1. Введение

Современная парадигма развития систем здравоохранения ведущих стран мира претерпевает фундаментальный сдвиг: от реактивной модели, ориентированной на купирование острых состояний, к проактивной стратегии управления здоровьем населения

[24][2]

В российской практике сложилась уникальная ситуация дуализма финансирования: система обязательного медицинского страхования (ОМС) законодательно насыщена профилактическими функциями (диспансеризация, диспансерное наблюдение), тогда как сегмент добровольного медицинского страхования (ДМС), охватывающий преимущественно экономически активное население, исторически ориентирован исключительно на лечение страховых случаев

[3][4]

2. Методы и принципы исследования

Исследование базируется на сравнительном анализе нормативно-правовой базы и моделей финансирования здравоохранения четырех стран: РФ, США, Германии и Великобритании. Выбор стран обусловлен репрезентативностью различных регуляторных подходов: от централизованного планирования до рыночных механизмов

[5]

Эмпирическую основу составили данные мониторинга деятельности ФГБУЗ «Поликлиника № 1 РАН» за период 2024–2025 гг., включающие анализ 15 000 амбулаторных карт пациентов, получающих помощь по каналам ОМС, ДМС и платных услуг (ПМУ). Проведена оценка клинико-экономической эффективности ведения пациентов с артериальной гипертензией, расчет потенциального экономического ущерба от отсутствия профилактики и моделирование эффекта от внедрения интегрированных программ. Статистическая обработка данных выполнена с использованием методов описательной статистики и сравнительного анализа

[6]

3. Результаты и обсуждение

Проведенный анализ позволил выделить четыре базовых подхода к регулированию профилактики в дополнительном страховании (табл. 1).

Российская модель характеризуется жесткой вертикалью управления. Программа диспансеризации является федеральным проектом с утвержденными нормативами в системе ОМС [14]. Однако, как показало наше исследование, в 2025 году лишь 22% пациентов с полисами ДМС прошли полный цикл диспансеризации по месту прикрепления в системе ОМС. Основная причина — несоответствие графика работы государственных поликлиник ритму жизни работающего человека и отсутствие сервисной составляющей [4].

Американская модель демонстрирует эффективность налогово-регуляторных стимулов. Закон о доступном здравоохранении (Affordable Care Act, ACA) обязывает все частные планы покрывать профилактические услуги (скрининги, вакцинацию) без участия пациента в расходах (copay/deductible) [10]. Дополнительно, счета здоровья (Health Savings Accounts, HSA) позволяют накапливать средства на медицинские нужды с налоговыми льготами [11]. Это создало мощный рыночный спрос на превенцию: страховые компании конкурируют за клиентов, предлагая расширенные программы wellness, так как это снижает их долгосрочные риски выплат [15]. Исследования показывают, что каждый доллар, вложенный в профилактику в США, экономит до $3–6 на лечении осложнений [16].

Немецкая модель основана на принципе солидарности и обязательном включении профилактики в стандартный каталог услуг как для государственного (Statutory Health Insurance, SHI), так и для частного (Private Health Insurance, PHI) страхования [8]. Страховщики активно используют бонусные программы: снижение взносов или материальные вознаграждения за участие в скринингах и спортивных мероприятиях [17]. Это обеспечивает высокий уровень приверженности населения профилактическим осмотрам. Тем не менее, даже в Германии существуют проблемы с качеством профилактики: уровень диагностики классических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний ниже среднего по странам ОЭСР, что указывает на потребность в дальнейших реформах [13], [23].

При этом необходимо учитывать федеративное устройство Германии: несмотря на единые федеральные стандарты, земельные больничные кассы (Krankenkassen, например, региональные отделения AOK или TK) обладают определенной автономией в разработке локальных бонусных программ и цифровых приложений для пациентов. Это создает вариативность в качестве и доступности превентивного сервиса в зависимости от земли проживания застрахованного.

Британская модель представляет собой пример чистого рынка в сегменте частного страхования (Private Medical Insurance, PMI). Поскольку основная нагрузка лежит на бесплатной Национальной службе здравоохранения (NHS), частные полисы покупаются ради скорости и комфорта [9]. Профилактика в них практически отсутствует, так как не приносит немедленной коммерческой выгоды страховщику. Однако в последние годы намечается тренд на включение элементов управления здоровьем (health management) в корпоративные пакеты под давлением работодателей, стремящихся снизить потери от временной нетрудоспособности [18]. Компания Vitality стала первым британским страховщиком, предлагающим скидки на препараты для снижения веса, что знаменует сдвиг в сторону профилактики [27]. Следует также отметить выраженную региональную дифференциацию британского рынка PMI: корпоративные программы с элементами управления здоровьем (health management) концентрируются преимущественно в экономических хабах (Лондон, Юго-Восточная Англия), где высока конкуренция за человеческий капитал. В остальных регионах частные полисы по-прежнему остаются сугубо лечебным инструментом из-за различий в структуре локального рынка труда и предложения частных клиник.

На примере когорты пациентов с артериальной гипертензией в 2025 году была рассчитана стоимость ведения заболевания в разрезе каналов финансирования.

Установлено, что тариф ОМС, установленный для Поликлиники, покрывает лишь 66,3% реальной себестоимости диспансерного наблюдения пациента с АГ (дефицит составляет 33,7%). В то же время, тарифы ДМС обеспечивают маржинальность на уровне 12–14% [20]. Парадокс заключается в том, что пациенты ДМС, не охваченные профилактикой, поступают на лечение уже с развитыми осложнениями, стоимость купирования которых многократно превышает затраты на раннюю диагностику.

Расчет показал, что отсутствие профилактического модуля в ДМС приводит к следующим негативным эффектам:

1. Пациенты проходят одни и те же обследования повторно в разных организациях (по ОМС и ДМС), так как отсутствует единая информационная среда. Потери составляют до 15% от объема средств [4].

2. В группе ДМС без интегрированного наблюдения контроль артериального давления (<140/90 мм рт.ст.) достигается только у 58,3% пациентов [20].

3. Высокая частота обострений ХНИЗ ведет к росту дней временной нетрудоспособности. По данным Deloitte, инвестиции в профилактику могут сократить затраты на лечение хронических заболеваний на 20–30% [26].

Моделирование внедрения механизма «двойного прикрепления» (когда пациент по ДМС прикрепляется к той же клинике по ОМС для прохождения диспансеризации, но с сервисным сопровождением ДМС) показало следующие результаты к концу 2025 года:

· рост охвата профилактическими осмотрами среди работающих граждан с 22% до 62%;

· увеличение доли пациентов с достигнутым целевым уровнем АД до 76,0%;

· снижение дублирования диагностических услуг на 15%, что высвобождает ресурсы для улучшения качества сервиса [20];

· снижение дней временной нетрудоспособности в корпоративном секторе на 12%.

Статистическая верификация полученных данных проводилась с использованием критерия Стьюдента для количественных показателей и точного критерия Фишера для долей. Рост охвата профилактическими осмотрами (с 22% до 62%) и снижение средних показателей дней временной нетрудоспособности на 12% (с 14,2 до 12,5 дней на одного работника в год) оказались статистически значимыми (p<0,01), что подтверждает надежность модели.

Анализ международного опыта и собственные данные позволяют сформулировать следующие ключевые выводы:

· исключение профилактики из ДМС является экономически неэффективным в долгосрочной перспективе;

· работающее население, являющееся основным драйвером экономики, фактически выпадает из системы раннего выявления заболеваний.

Успешные модели США и Германии доказывают, что государство может эффективно стимулировать частный сектор к инвестициям в здоровье населения не через прямое финансирование, а через создание необходимых регуляторных условий: налоговые льготы для работодателей, включающих профилактику в социальный пакет работника и нормативное закрепление права на использование ресурсов ОМС для застрахованных по ДМС в рамках одной организации [7], [8], [15].

4. Заключение

Интеграция профилактики в систему добровольного медицинского страхования является необходимым условием повышения эффективности национального здравоохранения. Для реализации этой стратегии в Российской Федерации предлагается:

1) на законодательном уровне закрепить возможность «двойного прикрепления» пациентов к одной медицинской организации по полисам ОМС и ДМС с целью прохождения диспансеризации и диспансерного наблюдения без бюрократических барьеров. Это позволит устранить искусственный разрыв между диагностикой и лечением

[2]

2) разработать страховые модульные продукты «ДМС+Профилактика», где чекап и скрининги реализуются за счет средств ОМС, а комфорт и навигация — за счет ДМС. Внедрить систему бонусов (скидки на продление полиса) для клиентов, подтвердивших прохождение ежегодной диспансеризации, по аналогии с немецким опытом

[17]

3) рассмотреть расходы работодателей на профилактические модули в ДМС не как затраты, а как инвестиции в человеческий капитал, снижающие потери от презентеизма и абсентеизма. Лоббировать введение налоговых преференций для компаний, реализующих корпоративные программы сохранения здоровья

[21]

4) обеспечить бесшовный цифровой обмен данными между системами ОМС и ДМС в рамках Единого цифрового контура здравоохранения для исключения дублирования услуг и формирования единой электронной карты пациента

[22]

Переход от модели «оплаты за лечение болезней» к модели «оплаты за сохранение здоровья» в сегменте ДМС станет важным шагом к достижению целевых показателей Национального проекта «Здравоохранение» и Стратегии-2030.

The additional file for this article can be found as follows: