1. Введение

Современный этап развития здравоохранения Российской Федерации характеризуется жесткой детерминацией ресурсного обеспечения и высокими требованиями к результативности деятельности медицинских организаций (МО). Внедрение новых моделей финансирования, цифровизация отрасли и изменение вектора государственного контроля в сторону риск-ориентированного подхода ставят перед менеджментом задачи по поиску внутренних резервов эффективности

[1][2]

Проблема заключается в том, что традиционные методы финансового управления зачастую носят реактивный характер — меры принимаются по факту возникновения дефицита или реализации риска. Несмотря на то, что новое время требует современных технологий и повсеместно в повседневную деятельность организаций и предприятий внедряется принцип «бережливых технологий» (Lean Healthcare)

[3]

Теоретический фундамент управления эффективностью МО формировался на протяжении десятилетий, трансформируясь из классического бюджетного распределения в сложные модели финансового менеджмента. В XXI веке плотно вошла в нашу жизнь концепция бережливого производства в здравоохранении (Lean Healthcare)

[3][4][5][6][7][8][9]

Методология риск-менеджмента в здравоохранении традиционно рассматривалась в контексте безопасности пациентов и минимизации клинических ошибок

[10][11][12][13][14][15]

Для расширения возможностей оценки финансовой системы и диагностики текущего состояния медицинской организации, а также осуществления адресной интеграции инструментов управления в последнее время используется SWOT-анализ. Классическая методика К. Эндрюса и Р. Дофта (SWOT) широко применяется в общем менеджменте

[16][17][18][19]

Анализ зарубежных источников (J. Black, D. Miller) показывает устойчивый тренд на создание «интегрированных систем управления». Несмотря на обилие публикаций по отдельным направлениям (Lean, Risk, SWOT), ощущается острый дефицит работ, предлагающих единый методологический аппарат. Исследователи фиксируют разрыв между финансовым департаментом и подразделениями развития («бережливыми офисами»), что приводит к снижению общей эффективности организации.

Таким образом, научный потенциал в области отдельных инструментов управления велик, однако методическое сопровождение их комплексного применения в специфических условиях финансовой среды медицинских организаций требует дальнейшей проработки и концептуализации, что и определило выбор направления данного исследования.

2. Методы и принципы исследования

Проведено комплексное аналитическое исследование, базирующееся на системном подходе к управлению финансово-хозяйственной деятельностью. Объектом исследования выступили МО г. Саратова разных типов (многопрофильный стационар, городские поликлиники) рассматриваемые как открытые социально-экономические системы, функционирующие в условиях динамичной финансовой среды.

Материалом исследования послужили результаты SWOT-анализа по данным социологического опроса 30 экспертов: руководителей МО — организаторов здравоохранения, имеющих стаж работы по специальности более 10 лет, с высшей квалификационной категорией или наличием научной степени. Идентификация финансовых рисков осуществлялась с использованием качественных методов экспертных оценок. Разработана оригинальная анкета, состоящая из общей и специальной части, валидность которой определена с помощью 𝛼- Кронбаха. Взаимосвязь (согласованность) оценок экспертов определялась с помощью коэффициента конкордации Кендэлла.

Метод SWOT-анализа использован как базовый инструмент стратегической диагностики для сопоставления сильных и слабых сторон внутренней финансовой деятельности с возможностями и угрозами внешней среды. Для обеспечения синергии подходов была разработана алгоритмическая модель интеграции: факторы «Слабые стороны» транслируются в цели для оптимизации методами Lean, а факторы «Угрозы» — в объекты мониторинга системы риск-менеджмента. При этом пересечение зон (например, риск возникновения потерь при оптимизации) контролируется через единый контур управления.

На основе матрицы SWOT-анализа была разработана кросс-функциональная стратегия оптимизации. Был применен метод хронометража, картирования потока создания ценности (VSM) для выявления скрытых непроизводственных потерь (muda) в финансовых и логистических процессах организации. Оценка экономического эффекта проводилась в рамках пилотного внедрения на ограниченном временном интервале, что учтено при интерпретации данных. Математическая обработка данных выполнялась с использованием пакета прикладных программ (Microsoft Excel 2020).

3. Основные результаты

Анализ показал, что система обязательного медицинского страхования (ОМС) обеспечивает стабильное финансирование, способствует увеличению потока пациентов за счет расширения перечня предоставляемых медицинских услуг, развитию частно-государственного партнерства, повышению эффективности организации оказания медицинской помощи гражданам за счет внедрения информационных технологий. МО принимает участие в федеральных и региональных программах по улучшению качества медицинской помощи. Система ОМС позволяет МО сохранять минимальный уровень качества услуг и планировать долгосрочные проекты. Положительными моментами являются:

– участие МО в формировании региональной политики, направленной на защиту и увеличение бюджетного финансирования;

– оптимизация процессов работы с ТФОМС и упрощение бюрократических процедур;

– внедрение автоматизированных систем учета и отчетности с целью повышения финансовой дисциплины, повышения оперативности получения средств;

– активное сотрудничество с бизнес-сообществом для привлечения средств через партнерские программы, благотворительные акции, а также создание проектов, направленных на улучшение здоровья населения;

– участие в грантовых конкурсах как источник дополнительного финансирования.

Применение современных технологий для управления данными и автоматизации процессов позволит снизить затраты и повысить общую эффективность работы. В то же время эксперты отметили, что угрозами эффективной деятельности МО являются:

– зависимость региональной системы ОМС от дефицита финансового обеспечения территориальной программы;

– сложные алгоритмы движения средств ОМС;

– ограниченные возможности для привлечения частных инвестиций или пожертвований, а также возможные избыточные затраты на административные нужды.

Результаты SWOT-анализа позволили структурировать проблемное поле финансовой деятельности:

1. Cильные стороны: высокая квалификация кадрового состава и наличие высокотехнологичного оборудования.

2. Слабые стороны: высокая доля непроизводственных издержек и низкая степень автоматизации финансового контроля.

3. Угрозы: риск невыполнения объемов медицинской помощи и штрафные санкции со стороны страховых медицинских организаций.

4. Возможности: расширение сектора платных услуг и внедрение программ цифровой трансформации.

Эксперты отметили, что финансирование за счет средств регионального бюджета гарантирует стабильное финансирование, финансирование дополнительных программ и грантов, социальную поддержку медицинских работников и пациентов, привлечение дополнительных источников финансирования. Заключение партнерских соглашений с местными компаниями может создать дополнительные финансовые потоки. Однако, зависимость от регионального бюджета может ограничивать возможности для инноваций и модернизации. Изменения в политической ситуации или бюджетной политике могут привести к непредвиденным сокращениям финансирования. Непредсказуемость бюджета усложняет планирование и долгосрочные инвестиции. Недостаток знаний у менеджеров в области финансового управления может привести к неэффективному использованию ресурсов и увеличению финансовых рисков.

Формально надежные источники финансирования (ОМС и региональный бюджет) одновременно создают как основу для функционирования, так и фундаментальные ограничения для развития МО, вне зависимости от ее типа. Неэффективное управление финансовыми средствами в условиях ограниченного финансирования усиливает влияние общехозяйственных рисков (недостаточное оснащение материально-технической базы), профессиональных (снижение доступности и качества оказываемой медицинской помощи, рост текучести кадров), правовых (возможны судебные издержки из-за роста жалоб со стороны пациентов).

Спроектирована матрица стратегических решений, позволившая перевести «угрозы» в зону контролируемых рисков, а «слабые стороны» — в цели для оптимизации по системе Lean. Механизм интеграции предусматривает, что каждая выявленная «слабая сторона» проходит оценку на наличие сопутствующих рисков перед внедрением бережливых инструментов.

После выяснения целей с учетом данных SWOT-анализа при помощи хронометража и картирования потока создания ценности в финансово-хозяйственной деятельности были идентифицированы специфические виды потерь (muda): избыточные складские запасы расходных материалов, простои дорогостоящего оборудования и дублирование функций в административном контуре. Обучение персонала на базе учебно-методического центра по развитию бережливых технологий в здравоохранении Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ) и внедрение инструментов «бережливого офиса» и системы «точно в срок» (Just-in-Time) в процессы МО (процесс закупок) позволило оптимизировать операционные расходы на 17%. Данный показатель получен в ходе пилотного этапа и требует подтверждения в долгосрочной перспективе. Установлено, что наиболее значимым риском является дефект качества медицинской помощи, влекущий за собой финансовые потери в виде штрафов.

Авторами предложены мероприятия к системе внутреннего аудита клинико-экономических стандартов, что позволит снизить объем штрафных санкций со стороны страховых медицинских организаций. Конкретизация системы аудита включает:

1. Внедрение процедуры внутреннего аудита клинико-экономической деятельности с регулярными цикличными проверками (например, ежемесячный выборочный аудит историй болезни на соответствие стандартам финансирования).

2. Формализацию ключевых показателей эффективности (KPI) и показателей качества. Примеры KPI для финансового блока: «Доля обоснованных расходов в структуре себестоимости», «Процент снижения штрафных санкций за квартал», «Коэффициент использования оборудования». Примеры KPI для клинического блока: «Соблюдение стандартов лечебной помощи», «Время простоя оборудования», «Укомплектованность материалами».

3. Применение методов анализа первопричин (Root Cause Analysis, RCA) применительно к финансовым потерям. Например, при выявлении штрафа проводится разбор цепочки событий: ошибка кодирования услуги -> неверная тарификация -> финансовая потеря. На основе анализа строятся циклы планирования корректирующих мероприятий (PDSA-циклы) для предотвращения рецидивов.

4. Обсуждение

В современных условиях обеспечение качества медицинской помощи является одной из ключевых проблем в управлении здравоохранением, является главной задачей любой МО, которой в последние годы уделяется все больше внимания ввиду ее важности в обеспечении населения эффективной медицинской помощью. Существующий уровень оказания медицинской помощи не удовлетворяет в полной мере ни государство, ни пациентов, ни медицинское сообщество.

Несмотря на созданный пакет нормативных актов, регулирующих деятельность МО при оказании качественной медицинской помощи населению, в настоящее время сохраняются проблемы экономического и управленческого характера. Проектирование матрицы стратегических решений и её действие интерпретируются как практическая реализация системного управления рисками: исходные «угрозы» были формально переклассифицированы в разряд контролируемых рисков, а выявленные «слабые стороны» — трансформированы в конкретные цели оптимизации в рамках принципов бережливого производства (Lean). Такой переход от качественной идентификации проблем (SWOT-анализ) к целенаправленным управленческим решениям соответствует рекомендациям по интеграции стратегического анализа и операционного менеджмента в здравоохранении и обеспечивает преемственность между аналитическим этапом и внедрением интервенций. Синергия подходов заключается в том, что риск-менеджмент страхует процессы оптимизации от чрезмерного сокращения ресурсов, а Lean обеспечивает эффективность использования ресурсов в рамках допустимых рисков.

Методологически применение хронометража и картирования потока создания ценности (Value Stream Mapping, VSM) позволило перейти от описательных оценок к количественному выявлению оперативных потерь (muda). В соответствии с классификацией «семи видов потерь» Lean-практик были идентифицированы следующие ключевые виды потерь в финансово-хозяйственной деятельности организации как избыточные складские запасы расходных материалов (overinventory); простои дорогостоящего оборудования (waiting/equipment idle time); дублирование функций в административном контуре (overprocessing/duplicate work). Описанные виды потерь имеют как операционное, так и экономическое измерение: они повышают оборотный капитал, увеличивают время цикла закупок и эксплуатации, а также увеличивают риск ошибок учёта и неэффективного использования ресурсов. Идентификация этих видов потерь с использованием стандартизированных инструментов (VSM, timemotion studies) повышает объективность диагноза операционных слабостей и служит отправной точкой для целевых улучшений.

Внедрение комплекса организационнотехнологических мер — обучение персонала на базе учебнометодического центра по развитию бережливых технологий в здравоохранении СГМУ, применение инструментов «бережливого офиса» и принципа «точно в срок» (JustinTime) в процессе закупок — приводит к уменьшению операционных расходов на 17%. Полученная величина оптимизации свидетельствует о существенном экономическом эффекте от сочетания кадрового развития и организационных трансформаций. Однако при интерпретации этого показателя необходимо учитывать методологические ограничения исследования: данные получены в ходе пилотного внедрения без формирования контрольной группы, длительность наблюдения была ограничена, что не позволяет исключить влияние сезонных факторов или разовых изменений конъюнктуры. Отсутствие сведений о длительном пост-внедренческом периоде требует осторожности в экстраполяции результатов. Для подтверждения устойчивости эффекта рекомендуется продолжить проведение проспективного мониторинга с использованием контрольных групп и временных рядов до и после внедрения (interrupted time series) либо контролируемых пилотных внедрений на расширенной выборке.

Наиболее значимым системным риском признан дефект качества медицинской помощи, проявляющийся в финансовых потерях в форме штрафных санкций со стороны страховых организаций. Это обстоятельство ставит во взаимоотношение операционную экономию и клиническую безопасность: оптимизация запасов и переход на систему Just in Time (JIT) — «Точно в срок» могут снизить издержки, но одновременно повышают риск дефицита материалов, что при наличии дефектов качества может привести к усилению неблагоприятных исходов и штрафов. Следовательно, оптимизационные инициативы должны сопровождаться механизмами контроля качества и оценкой влияния на клинические исходы. Интеграция риск-менеджмента позволяет заранее моделировать такие сценарии и устанавливать буферные зоны там, где сокращение запасов критично для безопасности.

В ответ на выявленные риски авторы предлагают систему внутренних мероприятий, направленных на аудит клинико-экономических стандартов, включающую следующие элементы:

– внедрение процедуры внутреннего аудита клинико-экономической деятельности с регулярными цикличными проверками;

– формализацию ключевых показателей эффективности (KPI) и показателей качества (например, соблюдение стандартов лечебной помощи, наличие материалов, время простоя оборудования);

– применение методов rootcause analysis (RCA) и планирования корректирующих мероприятий (PDSA-циклы).

Детализация данных мероприятий, представленная в результатах, позволяет перейти от общих деклараций к измеримым действиям, что повышает практическую значимость предложенной модели.

5. Заключение

Таким образом, проведенный SWOT-анализ выявил, что, несмотря на стабильное, гарантированное поступление средств ОМС и средств регионального бюджета в медицинскую организацию, для предотвращения имеющихся угроз, нивелирования слабых сторон необходимо учитывать влияние на финансовый менеджмент других управленческих рисков, что будет способствовать повышению доступности и качеству медицинской помощи населению региона. Доказано, что SWOT-анализ является релевантным методологическим фундаментом для проектирования системы финансового управления. Он позволяет не только диагностировать текущее состояние организации, но и осуществить адресную интеграцию инструментов: «слабые стороны» финансовой деятельности становятся объектами приложения бережливых технологий (Lean), а «угрозы» внешней среды трансформируются в объекты системы риск-менеджмента. Выявлено, что ключевым резервом оптимизации финансовых потоков является устранение скрытых непроизводственных потерь (muda). Внедрение бережливых инструментов (картирование потоков, система «точно в срок») в финансово-хозяйственную деятельность позволяет оптимизировать и минимизировать административные барьеры, устранить потери на всех этапах деятельности, что повышает общую эффективность использования ресурсов и функционирования медицинской организации. При этом достигнутый экономический эффект (17% сокращения расходов) следует рассматривать как предварительный результат пилотного этапа, требующий дальнейшего мониторинга и валидации в условиях длительной перспективы и расширенной выборки. Разработанная система внутреннего аудита с конкретизированными KPI и методами анализа первопричин обеспечивает устойчивость достигнутых улучшений и минимизацию финансовых рисков.

The additional file for this article can be found as follows: