1. Введение
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — это заболевание, при котором верхняя часть желудка или другого внутреннего органа выпячивается через отверстие диафрагмы. Данное состояние зачастую приводит к ослаблению нижнего пищеводного сфинктера и забросу кислого желудочного содержимого в нижние отделы пищевода, что в конечном счете является основной причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [4], [5]. ГПОД небольшого размера имеет тенденцию к бессимптомному течению и поддается консервативной терапии, в то время как большие грыжи требуют хирургического лечения [3]. Разработка эндовидеохирургических методов лечения привела к резкому увеличению числа антирефлюксных операций во всём мире.
Повсеместное распространение физиологических методов тестирования, 24-часовые рН-исследования, оценка моторики пищевода значительно улучшили критерии отбора пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении. В настоящее время одним из самых распространенных методов хирургического лечения ГПОД является лапароскопическая крурорафия по Ниссену [1]. Несмотря на непрерывное развитие хирургии, как и любое оперативное вмешательство, крурорафия и фундопликация по Ниссену имеет ряд возможных общехирургических, а также специфических интраоперационных осложнений, среди которых можно выделить кровотечение, ятрогенный пневмоторакс, повреждение блуждающего нерва, а также перфорацию полого органа, в частности пищевода [2].
Перфорация пищевода представляет опасное для жизни осложнение, зачастую осложняющееся медиастенитом [10]. Долгое время «золотым стандартом» лечения перфораций пищевода считались хирургические методы: ушивание дефекта, местная пластика с использованием мышечного лоскута, резекция пищевода [5]. Данные операции, несмотря на свою эффективность, являются достаточно травматичными и технически непростыми. Однако впоследствии в практику лечения перфораций пищевода была успешно внедрена значительно менее травматичная и относительно простая в исполнении методика эндоскопического стентирования, которая изначально использовалась как паллиативная помощь больным с дисфагией и обструкциями пищевода, вызванными злокачественными новообразованиями [6], [7], [9]. Во многом такое нововведение стало возможным из-за совершенствования самих стентов, которые на данный момент представлены широким спектром саморасширяющихся изделий, изготовленных из различных материалов (полимерные пластмассовые и металлические), а также имеющих ряд конструктивных и функциональных отличий (покрытие, возможность саморассасывания и др.). Авторы представляют клинический случай успешного лечения ГПОД, осложненной перфорацией пищевода, с использованием стентирования.
2. Клинический случай
Больная Т., 67 лет, в плановом порядке госпитализирована в Ставропольскую краевую клиническую больницу в отделение торакоабдоминальной хирургии с жалобами на отрыжку, боли за грудиной, срыгивание пищи в горизонтальном положении. По результатам рентгеноскопии пищевода и желудка в положении Тренделенбурга пациентке был поставлен клинический диагноз: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 2 степени.
В плановом порядке была выполнена видеолапароскопическая крурорафия, фундопликация по Ниссену. На 4 сутки после операции появились гектическая лихорадка, жалобы на резкую боль за грудиной. При выполнении МСКТ брюшной полости с контрастированием выявлено ограниченное скопление жидкости в поддиафрагмальном пространстве. Таким образом, послеоперационный период осложнился перфорацией пищевода, задним нижним медиастенитом. В экстренном порядке была выполнена релапароскопия, вскрытие абсцесса, санация и дренирование заднего нижнего средостения, эндоскопическая гастростомия. При интраоперационной эндоскопии с целью визуализации и определения точной локализации дефекта в полость пищевода был введен краситель (рис. 1). Зафиксировано попадание красителя в заднее нижнее средостение, в нижней трети пищевода был обнаружен дефект диаметром 0.8 см с краями, покрытыми фибрином (рис. 2).
Эндоскопическое введение красителя в полость пищевода
Обнаружение попадания красителя в заднее нижнее средостение
Для устранения дефекта пищевода бригадой хирургов было принято решение произвести эндоскопически ассистированное стентирование пищевода. Под эндоскопическим контролем в антральный отдел пищевода проведена струна-проводник, по которой был введен полностью покрытый саморасправляющийся стент (рис. 3) WallFlex Esophageal 18*103 мм с расширяющимися концами. Обоснование использования данного стента заключается в его свойстве памяти формы, возможность его рентеноскопической визуализации, что обеспечивается нитиноловой основой, а также предотвращение врастания тканей из-за силиконового покрытия. На данном этапе повторное оперативное вмешательство было остановлено.
Установка пищеводного стента, фиксация и контроль раскрытия
В раннем послеоперационном периоде с целью верификации удовлетворительного расположения стента и состоятельности гастростомы была выполнена рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастным веществом (рис. 4).
Рентген-контроль результатов релапароскопии:А – стент пищевода; Б – эндоскопическая гастростома
После выполненной релапароскопии больная первоначально была переведена на энтеральное питание через гастростому, получала консервативное лечение антибиотиками с учетом лекарственной устойчивости флоры, отделяемой из дренажа. На фоне терапии температура тела нормализовалась, отмечалась положительная динамика по лабораторным показателям (регресс лейкоцитоза, снижение концентрации C-реактивного белка), дренажи из средостения были поэтапно удалены. Через 7 дней после релапароскопии пациентка переведена на энтеральное питание per os, гастростома была перекрыта. На фоне положительной динамики пациентка была выписана под динамическое наблюдение хирурга по месту жительства. Через 1 месяц после выписки больная была повторно госпитализирована с целью эндоскопического удаления стента.
Эндоскопическая картина стента пищевода перед его удалением
Стент пищевода после удаления
Во время повторного эндоскопического вмешательства признаков дефекта не обнаружено, принято решение об удалении пищеводного стента (рис. 5). После удаления последнего проходимость пищевода удовлетворительная, дефект пищевода полностью ликвидирован (рис. 6). Больная была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога.
3. Заключение
Таким образом, на примере приведенного случая эндоскопическое стентирование пищевода показало себя как эффективная альтернатива классическим методам хирургического лечения перфорации пищевода. Использование данного метода имеет ряд преимуществ, среди которых одними из главных являются меньшие объем и травматичность инвазивного лечения, а также более простая техника выполнения вмешательства, что снижает риск интра- и послеоперационных осложнений, длительность реабилитации пациента в послеоперационном периоде, а также упрощает работу хирурга.