1. Введение

Эндометриозом во всем мире страдает примерно 10% женского населения [1]. Эта патология занимает третье место в структуре гинекологических заболеваний и встречается у женщин репродуктивного возраста от 10 до 50% случаев [2]. Наибольшая частота эндометриоза выявляется в возрастной группе 35–44 года, а также при наличии симптомов, выявляется у женщин постменопаузального возраста в 2,55% случаев [3].

В связи с тем, что эндометриоз это мультифакторная патология, выделяют наиболее перспективные направления в исследовании патогенеза эндометриоза: изучение молекулярно-биологических характеристик клеток тканей эутопического эндометрия у пациенток и клинически здоровых женщин; изучение клеток из очагов эндометриоидных гетеротопий; исследования экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, маркеров пролиферации, апоптоза, адгезии, ангиогенеза, клеточной инвазии в культурах клеток эутопического эндометрия и очагов эндометриоза [5]. Выделяют центральную роль макрофагов в возникновении заболевания, ангиогенезе и поддержании воспаления [6], а также хронический окислительный стресс, при котором формируются условия устойчивости эндометриальных клеток к ферроптозу [7].

Активирующее действие эстрогена на эндометриоидные клетки может вызвать антиапоптотический статус этих клеток, в связи с чем, симптомы эндометриоза исчезают в период менопаузы [4]. Нарушение соотношения ER-b/ER-a, подавляют экспрессию рецепторов к прогестерону, что сопровождается выработкой цитокинов [4], [8].

Эндометриоз трудно воссоздается в эксперименте [9]. По результатам исследования in vitro стромальные и эпителиальные клетки эндометрия способны существовать в течение 4 дней [10].

Золотым стандартом диагностики эндометриоза остается лапароскопия с последующим гистологическим исследованием [7]; маркер пролиферативной активности в эндометриоидных гетеротопиях может быть идентифицирован путем изучения ядерной экспрессии Ki-67, который вырабатывается в течение всех фаз менструального цикла. Установлена корреляция между экспрессией Ki-67 и количеством митотических клеток [5]. При оценке морфофункционального состояния аденомиоза выделяют два направления эволюции его очагов — прогрессию и регрессию, или активные и неактивные очаги [2].

У всех пациенток с аденомиозом выявляются значительные структурно-функциональные изменения яичников, а также различные соматические заболевания сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной систем, ожирение обменно-алиментарного генеза [2].

Однако в литературных источниках мы не встречали описание пато- и морфогенеза пролиферирующего диффузного аденомиоза тела матки в сочетание с фолликулярными кистами яичников у пациенток, которые не получали консервативную терапию.

В настоящей работе мы попытались выявить особенности пато- и морфогенеза пролиферирующего диффузного аденомиоза тела матки у больных с фолликулярными кистами яичников, в зависимости от длительности заболевания и стадии его распространения.

2. Материалы и методы исследования

Материалом исследования послужил операционный материал — удаленная матка с придатками лапароскопическим (85%) или лапаротомичес ким (15%) доступом, а также клинические проявления диффузного аденомиоза у пациенток, без сопутствующей миомы, злокачественных образований, не получавших консервативную терапию и контрацептивные препараты, по личным убеждениям. Всем пациенткам было проведено РДВ для исключения злокачественных образований эндометрия. У всех пациенток в эндометрии диагностирована простая форма железистой гиперплазии, у 1-й пациентки очаговая атипическая гиперплазия.

Больные были разделены на три группы, в зависимости от стадии распространения диффузного пролиферирующего аденомиоза тела матки.

1-ю группу составляли 30 пациенток в возрасте от 45 до 52 лет, средний возраст 48±3, длительность заболевания 2года.

2-ю группу составляли 23 пациентки в возрасте от 43 до 50 лет, средний возраст 46±3, длительность заболевания 3 года.

3-ю группу оставляли 25 пациенток в возрасте от 45 до 50 лет, средний возраст 47±3, длительность заболевания 5 лет.

Гистологическое исследование операционного материала матки с придатками проводили на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону. Для характеристики стадии распространения диффузного аденомиоза использовали классификацию академика Л.В. Адамян из клинических рекомендаций [1]. ИГХ исследование на маркер пролиферативной активности Ki 67, выполнено на иммуностейнере Ventana BenchMark XT. Система детекции: ultra VIEW Universal DAB Detection Kit. Окраска с антителом Ki -67 (CONFIRM anti-Ki-67 Rabbit Monoclonal Primary Antibody). Все реакции проводились при позитивном внешнем контроле с яркой ядерной экспрессией в клетках.

Для статистического анализа использовали приложение SPSS Statistics V21.0. при сравнении количественных переменных использовали t-критерий Стьюдента и q-критерий Ньюмена-Кейлса, а также непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Rs) для оценки связи и направленности гистологических диагнозов, ранжированных по степени тяжести аденомиоза тела матки.

3. Основные результаты и обсуждение

У больных 1-й группы, в последние полгода отмечалась метроррагия. ИМТ был 26±2. Репродуктивная функция у 20 пациенток (66,6%) по 1 самостоятельным родам и 1 медицинскому аборту; у 10 пациенток (33,3%) 2-е родов путем операции кесарево сечение и два медицинских аборта, у 5 пациенток (16,6%) в анамнезе был удален железистый полип. Из соматических заболеваний отмечалась вегето-сосудистая дистония у 18 пациенток (60%).

При морфологическом исследовании, матка была увеличена до 7-8 недель беременности, эндометрий утолщен от 5 до 7мм, миометрий толщиной от 2 до 3см. В одном яичнике у всех пациенток выявлена киста дм от 0,8 до 1,0см. Эндометриоидные гетеротопии ограничены подслизистой оболочкой тела матки, среди цитогенной стромы с сосудами капиллярного типа, располагались железы эндометрия. Определялись участки с инвазией стромы вдоль сосудов. Эпителий желез был однорядный, цилиндрический с единичными митозами, в отдельных железах эпителий был двухрядный. Также встречались участки аденомиоза с цитогенной стромой, небольшим количеством митозов, наличием сосудов преимущественно синусоидного типа, железы с кистозно расширенным просветом, уплощенным кубическим эпителием (рис. 1А) Отсутствие гемосидероза в строме и просвете желез. Показатель маркера Ki-67 в образцах с низкой клеточной активностью составлял в строме -5–7% (рис. 1Б), в железах — до 1–3% (рис. 1В). В яичнике кисты имели выстилку из фолликулярного эпителия. Морфологическое заключение: «Диффузный слабо пролиферирующий аденомиоз тела матки 1ст».

Во 2-й группе, в течение последнего года, пациентки отмечали длительные обильные менструации, мажущие кровянистые выделения до и после менструации, боли внизу живота. ИМТ 30±3. Репродуктивная функция: двое самостоятельных родов (60%) и трое (40%). Из соматических заболеваний у 15 пациенток (60%) с ожирением 1ст. имелась дисметаболическая кардиомиопатия. Клинический диагноз — «Диффузная форма аденомиоза тела матки 2–3ст».

При морфологическом исследовании, матка была увеличена до 8–9 недель беременности, эндометрий неравномерно утолщен от 7 до 10мм, миометрий толщиной от 3 до 4,5см, на 2/3 толщи пористого вида с бурыми «глазками». В одном яичнике у всех пациенток выявлены кисты дм от 1,5 до 2,8см. Эндометриоидные гетеротопии распространялись на мышечную оболочку тела матки, на глубину ½ толщи. Среди цитогенной стромы с сосудистыми почками и цепочками, а также сосудами капиллярного типа, располагались железы эндометрия. Железы были трубчатой формы, эпителий желез был двухрядный (рис. 1Г,Д), определялись множественные митозы, в отдельных участках — «горячие точки», эпителий желез был 3-х рядным с множественными митозами. Показатель маркера Ki-67 образца тканей со средней клеточной активностью, но с выделенными активными очагами пролиферации, составили во всех полях желез — до 42% (рис. 1Е), в «горячих точках» — до 80% (рис. 1Ж), в строме до 15%. Бурые «глазки», представляли собой наличие пылевидного гемосидероза и лимфоцитарной инфильтрации в строме, а также наличие крови и гемосидерина в просвете желез. В яичнике кисты имели выстилку из фолликулярного эпителия с очаговыми кровоизлияниями.

У больных 3-й группы, в течение последних 2-х лет отмечались нерегулярные, обильные, болезненные менструации, приводящие к анемии 1 ст (Нв от 85 до 95г/л) у 15 пациенток (60%), мажущие кровянистые выделения до и после менструации. ИМТ 33±2,5. Репродуктивная функция у 10 пациенток (40%) одни самостоятельные роды, у 15 пациенток (60%) 2-е родов ОКС, у 3-х из них по поводу антенатальной гибели плода. Из соматических заболеваний у 15 пациенток (60%) — ГБ 1ст., у 5 пациенток (20%) — СД 2 типа, а у 5 пациенток (20%) — сочетание ГБ 1ст и СД 2 типа. Клинический диагноз — «Диффузная форма аденомиоза тела матки 3ст». При морфологическом исследовании матка была увеличена до 10–12 недель беременности, эндометрий неравномерно утолщен от 7 до 15мм, миометрий толщиной от 4 до 5,5см, пористого вида на всю толщу с бурыми «глазками», под периметрием лимфатические сосуды расширены. В одном из яичников у всех пациенток выявлены кисты дм от 1,5 до 2,5 см., а в эндометрии отмечалась железистая гиперплазия, простая форма. У одной пациентки кисты были в обоих яичниках по 1,2 см., в эндометрии обнаружена очаговая атипическая гиперплазия. Эндометриоидные гетеротопии распространялись на всю толщу мышечной оболочки тела матки, под периметрием имелись лимфангиоэктазии. Строма развита слабо (рис. 1З), цитогенная с множественными митозами, наличием сосудов капиллярного типа, пылевидного гемосидерина, лимфоцитарные и макрофагальные инфильтраты. Эпителий желез многорядный, множественные митозы. Показатель маркера Ki-67 в тканях с высокой клеточной активностью в эпителии желез составил 90% (рис. 1И), в строме до 35% (рис. 1К). В яичнике кисты имели выстилку из фолликулярного эпителия с очагами геморрагического некроза. У пациентки с очаговой атипической гиперплазией и двусторонними кистами яичников, выявлен фокус роста гранулезоклеточной опухоли в одной из кист.

4. Обсуждение

Развитие аденомиоза можно объяснить локальной несостоятельностью соединительной ткани матки, обусловленной нарушением нейроэндокринного и иммунного статуса организма, либо локальной гипергормонемией, возникающей на фоне микроциркуляторных нарушений и изменений структуры клеточных мембран [2].

При изучении направленности связи между длительностью заболевания и тяжестью морфологических изменений во всех трех группах больных была выявлена примерно одинаковая суммарная выраженность активности пролиферации и распространенности диффузного аденомиоза. Уровень клеточной пролиферации является «отражением» тканевой активности [5]. Однако, по данным нашего исследования, индекс пролиферативной активности Ki-67, при первой степени аденомиоза и длительности заболевания до 2-х лет, выше в клетках стромы, чем в эпителии желез, сосуды преимущественно синусоидного типа, что говорит о тенденции к регрессу процесса [2], [11]. Отмечались зоны нарастающего ангиогенеза, вследствие нейроэндокринного фактора у пациенток с фолликулярными кистами яичников, а также миграции эндотелиальных прогениторных клеток (EPCs) в зоны гипоксии, которые в морфогенезе могут стать источником прогресса аденомиоза [7]. Кроме того, EPCs могут привлекаться к очагам эндометриоза за счет эстрогензависимой секреции стромального клеточного фактора 1 (SDF-1), который продуцируется стромальными клетками эндометрия [7]. Вероятно, что в нашем исследовании, показатель Ki-67 в клетках стромы выше в три раза, по сравнению с показателем в эпителии желез, что объясняет врастание цитогенной стромы вдоль сосудов в миометрии, и сопровождается прогрессированием и появлением новых очагов эндометриоза [2]. У пациенток 1-й группы из факторов, способствующих развитию аденомиоза, — наличие в анамнезе в 100% случаев аборта и в 30% случаев оперативных родов. В 60% случаев, у пациенток 1-ой группы встречались заболевания сердечно-сосудистой системы — ВСД, что может способствовать развитию гипоксии. В некоторых работах [2] описаны в очагах аденомиоза секреторные изменения эпителия желез и децидуализация цитогенной стромы, что не исключает воздействие препаратов при лечении аденомиоза, или использование ВМС «Мирена».

Так, во 2-й группе, с длительностью заболевания до 3-х лет, выявлен аденомиоз 2ст., с выраженными участками ангиогенеза, усилением пролиферативной активности в эпителии желез и формированием «горячих точек». С длительностью заболевания отмечается обратная корреляция — нарастание показателя маркера Ki-67 в эпителии желез, более чем в три раза, по сравнению с показателями маркера Ki-67 в клетках стромы. Наличие у пациенток фолликулярных кист яичников, расценивается, как нейроэндокринный статус, индуцирующий гиперэкспрессию ММП-2, ММП-9 [12] вместе с их тканевыми ингибиторами, что активирует процессы миграции, инвазии клеток, ангиогенез и антифибротический эффект [13]. Наличие соматической патологии у 60% пациенток 2-ой группы связано с метаболическими нарушениями и увеличением ИМТ, и как следствие, развитие дисметаболической кардиомиопатии, что может также усиливать тканевую гипоксию. Прогрессирование аденомиоза связано как с миграцией EPCs в зоны гипоксии, так и с привлечением их к очагам эндометриоза, за счет эстрогензависимой секреции стромального клеточного фактора 1 (SDF-1), который продуцируется стромальными клетками эндометрия [14], [15]. Не последняя роль в прогрессировании аденомиоза принадлежит макрофагам (теории макрофагальная) и изменению иммунного статуса. Накапливающееся железо в очагах аденомиоза приводит к снижению фагоцитарной активности и поддерживанию порочного круга воспаления, синтезу ноцицептивных веществ [6], [11], что объясняет появление болевого синдрома у пациентов 2-й группы. Окислительный стресс (ОС), вследствие накопления железа, влияет на функциональный фенотип иммунных клеток, модифицирует экспрессию генов макрофагов [11]. При длительности аденомиоза ОС приводит к устойчивости эндометриоидных клеток к ферроптозу [5], а также изменения экспрессии микроРНК в регуляции ОС [16], [17].

Для пациенток с длительностью заболевания до 5 лет, у которых выявлялась 3 ст. пролиферирующего аденомиоза с высоким индексом пролиферативной активности Ki-67 в железах — 90% и 35% в клетках стромы, очаговой атипической гиперплазией эндометрия, двусторонними фолликулярными кистами с фокусом гранулезоклеточной опухоли, отмечаются глубокие метаболические сдвиги на фоне гиперэстрогении, что приводит к прогрессированию степени и повышению пролиферативной активности аденомиоза, сопровождается формированием соматической патологии, повышением ИМТ. В наших исследованиях это развитие в 20% случаях ГБ и СД 2-го типа, а также их сочетания в 60% случаях. В некоторых исследованиях у больных аденомиозом встречались различные соматические заболевания, но чаще артериальная гипертензия (чаще I–II ст.) — в 20% случаев, ожирение обменно-алиментарного генеза — в 7% [2]. При этих заболеваниях наблюдается более выраженная тканевая гипоксия, что усугубляет миграцию эндотелиальных прогениторных клеток (EPCs) в зоны гипоксии, которые в морфогенезе ведут к прогрессу аденомиоза [5]. Также усилению тканевой гипоксии способствует анемия у 60% пациенток исследуемой группы. При дисметаболических изменениях и гиперэстрогенемии наблюдаются дистрофические изменения гепатоцитов, что, в свою очередь, может приводить к участию фактора роста гепатоцитов (HGF) [13], [18] и эпителиально-мезенхимальной трансформации (ЕМТ) [9], [16], [19], [20]. Рецептор HGF значительно экспрессируется в базальном эндометрии и внутреннем миометрии при аденомиозе и создает дисбаланс между экспрессией гена E-кадгерина (семейство гликопротеинов, поддерживающих плотный межклеточный или клеточно-матриксный контакт) и N-кадгерина (маркер мезенхимальных клеток) и виметина в пользу последних [13]. HGF регулирует клеточный рост, вызывает пролиферацию гепатоцитов при их повреждении, стимулирует ангиогенез и подавляет апоптоз [13], [18]. HGF секретируют фибробласты, эндотелий, макрофаги, клетки Купфера, активированные Т-лимфоциты. Возможно, это объясняет прогрессирование аденомиоза у больных 3-ей группы, где помимо ангиогенеза, играет роль лимфоангиогенез [13], [21] и приток в очаг аденомиоза иммунных клеток с образованием провоспалительных цитокинов [19]. В наших наблюдениях у пациенток 3-ей группы мы отмечали лимфостаз и лимфангиоэктазии под периметрием. Повышенное образование простагландинов способствует миграции и вторжению стромальных клеток эндометриоидных гетеротопий, а усиление болевого синдрома, по сравнению с пациентами 2-ой группы, обусловлен увеличением роста клеток путем активации рецепторов Е простагландинов (EP рецепторов) и простагландин Е2-опосредованное ингибирование апоптоза [18], [19]. По данным литературы при эндометриозе зависимость тазовых болей связана с уровнем эстрогенов, к которым имеется высокая чувствительность и клеток стромы эндометрия [22].

5. Заключение

Таким образом, особенности пато- и морфогенеза диффузного пролиферирующего аденомиоза у пациенток с фолликулярными кистами яичников, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и не получавших лечение, заключается в гормональном дисбалансе, связанном с избыточной нарастающей продукцией эстрогенов. Нарушение менструального цикла, развитие железистой гиперплазии эндометрия с тенденцией к атипии, появление соматической патологии сердечно-сосудистой и эндокринной системы, с повышением ИМТ, а также формирование фокусов гранулезоклеточной опухоли в фолликулярных кистах. Активация ангиогенеза, лимфаангиогенеза, через развитие гипоксии сопровождается нарастанием болевого синдрома. Можно предположить, что основными звеньями развития аденомиоза являются ослабление или повреждение соединительной зоны и активация стволовых клеток эутопического эндометрия. Неконтролируемая пролиферация, преимущественно железистого компонента, с появлением «горячих точек» при 2 ст. аденомиоза, создает условия для прогрессирования процесса, что можно рассматривать как стадии морфогенеза — от слабо пролиферирующего, умеренно пролиферирующего до высоко пролиферирующего аденомиоза, что может завершиться формированием зон роста эндометриоидной аденокарциномы или эндометриоидной стромальной саркомы.

Список сокращений:

ВМС «Мирена» — внутриматочная спираль «Мирена»;

ВСД — вегето-сосудистая дистония;

ГБ — гипертоническая болезнь;

ИМТ — индекс массы тела;

ММП-2 и ММП-9 — матриксные металлопротеиназы 2, 9;

ОС — окислительный стресс;

РДВ — раздельное диагностическое выскабливание;

СД — сахарный диабет;

ЕМТ — эпителиально-мезенхимальная трансформация;

EPCs — эндотелиальные прогениторные клетки;

ER-b/ER-a — отношение подтипов эстрогеновых рецепторов;

Ki-67 — показатель пролиферативной активности опухолевых клеток в ИГХ;

HGF — фактор роста гепатоцитов;

SDF-1 — стромальный клеточный фактор 1.

The additional file for this article can be found as follows: