1. Введение
В настоящее время одним из наиболее чаще встречающихся повреждений сухожилий является повреждение ахиллова сухожилия, доля которых составляет 45–47%. Данная патология чаще встречается у молодых лиц трудоспособного возраста от 30 до 50 лет
[1][2][3][4][5]
Частота разрыва ахиллова сухожилия составляет около 7 случаев на 100 тысяч населения в год и, как правило, разрыв происходит в 2–7 см выше прикрепления сухожилия к пяточной кости
[6][7][1][8][9]
При дегенеративном изменении ахиллова сухожилия вследствие метаболических нарушений (в том числе из-за частого введения глюкокортикоидов при лечении тенденита или ахиллобурсита) или при постоянных чрезмерных физических нагрузках подкожный разрыв сухожилия при резком сокращении трёхглавой мышцы голени является последней каплей предшествующих изменений. При этом концы дегенеративно измененного разорванного сухожилия разволокняются и при попытке проведения сухожильного шва нити еще сильнее разволокняют сухожилие, не обеспечивая должной фиксации зоны повреждения. Данная ситуация в ряде случаев может служить показанием для резекции разволокненных концов поврежденного сухожилия и пластики ахиллова сухожилия в зоне повреждения.
При использовании нерационального способа восстановления целостности поврежденного ахиллова сухожилия происходит формирование рубцов и соединительнотканных спаек между поверхностью сухожилия и покрывающими его тканями. В позднем послеоперационном периоде, в связи с этим, наблюдают осложнения, связанные с ограничением плантарной флексии, снижением силы задней группы мышц голени
[2][10][11]
2. Методы и принципы исследования
Нами проведена оценка результатов оперативного лечения 86 пациентов с повреждениями ахиллова сухожилия с применением разработанного авторами оригинального способа оперативного лечения повреждений ахиллова сухожилия. Пациенты находились на лечении в одном из лечебных учреждений г. Воронежа с 2020 по 2025гг. 79 пациентов имели закрытое повреждение и 7 пациентов — открытое повреждение в результате получения резаной раны области голеностопного сустава.
Все пациентам при госпитализации проводилось общефизикальное и инструментальное обследование. Пациенты с повреждением ахиллова сухожилия предъявляли жалобы на боли, отёчность, кровоподтёки в нижней трети голени по задней поверхности. Как правило, при осмотре обнажённых голеней и стоп, в положении стоя на коленках на кушетке спиной к врачу, после подошвенного сгибания стопы визуализировалось и пальпировалось западение в проекции ахиллова сухожилия на пострадавшей конечности. При данных повреждениях положительными являлись тесты Томпсона, Матлеса, О Брайна.
С целью объективной варификации повреждения всем пациента проводилось ультразвуковое обследование области повреждения.
Полное повреждение ахиллова сухожилия является абсолютным показанием к оперативному лечению — тенораффии.
Концы поврежденного сухожилия сравнимы с «двумя осьминогами направленными щупальцами друг к другу». Методики только шва ахиллова сухожилия, подходят для открытого повреждения острым предметом здорового сухожилия (рис. 1) и недостаточны при повреждении дегенеративно измененного сухожилия (рис. 2).
Поперечное повреждение ахиллова сухожилия острым предметом
Повреждение (разрыв) дегенеративно измененного ахиллова сухожилия
Как правило, при возникновении во время ревизии сухожилия зоны дефекта, препятствующей адаптации поврежденных концов, проводят один из вариантов пластики ахиллова сухожилия (рис. 3).
Варианты пластики зоны разрыва ахиллова сухожилия местными тканями
На кафедре травматологии и ортопедии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, совместно с сотрудниками отделения травматологии Воронежской областной клинической больницы № 1, был разработан запатентован и внедрен в практику способ оперативного лечения повреждений ахиллова сухожилия. Способ осуществляется следующим образом. Молниеобразным разрезом (рис. 4) по задней поверхности голени в нижней трети выделяется и мобилизуется ахиллово сухожилие.
Молниеобразный доступ к зоне разрыва ахиллова сухожилия
Между собой пучки укладываются по типу «зубцов шестеренки» и нити затягиваются, что позволяет чрезвычайно экономно, без лишней травматизации окружающих тканей, без дополнительного риска развития микроциркуляторных и инфекционных осложнений восстановить изначальный тонус трехглавой мышцы голени.
Не исключается дополнительный вариант пластики местными тканями по типу Чернавского (рис.5–8).
Авторская методика шва ахиллова сухожилия с пластикой по Чернавскому. Подкожный разрыв дегенеративно изменённого сухожилия
Авторская методика шва ахиллова сухожилия с пластикой по Чернавскому. Длинна лоскута должна в 1,5-2 раза превышать расстояние от основания лоскута до места повреждения ахиллова сухожилия
Авторская методика шва ахиллова сухожилия с пластикой по Чернавскому. Адаптация лоскута перед фиксацией
Авторская методика шва ахиллова сухожилия с пластикой по Чернавскому. Конечный результат соединения повреждённых концов ахиллова сухожилия по типу «зубцов шестерёнки»
3. Основные результаты
Проведенный анализ результатов оперативного лечения указанных пациентов с рассматриваемой патологией позволяет достоверно сделать следующие выводы. При применении оригинального способа оперативного лечения повреждений ахиллова сухожилия случаев невосстановления целостности сухожилия отмечено не было. Также в послеоперационном периоде не было отмечено случаев сращения кожных покровов с подлежащей частью ахиллова сухожилия, что позволило пациентам в ранние сроки заниматься функциональной реабилитацией
4. Обсуждение
Хирургическое лечение пациентов с повреждениями ахиллова сухожилия с применением способа оперативного лечения повреждений ахиллова сухожилия имеет ряд преимуществ:
· позволяет воссоздать анатомическую первоначальную длину и натяжение ахиллова сухожилия;
· обеспечивается анатомически точная адаптация концов поврежденного сухожилия, без лишней травматизации окружающих тканей, без дополнительного риска развития микроциркуляторных и инфекционных осложнений;
· восстанавливается изначальный тонус трехглавой мышцы голени с лучшими функциональными результатами.
5. Заключение
По нашему многолетнему опыту, оптимальной операцией восстановления подкожного повреждения ахиллова сухожилия с дегенеративными изменениями, является методика, разработанная и запатентованная на кафедре травматологии и ортопедии ВГМУ им Н.Н. Бурденко («Способ оперативного лечения повреждений ахиллова сухожилия») с дополнительной пластикой по типу Чернавского зоны сухожильного шва.
При наложении швов на кожу целесообразно начинать с проксимального отдела и широкими стежками создавать запас тканей над проблемной зоной реинсерции сухожилия.
В послеоперационном периоде наилучшей иммобилизацией являются ортезы с регулируемым углом сгибания в голеностопном суставе, что в последующем способствует более оптимальной реабилитации. В послеоперационном периоде пациентам на длительное время назначают коллагенсодержащие препараты.