1. Введение

Период беременности характеризуется глубокой нейрогуморальной и иммунологической перестройкой организма женщины. Повышение уровня прогестерона и эстрогенов влияет на состояние микроциркуляторного русла, проницаемость сосудистой стенки и качественный состав микробиома полости рта. Это создает предпосылки для развития или обострения хронических воспалительных заболеваний пародонта, которые диагностируются, по данным разных авторов, у 45–75% беременных [2], [5], [8].

Наличие очагов одонтогенной инфекции представляет потенциальную угрозу не только для здоровья матери, но и для плода, повышая риски гестозов, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела. Лечение пародонтита в гестационный период сопряжено с существенными ограничениями: многие лекарственные препараты (системные антибиотики, некоторые НПВС) противопоказаны или требуют крайней осторожности из-за возможного тератогенного и токсического действия. Поэтому приоритетным направлением является разработка и внедрение локальных, максимально безопасных методов терапии, основанных на стимуляции собственных регенераторных резервов организма [1], [4], [7].

Одним из таких перспективных направлений является применение аутогенных концентратов тромбоцитов. Инъекционная форма фибрина, обогащенного тромбоцитами (i-PRF), получаемая путем низкоскоростного центрифугирования венозной крови, представляет собой жидкую субстанцию, способную заполнять пародонтальные карманы и пролонгированно высвобождать пул ростовых факторов (PDGF, TGF-β, VEGF, EGF). Эти факторы стимулируют ангиогенез, пролиферацию фибробластов и остеобластов, а также модулируют локальный воспалительный ответ [3], [9]. Важно подчеркнуть, что метод является нелекарственным и полностью аутологичным, что гарантирует отсутствие аллергических реакций и тератогенного эффекта, делая его идеальным кандидатом для применения в акушерско-гинекологической практике [6], [10], [11].

Цель работы — оценить клиническую эффективность применения аутологичного инъекционного фибрина, обогащенного тромбоцитами (i-PRF), в составе комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита у беременных пациенток.

2. Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 30 беременных пациенток в возрасте от 22 до 36 лет с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит» легкой и средней степени тяжести. Все женщины были на сроке беременности от 14 до 27 недель (второй триместр), что является наиболее благоприятным временем для проведения стоматологических вмешательств с точки зрения акушерской практики.

Критериями включения в исследование являлись: наличие хронического воспаления тканей пародонта с глубиной зубодесневых карманов не менее 4 мм, кровоточивость при зондировании, отсутствие тяжелой соматической патологии и физиологическое течение беременности. Из исследования исключались пациентки с угрозой прерывания беременности, тяжелыми формами гестоза, сахарным диабетом, заболеваниями крови, а также женщины, принимавшие антикоагулянты или системные антибиотики в течение последних трех месяцев. После информирования о ходе научного исследования, было получено письменное согласие от всех 30 респондентов.

Методом простой рандомизации все участницы были разделены на две группы. В контрольную группу вошли 15 пациенток, которым проводилось стандартное пародонтологическое лечение. Оно включало профессиональную гигиену полости рта с удалением зубных отложений с помощью ультразвукового скейлера и ручных кюрет, полировку поверхностей зубов, а также закрытый кюретаж пародонтальных карманов. После инструментальной обработки назначались ротовые ванночки с 0,05% раствором хлоргексидина дважды в день в течение 7–10 дней и аппликации противовоспалительного геля на основе растительных компонентов («Ротокан») на область десны после еды.

В основной группе (15 человек) лечение проводилось по аналогичной схеме, но с дополнением в виде субгингивального введения аутологичного инъекционного фибрина, обогащенного тромбоцитами (i-PRF). Для получения i-PRF непосредственно перед процедурой у пациентки забирали 10 мл венозной крови из локтевой вены в пробирку без антикоагулянта. Кровь центрифугировали при 700 оборотах в минуту в течение 3 минут, после чего верхний жидкий слой (i-PRF) набирали в инсулиновый шприц. Полученный материал вводили с помощью тупоконечной канюли в предварительно осушенные пародонтальные карманы сразу после завершения кюретажа. Через 7 дней процедуру введения i-PRF повторяли для усиления регенераторного эффекта.

Оценку эффективности лечения проводили трижды: исходно (до начала терапии), через один месяц после завершения курса и через три месяца после родоразрешения. Для этого использовали стандартные клинические индексы: папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Parma, индекс кровоточивости по Мюллеману-Коуэллу (SBI), а также измеряли глубину пародонтальных карманов с помощью градуированного зонда в шести точках вокруг каждого зуба.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программного пакета SPSS Statistics (версия 26.0). Для каждого изучаемого показателя вычисляли среднюю арифметическую величину (М) и стандартное отклонение (SD). Оценку характера распределения данных выполняли с помощью критерия Шапиро–Уилка. При сравнении показателей внутри одной группы на разных этапах наблюдения использовали критерий Уилкоксона. Для межгруппового анализа применяли критерий Манна–Уитни. Различия считали статистически значимыми при уровне p < 0,05.

3. Результаты исследования

3.1. Исходное состояние тканей пародонта у обследованных пациенток

При первичном стоматологическом осмотре все пациентки, включенные в исследование, предъявляли характерные жалобы, типичные для воспалительных заболеваний пародонта. Наиболее часто отмечались жалобы на кровоточивость десен, возникающую во время утренней чистки зубов, а также при приеме твердой пищи. Многие женщины указывали на чувство дискомфорта и припухлости в области десневого края, неприятный запах изо рта, который усиливался к концу дня. При объективном осмотре полости рта у подавляющего большинства пациенток визуализировались классические признаки воспаления: гиперемия и отечность маргинальной десны, сглаженность десневых сосочков, наличие над- и поддесневых зубных отложений. Наиболее выраженные воспалительные изменения наблюдались в области фронтальной группы зубов нижней и верхней челюстей, что связано с наибольшей травматизацией этих участков во время приема пищи и гигиенических процедур.

Количественная оценка исходного состояния тканей пародонта с помощью клинических индексов подтвердила наличие генерализованного воспалительного процесса средней степени тяжести. Индекс РМА в модификации Parma, отражающий распространенность воспаления, в основной группе составлял в среднем 45,3 ± 2,4%, в контрольной группе — 44,9 ± 2,3%. Полученные значения соответствуют средней степени тяжести гингивита и пародонтита, когда воспалительный процесс распространяется не только на десневые сосочки, но и на маргинальную и часть альвеолярной десны.

Индекс кровоточивости по Мюллеману-Коуэллу (SBI), характеризующий выраженность воспалительной реакции и проницаемость сосудистой стенки, в обеих группах находился в диапазоне от 1,9 до 2,4 балла, составляя в среднем 2,2 ± 0,2 балла в основной группе и 2,1 ± 0,2 балла в контрольной. Это указывает на наличие выраженной кровоточивости, возникающей даже при осторожном зондировании десневой борозды.

Измерение глубины пародонтальных карманов, проведенное в шести точках вокруг каждого зуба, выявило наличие зубодесневых карманов глубиной от 4 до 6 мм. Средние значения глубины пародонтальных карманов в основной группе составили 4,9 ± 0,3 мм, в контрольной — 4,9 ± 0,2 мм.

Важно подчеркнуть, что статистический анализ исходных данных не выявил достоверных различий между группами по всем трем ключевым показателям (p > 0,05). Это свидетельствует о корректности проведенной рандомизации и позволяет объективно сравнивать эффективность различных методов лечения на последующих этапах наблюдения (таблица 1).

3.2. Состояние тканей пародонта через 1 месяц после проведенного лечения

При контрольном осмотре, проведенном через один месяц после завершения курса терапевтических мероприятий, в обеих группах наблюдалась отчетливая положительная динамика. Однако скорость и выраженность регресса воспалительных явлений существенно различались в зависимости от применявшейся схемы лечения (Рис. 1-3).

В основной группе, где стандартная терапия была дополнена субгингивальным введением i-PRF, улучшение клинической картины носило выраженный и быстрый характер. При осмотре полости рта у большинства пациенток этой группы десна приобретала бледно-розовый оттенок, значительно уменьшались отечность и гиперемия. Визуально воспалительные изменения сохранялись лишь локально — в области отдельных зубов, где исходно регистрировались наиболее глубокие пародонтальные карманы. Индекс РМА снизился более чем в два раза по сравнению с исходным уровнем, достигнув в среднем 18,3 ± 3,2% (p < 0,05). Это свидетельствует о переходе воспалительного процесса из распространенной формы в локализованную, затрагивающую преимущественно десневые сосочки.

Индекс кровоточивости SBI в основной группе уменьшился до 0,8 ± 0,3 балла. У 8 из 15 пациенток (53%) кровоточивость при зондировании отсутствовала полностью, у остальных наблюдалась слабая точечная кровоточивость в области 1–2 зубов при глубоком зондировании. Глубина пародонтальных карманов сократилась в среднем на 1,6 мм и составила 3,1 ± 0,6 мм. Важно отметить, что у 6 пациенток (40%) основной группы глубина карманов уменьшилась до 2,5–2,8 мм, что приближается к физиологической норме.

В контрольной группе также отмечалась положительная динамика, однако она развивалась более медленными темпами. При осмотре полости рта у большинства пациенток сохранялась гиперемия маргинальной десны, особенно в области межзубных промежутков. Индекс РМА снизился до 29,7 ± 4,1%, что, хотя и достоверно ниже исходного уровня (p < 0,05), все еще соответствует наличию умеренно выраженного воспалительного процесса. Индекс кровоточивости SBI уменьшился до 1,4 ± 0,4 балла, при этом полное отсутствие кровоточивости зафиксировано лишь у 2 пациенток (13%). Глубина пародонтальных карманов сократилась до 3,7 ± 0,7 мм, редукция составила в среднем 1,1 мм.

При сравнительном межгрупповом анализе выявлены статистически значимые различия по всем трем ключевым показателям (p < 0,05). В основной группе значения индексов РМА, SBI и глубины пародонтальных карманов были достоверно ниже, чем в контрольной.

На рисунках 1–3 представлены распределения всех трех клинических показателей через 1 месяц после лечения. На графиках отчетливо видно, что в основной группе медианы и межквартильные размахи по каждому показателю смещены в область более низких значений по сравнению с контрольной группой. Особенно показательно сравнение по индексу SBI: в основной группе «ящик» расположен существенно ниже и имеет меньшую высоту, что указывает на более однородный и качественный результат лечения. Аналогичная картина наблюдается и для глубины пародонтальных карманов, где разброс данных в основной группе значительно меньше, а верхний квартиль не превышает 3,4 мм, тогда как в контроле достигает 4,0 мм.

3.3. Состояние тканей пародонта через 3 месяца после родоразрешения

Отдаленные результаты лечения оценивались через три месяца после родов. Этот временной промежуток выбран не случайно: он позволяет судить не только о стабильности достигнутого лечебного эффекта, но и о влиянии послеродовой гормональной перестройки организма на состояние тканей пародонта, а также оценить способность различных методов лечения обеспечивать длительную ремиссию (Рис. 4–6).

В основной группе к третьему месяцу наблюдения практически все клинические показатели достигли значений, характерных для интактного пародонта. При осмотре полости рта десна имела физиологическую бледно-розовую окраску, была плотной, умеренно увлажненной, без признаков отека и гиперемии. Десневые сосочки полностью восстановили свою форму и плотно прилегали к зубам. Индекс РМА снизился до минимальных значений, составив в среднем 8,1 ± 1,9%. У 10 из 15 пациенток (67%) этот индекс не превышал 8%, что соответствует клинической норме. Индекс кровоточивости SBI в среднем составил 0,2 ± 0,2 балла, при этом у 12 из 15 пациенток (80%) он был равен нулю, что свидетельствует о полном отсутствии воспалительной реакции слизистой оболочки. Глубина пародонтальных карманов стабилизировалась на уровне 2,5 ± 0,4 мм, что практически соответствует глубине физиологической десневой борозды.

В контрольной группе к третьему месяцу наблюдения также отмечалась дальнейшая положительная динамика, однако полной нормализации состояния тканей пародонта достичь не удалось. При осмотре у 8 из 15 пациенток (53%) сохранялась незначительная гиперемия маргинальной десны в области отдельных зубов, а при зондировании регистрировалась слабая кровоточивость. Индекс РМА снизился до 14,6 ± 2,5%, что, хотя и значительно ниже исходного уровня, все же превышает физиологическую норму. Индекс SBI составил в среднем 0,6 ± 0,3 балла, при этом полное отсутствие кровоточивости зафиксировано лишь у 7 из 15 пациенток (46%). Глубина пародонтальных карманов уменьшилась до 3,1 ± 0,5 мм.

Межгрупповые различия, выявленные на этапе 1 месяца, не только сохранились, но и стали еще более выраженными. К третьему месяцу наблюдения все три ключевых показателя в основной группе были достоверно ниже, чем в контрольной (p < 0,05).На рисунках 4–6 представлены распределения клинических показателей через 3 месяца после родоразрешения. Графики наглядно демонстрируют, что в основной группе практически все значения индекса РМА сконцентрированы в области 5–10%, тогда как в контрольной группе наблюдается значительно больший разброс с наличием значений, превышающих 15–17%. Еще более впечатляющая картина по индексу SBI: в основной группе «ящик» практически сжался в линию на нулевой отметке, тогда как в контроле сохраняется широкий разброс от 0,3 до 0,9 балла. По глубине пародонтальных карманов также видно четкое разделение: в основной группе все значения укладываются в диапазон 2,1–2,9 мм, в контрольной — от 2,6 до 3,6 мм.

Для обобщения полученных результатов все клинические данные были сведены в единую таблицу (Таблица 2), которая позволяет проследить динамику каждого показателя в обеих группах на всех этапах наблюдения.

4. Обсуждение

Проведенное исследование подтвердило высокую эффективность и безопасность применения i-PRF в комплексной терапии хронического пародонтита у беременных. Полученные данные демонстрируют, что дополнение стандартного протокола субгингивальным введением аутологичного i-PRF обеспечивает более быстрое купирование воспаления и выраженную стимуляцию репаративных процессов в тканях пародонта.

Уже через месяц после лечения в основной группе зафиксированы достоверно более низкие значения индексов РМА и SBI по сравнению с контролем (p<0,05). Это согласуется с известными свойствами i-PRF пролонгированно высвобождать ростовые факторы (PDGF, TGF-β, VEGF), которые модулируют локальное воспаление и активируют клеточную регенерацию. Через три месяца после родов в основной группе показатели достигли уровня клинически здоровой десны у 80% пациенток, тогда как в контроле полная ремиссия отмечена лишь у 46% (p<0,05). Различия в глубине пародонтальных карманов также сохранялись и стали более выраженными: 2,5 мм в основной группе против 3,1 мм в контрольной (p<0,05).

Полагаем, что преимущества i-PRF обусловлены не только противовоспалительным, но и регенераторным действием: стимуляция ангиогенеза и пролиферации фибробластов создает условия для полноценного восстановления тканей и их устойчивости к гормональным колебаниям в послеродовом периоде. Отсутствие нежелательных реакций подтверждает безопасность метода, что особенно значимо в гестационный период, позволяя минимизировать медикаментозную нагрузку.

5. Заключение

Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о высокой клинической эффективности и безопасности применения инъекционного фибрина, обогащенного тромбоцитами (i-PRF), в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести у беременных женщин во втором триместре. Включение субгингивального введения аутологичного i-PRF в стандартный протокол лечения способствует более быстрому и полному купированию воспалительных явлений, о чем свидетельствует достоверно более выраженная положительная динамика индексов РМА и SBI по сравнению с группой контроля. Кроме того, применение i-PRF обеспечивает стабильную регенерацию тканей пародонта в отдаленном периоде: через три месяца после родоразрешения у подавляющего большинства пациенток основной группы достигнуто состояние клинической ремиссии, а глубина пародонтальных карманов приблизилась к физиологической норме. Отсутствие нежелательных реакций и осложнений подтверждает безопасность метода, что приобретает особую значимость в гестационный период, когда применение многих фармакологических средств ограничено. Таким образом, использование i-PRF может быть рекомендовано как эффективный и безопасный метод локальной терапии хронического пародонтита у беременных, позволяющий не только улучшить стоматологический статус женщины, но и снизить медикаментозную нагрузку на организм в период вынашивания плода.

The additional file for this article can be found as follows: