1. Введение

Саркомы мягких тканей представляют собой гетерогенную группу опухолей, для которой внедрение ингибиторов контрольных точек не привело к столь же выраженному клиническому эффекту, как при меланоме, немелкоклеточном раке лёгкого или почечно-клеточном раке. В исследовании SARC028 объективные ответы на пембролизумаб были получены лишь у ограниченной части больных, причём чувствительность существенно различалась между гистологическими подтипами. Это указывает на то, что сама по себе нозологическая принадлежность саркомы плохо объясняет вероятность ответа на иммунотерапию и требует поиска более точных иммунобиологических маркеров [1], [2].

На этом фоне внимание сместилось от опухолевых клеток как единственного объекта оценки к структуре опухолевого микроокружения. Для сарком особенно важно, что выраженность противоопухолевого иммунного ответа определяется не только наличием Т-лимфоцитов, но и организацией иммунного инфильтрата в функциональные ниши. Одним из наиболее перспективных таких признаков стали третичные лимфоидные структуры (TLS, tertiary lymphoid structures) — эктопические лимфоидные образования, ассоциированные с B-клеточным ответом, антигенной презентацией и более высокой вероятностью пользы от блокады PD-1. Именно поэтому TLS сегодня рассматриваются не как второстепенная морфологическая находка, а как кандидатный предиктор эффективности иммунотерапии при СМТ [3].

2. Проблема PD-L1 и TMB

После первых данных об активности ингибиторов PD-1 при саркомах возникла естественная попытка использовать PD-L1 и опухолевую мутационную нагрузку (tumor mutational burden, TMB), определяемую как количество соматических мутаций на мегабазу генома, как универсальные маркеры отбора. Экспрессия PD-L1 в саркомах варьирует в широких пределах между исследованиями и подтипами, что связано не только с реальной гетерогенностью опухолей, но и с различиями антител, порогов позитивности и анализируемого материала. Поэтому сам факт выявления PD-L1 не даёт надёжного прогноза ответа на блокаду PD-1/PD-L1 на уровне всей группы СМТ [4], [5].

С TMB ситуация сходная. Для большинства СМТ характерна в целом низкая мутационная нагрузка, а по данным обзоров её предиктивная ценность для ингибиторов контрольных точек (ИКТ) в саркомах остаётся ограниченной. Кроме того, сам по себе TMB не является универсальным биомаркером даже в солидных опухолях, поскольку его интерпретация зависит от гистотипа и не отражает организацию иммунного ответа в ткани. В результате ни PD-L1, ни TMB не объясняют, почему часть сарком отвечает на лечение, несмотря на «неблагоприятный» профиль, а часть — нет. Это и переводит фокус с опухолевых маркеров на иммунное микроокружение, прежде всего на TLS [6].

3. Третичные лимфоидные структуры

Именно на этом фоне TLS стали центральным объектом внимания в саркомах мягких тканей. Речь идёт не просто о скоплениях лимфоцитов, а об эктопических лимфоидных образованиях разной степени зрелости, включающих B-клеточные зоны, T-клеточные участки, дендритные клетки, фолликулярные дендритные клетки и, в более зрелых вариантах, герминативные центры. Для опухоли принципиально важно, что TLS отражают не факт присутствия иммунных клеток как таковых, а их пространственную организацию в локальную иммунную нишу, способную поддерживать антиген-презентацию и кооперацию разных звеньев адаптивного иммунитета. Это отличает TLS от диффузного инфильтрата, который сам по себе может не иметь достаточной функциональной активности. Для сарком это различие оказалось особенно важным. Клинический интерес к TLS усилился после того, как в саркомах была показана связь B-клеточного компонента и организованных лимфоидных структур с лучшей выживаемостью, что указывает на их потенциальную прогностическую роль, и с большей вероятностью ответа на блокаду PD-1. Дальнейшее развитие эта идея получила в проспективно отобранной TLS-позитивной когорте исследования PEMBROSARC: при селекции больных по наличию TLS активность пембролизумаба оказалась заметно выше, чем в неселекционных исследованиях ИКТ при СМТ. Это был принципиальный сдвиг: предиктором выступала уже не отдельная молекула на опухолевой клетке, а морфофункциональная организация микроокружения. С практической точки зрения TLS ценны ещё и тем, что позволяют лучше понять неоднородность самих сарком. Даже при наличии Т-клеточной инфильтрации клиническая польза от иммунотерапии ожидаема прежде всего в тех случаях, где иммунные клетки не рассеяны хаотично, а собраны в структуры, напоминающие вторичные лимфоидные органы. Именно поэтому TLS сегодня рассматриваются как более содержательный биомаркер, чем простая оценка плотности CD8+ клеток, B-клеток или отдельных транскриптомных признаков. Наличие зрелых TLS, а не только лимфоидных агрегатов, вероятно, имеет наибольшее значение, поскольку степень созревания связана с полноценным локальным иммунным ответом, включая B-клеточную активацию и дифференцировку плазматических клеток. Тем самым TLS в СМТ выполняют сразу две функции. Во-первых, они маркируют иммунологически более «вовлечённые» опухоли, у которых вообще есть субстрат для работы ингибиторов контрольных точек. Во-вторых, они позволяют отделить истинно активное противоопухолевое микроокружение от формально инфильтрированных, но функционально инертных опухолей. Именно это и делает TLS наиболее убедительным кандидатом на роль предиктора ответа на иммунотерапию при саркомах мягких тканей [7], [8], [9], [10].

4. Механизмы действия TLS и ограничения

Предиктивная ценность TLS определяется тем, что они формируют внутри опухоли локальную иммунную нишу, а не просто отражают присутствие лимфоцитов. Через высокоэндотелиальные венулы в ткань рекрутируются наивные T- и B-клетки, затем в пределах TLS поддерживаются презентация антигена, кооперация дендритных клеток с T-лимфоцитами и созревание гуморального ответа. В зрелых TLS появляются герминативные центры, где происходит отбор B-клеточных клонов и образование плазматических клеток; поэтому блокада PD-1 в таких опухолях действует не на изолированные клетки, а на уже существующий организованный противоопухолевый цикл. Дополнительный аргумент в пользу этого механизма дали исследования в разных солидных опухолях, где именно зрелые TLS, а не отдельные показатели PD-L1, ассоциировались с более высокой вероятностью ответа на ингибиторы контрольных точек. При саркомах эта логика особенно важна, поскольку даже в пределах одного гистотипа существуют «холодные» и относительно «горячие» иммунные варианты, что показано, в частности, для лейомиосаркомы и липосаркомы [10], [11], [12].

Однако TLS нельзя рассматривать как идеальный и самодостаточный биомаркер. Во-первых, их частота различается между подтипами сарком, а внутри одной опухоли возможна выраженная пространственная неоднородность, поэтому результат зависит от зоны забора материала. Во-вторых, не все лимфоидные агрегаты равны по значению: наибольшая предиктивная ценность характерна для зрелых TLS с герминативными центрами, тогда как незрелые скопления клеток могут переоценивать вероятность ответа. В-третьих, пока нет полностью стандартизованного подхода к их оценке: используются обычная морфология, ИГХ-панели, мультиплексные методы и транскриптомные сигнатуры, что ограничивает воспроизводимость между исследованиями. Для рутинной практики наиболее рациональной выглядит ИГХ-оценка TLS по сочетанию CD20+ B-клеточных агрегатов, прилежащих CD3+ T-клеточных зон и DC-LAMP+ зрелых дендритных клеток; в исследованиях сарком TLS-позитивность также связывали с минимальной площадью агрегата более 60 000 мкм², наличием не менее 700 клеток и не менее 350 CD20+ клеток. Поэтому на нынешнем этапе TLS остаются наиболее сильным кандидатным предиктором ответа на ИКТ при СМТ, однако предложенные ИГХ-критерии требуют дальнейшей унификации и отдельной валидации для разных гистологических подтипов [13], [14].

5. Заключение

Саркомы мягких тканей в целом остаются неблагоприятной моделью для иммунотерапии: даже при наличии отдельных ответов результаты применения ингибиторов контрольных точек у неселектированных больных ограничены, а традиционные маркеры, прежде всего PD-L1 и TMB, не обеспечивают надёжного отбора пациентов. Это связано с тем, что они отражают лишь отдельные характеристики опухоли, но не показывают, сформирован ли в ткани реально работающий локальный противоопухолевый иммунный ответ.

На этом фоне третичные лимфоидные структуры выглядят наиболее обоснованным предиктором эффективности иммунотерапии при СМТ. Их значение определяется не просто присутствием иммунных клеток, а тем, что TLS отражают пространственно организованную иммунную нишу, в которой поддерживаются антиген-презентация, взаимодействие T- и B-клеток и формирование полноценного адаптивного ответа. Именно поэтому наличие TLS лучше согласуется с вероятностью клинической пользы от блокады PD-1, чем изолированная оценка PD-L1, TMB или плотности отдельных иммунных клеток. Связь TLS с выживаемостью и ответом на лечение была показана в саркомах, а в TLS-позитивной когорте PEMBROSARC селекция по этому признаку позволила получить более убедительную активность пембролизумаба, чем в неселектированных исследованиях.

Однако считать TLS окончательно внедрённым рутинным биомаркером пока рано. Их оценка зависит от зрелости структур, объёма и зоны исследуемого материала, а также от используемой методики выявления. Поэтому практическое внедрение TLS в клинический алгоритм требует стандартизации морфологической и иммуногистохимической оценки, а также отдельной валидации для разных гистологических подтипов сарком. Практически это предполагает три шага: фиксацию единой ИГХ-панели, определение воспроизводимых порогов TLS-позитивности и проспективную проверку этих критериев в подтип-специфичных когортах СМТ. На текущем этапе наиболее точный вывод такой: среди изучаемых иммунных маркеров именно TLS являются самым сильным кандидатом на роль предиктора ответа на иммунотерапию при саркомах мягких тканей, но их клиническая ценность должна быть окончательно закреплена проспективными и стандартизованными исследованиями.

The additional file for this article can be found as follows: