентам с повреждениями лица, полученными вследствие ДТП. В целом по выборке положительный ответ дали 76% респондентов. При этом врачи СМП оказывали такую помощь достоверно чаще, чем фельдшеры: 58% врачей против 18% фельдшеров (χ² = 18,42; p<0,001). Преимущественно случаи оказания помощи фиксировались в городской местности (57% от общего числа) (Рисунок 1).

Значительный интерес представили ответы на блок вопросов, посвященных выбору методов транспортной иммобилизации при переломах костей лицевого черепа (Рисунок 3). Наибольшей популярностью пользовалась подбородочная пращевидная повязка Померанцевой-Урбанской, которую использовали 56,0% респондентов (34,0% врачей и 22,0% фельдшеров). Наложение классической круговой бинтовой теменно-подбородочной повязки предпочли 23,0% опрошенных (18% врачей и 5% фельдшеров). Стандартную транспортную повязку с жесткой пращой Энтина выбрали 15,0% (13% врачей и 2% фельдшеров). Межчелюстное назубное лигатурное связывание применяли исключительно врачи — 13,0%.

Для оценки клинической и прогностической значимости стажа работы фельдшеров как предиктора формирования практического навыка (владение хотя бы одним методом транспортной иммобилизации) был проведен ROC-анализ (Рисунок 4). Полученная прогностическая модель оказалась статистически значимой (p<0,001). Площадь под ROC-кривой (AUC) составила 0,86 (95% ДИ: 0,76–0,95), что соответствует отличному качеству модели. Точка cut-off (оптимальный порог), определенная по максимальному значению индекса Юдена (0,60), составила стаж > 3 лет. В этой точке чувствительность модели равнялась 82,0%, специфичность — 78,0%. Следовательно, стаж более 3 лет обладает хорошей дискриминирующей способностью и может рассматриваться как клинически значимый маркер сформированности навыка. Дополнение ROC-подхода нормированной матрицей ошибок показало, что при выбранном пороге корректно классифицируется 82% фельдшеров, владеющих хотя бы одним методом иммобилизации, и 78% специалистов, не владеющих ни одним методом (Таблица 2). Во вспомогательной модели случайного леса стаж работы обеспечивал наибольшее снижение неопределенности по индексу Джини, что подтвердило его ведущую роль среди анализируемых признаков.

Представленная матрица ошибок показывает, что доля ложноотрицательных классификаций составила 18%, а доля ложноположительных — 22%. Для прикладной догоспитальной медицины это означает, что порог стажа > 3 лет обеспечивает приемлемое качество скринингового прогноза, однако не может полностью заменить целевое обучение, симуляционную подготовку и практическую аттестацию навыков.

На вопрос о субъективной оценке собственных знаний и умений по оказанию помощи при сочетанных повреждениях, включающих травмы лицевого черепа, 78% специалистов (47% врачей и 31% фельдшеров) ответили, что полностью владеют этой областью, независимо от стажа работы. Частичными свои знания сочли 22% респондентов (3% врачей и 19% фельдшеров). Аналогично, 87,0% опрошенных (50,0% врачей и 37,0% фельдшеров) выразили высокую уверенность в корректной оценке тяжести состояния пациентов. Оценили эти знания как частичные только 13,0% специалистов со средним медицинским образованием.

Несмотря на то, что подавляющее большинство специалистов оценило свои компетенции как высокие, проявился парадокс: 98,0% респондентов заявили о наличии выраженной потребности в получении дополнительных знаний по специфике оказания помощи именно при травмах лицевого отдела черепа (Рисунок 5). Независимо от стажа и должности, 48,0% врачей и 50,0% фельдшеров указали на абсолютную необходимость расширенного освещения этих вопросов в рамках дополнительного профессионального образования.

4. Обсуждение

Полученные в ходе исследования данные наглядно иллюстрируют серьезную профессиональную нагрузку на специалистов скорой медицинской помощи. Тот факт, что 76% респондентов в своей практике сталкивались с оказанием помощи пациентам с челюстно-лицевой травмой при ДТП, подтверждает общемировые и отечественные эпидемиологические тенденции о высокой распространенности данного вида повреждений

[1][2][14][3][4][15]

Тем не менее, выявленный разрыв в уровне клинических знаний между врачами и фельдшерами вызывает обоснованную тревогу. Знание методов временного гемостаза при повреждениях обильно кровоснабжаемого лица является критическим навыком выживания для пациента. Тот факт, что лишь 20% опрошенных фельдшеров знакомы с этими методами, указывает на существенный пробел в средних профессиональных образовательных программах, где нюансам челюстно-лицевой хирургии уделяется недостаточное внимание

[5][6][16][9][13]

Отдельного обсуждения заслуживают результаты по противошоковой терапии. То, что 65% специалистов не осведомлены о значимости согревающего одеяла при политравме (в рамках «damage control»), является индикатором дефицита междисциплинарного подхода. Гипотермия выступает одним из компонентов «летальной триады» (гипотермия, ацидоз, коагулопатия), и пренебрежение сохранением тепла может фатально усилить кровотечение из лицевых ран

[7][8]

Анализ методов транспортной иммобилизации продемонстрировал, что наиболее доступной и часто используемой в условиях СМП является повязка Померанцевой-Урбанской (56%), что согласуется с классическими руководствами по хирургической стоматологии

[10][11][12][17][18]

Наиболее интересным феноменом, выявленным в ходе анкетирования, стало противоречие между высокой субъективной самооценкой специалистов и их запросом на обучение. С одной стороны, 78% респондентов считают, что полностью владеют спецификой сочетанной травмы лица, а 87% уверены в точности оценки тяжести состояния. С другой стороны, 98% (практически вся выборка) выразили категоричную потребность в дополнительных знаниях по данной теме. Такое когнитивное искажение может свидетельствовать о том, что медицинские работники уверены в своих базовых реанимационных навыках (поддержание витальных функций), но четко осознают дефицит специфических узкопрофильных знаний (как правильно репонировать челюсть оценить перелом основания черепа по лицевым признакам и т.д.) [19], [20]. Это открывает широкие перспективы для внедрения программ непрерывного медицинского образования и цифровых систем поддержки клинических решений.

5. Заключение

Проведенное исследование показало, что большинство сотрудников бригад скорой медицинской помощи обладают базовыми, но недостаточно специализированными знаниями для оказания помощи при травмах лицевого черепа в результате ДТП. Наиболее уязвимой категорией являются фельдшеры и специалисты со стажем менее 3 лет, у которых чаще выявлялись дефициты знаний по гемостазу, противошоковым мероприятиям и транспортной иммобилизации. Этот вывод подтвержден не только сравнительным и корреляционным анализом, но и прогностической моделью: ROC-анализ показал AUC = 0,86, а порог стажа > 3 лет обеспечил чувствительность 82,0% и специфичность 78,0%.

Добавленная в исследование матрица ошибок показала приемлемое качество классификации навыка иммобилизации, а вспомогательная модель случайного леса с критерием Джини дополнительно подтвердила доминирующую роль стажа работы как ключевого предиктора компетентности. Следовательно, стаж не может рассматриваться как эквивалент обучения, но должен учитываться при планировании наставничества, периодической аттестации и маршрутизации кадров. Несмотря на высокую самооценку, абсолютное большинство специалистов (98%) осознают необходимость повышения своей квалификации. В связи с этим настоятельно рекомендуется разработать и внедрить специализированные образовательные модули и симуляционные курсы для врачей и фельдшеров СМП под руководством профильных специалистов челюстно-лицевых хирургов.

Кроме того, важным шагом в решении выявленной проблемы является интеграция цифровых алгоритмов. В рамках продолжения данной работы авторами уже разработана и прошла государственную регистрацию программа для ЭВМ «Программа для оценки компетентности специалистов скорой медицинской помощи при оказании экстренной помощи при травмах челюстно-лицевой области при дорожно-транспортных происшествиях» (Свидетельство № 2026611372 от 20.01.2026). Ожидается, что внедрение данной программы в структуру станций СМП позволит стандартизировать оценку навыков персонала, выявлять точечные дефициты знаний и, как следствие, снизить количество ошибок при оказании жизненно важной помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе.

The additional file for this article can be found as follows: