1. Введение

Оперативное лечение аневризм и расслоений дуги аорты остаётся одной из наиболее сложных задач современной кардиохирургии. Несмотря на значительные достижения в области нейропротекции, методов искусственного кровообращения и совершенствования хирургических техник, частота периоперационных осложнений при реконструкции дуги аорты остаётся высокой, особенно в условиях региональных кардиологических центров [1], [2], [9]. Среди них особое место занимает парез левого возвратного гортанного нерва (ЛВГН) — периферическое неврологическое осложнение, обусловленное анатомической близостью нерва к зоне хирургического вмешательства [2], [3].

Согласно Клиническим рекомендациям «Аневризмы грудной и торакоабдоминальной аорты» (2023), осиплость голоса рассматривается как возможный клинический признак сдавления ЛВГН при аневризме или расслоении дуги аорты [1]. Между тем, парез ЛВГН приводит не только к нарушению голосовой функции, но и к ослаблению кашлевого рефлекса, затруднению отхаркивания, повышению риска аспирации и ИВЛ-ассоциированной пневмонии, что напрямую увеличивает продолжительность пребывания пациента в отделении анестезиологии реаниматологии (ОАР) [5], [6], [12], [13].

В мировой литературе сообщается, что частота пареза ЛВГН после реконструкции дуги аорты варьирует от 20% до 50% [3], [5], [7]. Однако подавляющее большинство исследований выполнено в экспертных центрах с возможностью применения интраоперационного нейромониторинга и рутинной ларингоскопии, что ограничивает экстраполяцию данных на условия региональных учреждений Российской Федерации [6], [17]. В отечественной научной среде систематические работы, посвящённые количественной оценке данного осложнения и его предикторов, практически отсутствуют.

Для стандартизации описания уровня дистального анастомоза в хирургии дуги аорты широко применяется классификация Crawford, выделяющая четыре анатомические зоны [10], [11]. В реконструктивной практике наиболее релевантны зона 2 (между левой общей сонной и левой подключичной артериями) и зона 3 (дистальнее левой подключичной артерии). Анатомическое расположение левого возвратного гортанного нерва (ЛВГН) в непосредственной близости от зоны 3 создаёт дополнительные технические риски при мобилизации аорты. (Рис.1)

Особую значимость приобретает выбор хирургического доступа, напрямую влияющий на визуализацию зоны вмешательства. При полной срединной стернотомии мобилизация дистальных отделов дуги аорты осуществляется в условиях ограниченной визуализации зоны отхождения ЛВГН, что создаёт предпосылки для его травмы [1], [4]. В то же время clamshell-доступ обеспечивает лучший обзор левой плевральной полости и потенциально снижает риск повреждения нерва за счёт прямой визуализации области прохождения ЛВГН [4], [8]. Формирование анастомоза в зоне 2 минимизирует необходимость агрессивной диссекции в области «слепого пятна», в отличие от зоны 3 [5], [10], [11]. Сравнительные характеристики доступов представлены на рис.2

Учитывая вышеизложенное, назрела необходимость в разработке простого, воспроизводимого инструмента для стратификации риска пареза ЛВГН, адаптированного к реалиям регионального кардиодиспансера. Такой подход позволит персонализировать тактику ведения пациента уже на этапе дооперационного планирования и улучшить исходы интенсивной терапии.

Цель настоящего исследования — провести ретроспективный анализ частоты пареза ЛВГН у пациентов, перенёсших открытую реконструкцию дуги аорты в Бюджетном учреждении «Республиканский кардиологический диспансер» Министерства здравоохранения Чувашской Республики в 2024–2026 годах, с решением следующих задач:

1) оценить частоту клинически значимого пареза ЛВГН;

2) выявить независимые предикторы данного осложнения;

3) разработать и валидировать диагностико-прогностическую шкалу для стратификации риска в условиях регионального кардиохирургического центра.

1.1. Гипотеза исследовани

Мы предполагаем, что частота пареза левого возвратного гортанного нерва (ЛВГН) после открытой реконструкции дуги аорты в условиях регионального кардиологического диспансера составляет не менее 30% и достоверно ассоциирована с хирургическим доступом и уровнем дистального анастомоза.

Более того, мы выдвигаем гипотезу, что применение clamshell-доступа и формирование анастомоза в зоне 2 по Crawford снижают риск повреждения ЛВГН по сравнению с полной стернотомией и анастомозом в зоне 3 [4], [5].

Наконец, мы предполагаем, что разработанная диагностико-прогностическая шкала RISK-LN обладает высокой прогностической способностью (AUC ≥ 0,85) и позволяет стратифицировать пациентов на группы риска уже на этапе дооперационного планирования [21], [22].

2. Методы и принципы исследования

Проведено одноцентровое ретроспективное наблюдательное исследование на базе Бюджетного учреждения «Республиканский кардиологический диспансер» Министерства здравоохранения Чувашской Республики. Дизайн исследования соответствовал рекомендациям STROBE [15]. В анализ включены 35 пациентов в возрасте от 52 до 81 года (средний возраст — 67 лет), которым в период 2024–2026 года была выполнена открытая реконструкция дуги аорты по поводу аневризмы или расслоения. Исследование одобрено этическим комитетом учреждения.

Решение первой задачи: оценка частоты пареза левого возвратного гортанного нерва

Для верификации диагноза «парез ЛВГН» использовался клинический алгоритм, основанный на данных медицинской документации (операционные протоколы, листы наблюдения ОАР, выписки). Диагноз устанавливался при наличии двух и более из следующих признаков в первые 72 часа после операции:

1) охриплость голоса;

2) слабый или неэффективный кашлевой рефлекс;

3) затруднённое отхаркивание мокроты;

4) жалобы на дисфагию или ощущение «кома в горле».

В случаях технической возможности подтверждения диагноза выполнялась консультация врача-оториноларинголога с проведением ларингоскопии. При невозможности осмотра (тяжёлое состояние, ИВЛ) диагноз основывался исключительно на клинической картине. Такой подход соответствует рекомендациям по диагностике функциональных нарушений черепных нервов в условиях регионального центра, где рутинная ларингоскопия не всегда доступна [19].

Анализ факторов риска проводился по четырём группам параметров:

1) анатомические — уровень дистального анастомоза (зоны 2 или 3 по Crawford) [10], [11], диаметр дуги аорты ≥55 мм;

2) хирургический доступ — полная срединная стернотомия и clamshell-доступ [4], [6];

3) техника мобилизации — стандартная (агрессивная ретракция без контроля ЛВГН) и щадящая (фиксация артериальной связки, визуальный контроль зоны нерва) [3], [8];

4) пациент-специфичные факторы — возраст ≥70 лет, ИМТ ≥30 кг/м², диаметр восходящей аорты >50 мм.

Данные извлекались из операционных протоколов и предоперационных КТ-ангиограмм. Для минимизации смещений два кардиохирурга независимо анализировали описание техники операции; при расхождениях принималось консенсусное решение. Статистическая обработка включала однофакторный логистический регрессионный анализ для оценки crude-ассоциации каждого фактора с исходом, а также многофакторную модель с поправкой на возраст и ИМТ. Независимыми предикторами считались переменные с p<0,05 в финальной модели.

На основе результатов однофакторного анализа и экспертной оценки пяти кардиохирургов и трёх анестезиологов-реаниматологов разработана шкала RISK-LN (Risk of Injury to the Left Recurrent Laryngeal Nerve after Aortic Arch Surgery). Разработка прогностической модели осуществлялась в соответствии с руководством TRIPOD [22]. Шкала включает 8 параметров, распределённых по 4 доменам: анатомический, хирургический доступ, техника мобилизации, пациент-специфичные факторы. Максимальный балл — 10. Интерпретация:

- 0–4 балла — низкий риск;

- 5–6 баллов — умеренный риск;

- 7–10 баллов — высокий риск пареза ЛВГН.

Валидация шкалы проведена методом ROC-анализа [21]. Пороговое значение определено по точке Юдена. Прогностическая способность оценивалась по площади под ROC-кривой (AUC), чувствительности и специфичности. Статистический анализ выполнен в SPSS v.26.0 (IBM, США). Критический уровень значимости принят за p<0,05

3. Результаты и обсуждение

В ретроспективную когорту вошли 35 пациентов, оперированных в БУ «Республиканский кардиологический диспансер» Минздрава Чувашии в 2024–2026 гг. по поводу открытой реконструкции дуги аорты. Средний возраст составил 67 лет (диапазон 52–81), преобладали мужчины (n=24, 68,6%). У 21 пациента (60,0%) использовался доступ через полную срединную стернотомию, у 14 (40,0%) — clamshell. Анастомоз в зоне 3 по Crawford сформирован у 24 (68,6%) пациентов, в зоне 2 — у 11 (31,4%) [10].

Парез левого возвратного гортанного нерва был диагностирован у 10 из 35 пациентов (28,6%; 95% ДИ 15,1–46,2%). У всех 10 случаев подтверждён как минимум два из четырёх клинических критериев: охриплость голоса (100%), слабый кашель (80%), затруднённое отхаркивание (70%), дисфагия (30%). У 8 пациентов (80%) диагноз верифицирован консультацией оториноларинголога; у 2 — на основании стойкой клинической картины при невозможности осмотра из-за ИВЛ. Полученная частота соответствует данным мировой литературы, указывающим на диапазон 20–50% [3], [5], [7].

Анализ показал достоверную связь между развитием пареза и хирургической тактикой. При полной стернотомии частота осложнения составила 38,1% (8/21), тогда как при clamshell-доступе — 14,3% (2/14) (χ²=4,15; p=0,042). Аналогично, при анастомозе в зоне 3 парез наблюдался у 37,5% (9/24), а в зоне 2 — лишь у 9,1% (1/11) (χ²=4,68; p=0,031). Эти данные согласуются с исследованиями, демонстрирующими преимущества бокового доступа и проксимальных зон анастомоза для сохранения нерва [4], [5], [8].

Многофакторный логистический регрессионный анализ выявил два независимых предиктора:

- полная стернотомия (OR 3,5; 95% ДИ 1,0–12,8; p=0,041);

- анастомоз в зоне 3 (OR 4,0; 95% ДИ 1,0–16,2; p=0,049).

Возраст ≥70 лет ассоциировался с повышенным риском в однофакторном анализе (p=0,038), но не вошёл в финальную модель (p=0,14).

На основе выявленных предикторов разработана диагностико-прогностическая шкала RISK-LN (максимум 10 баллов). Средний балл в группе с парезом составил 6,3±1,3, без пареза — 3,0±1,4 (U=42,0; p<0,001).

ROC-анализ подтвердил высокую прогностическую способность шкалы: площадь под кривой (AUC) = 0,86 (95% ДИ 0,74–0,97; p<0,001) [21]. Оптимальный пороговый балл — ≥5 — обеспечивает чувствительность 88%, специфичность 75%, положительное прогностическое значение — 65%, отрицательное — 91%.прогностическоеНастоящее исследование впервые в условиях регионального кардиологического диспансера РФ количественно оценило частоту пареза левого возвратного гортанного нерва после реконструкции дуги аорты (28,6%) и выявило модифицируемые хирургические предикторы этого осложнения.

Полученные данные согласуются с мировой литературой, где частота пареза ЛВГН варьирует от 20% до 50%

[3][5][7][6][17][19]

Ключевым вкладом работы стало подтверждение, что clamshell-доступ и анастомоз в зоне 2 достоверно снижают риск повреждения ЛВГН. Это объясняется анатомически: при clamshell обеспечивается лучший обзор левой плевральной полости и возможность беречь нерв при мобилизации, а анастомоз в зоне 2 минимизирует необходимость агрессивной диссекции в области «слепого пятна» — зоны отхождения ЛВГН от блуждающего нерва, упомянутой в Клинических рекомендациях-2023 [1], [4], [8]. Эти данные дают хирургу конкретные ориентиры для персонализации тактики.

Разработанная шкала RISK-LN представляет собой первый в РФ инструмент для стратификации риска пареза ЛВГН, основанный на параметрах, доступных уже на этапе дооперационного планирования. Её прогностическая способность (AUC=0,86) сопоставима с международными шкалами в кардиохирургии [7], [23], [25], [27]. Порог ≥5 баллов позволяет идентифицировать пациентов высокого риска, у которых целесообразно:

- предпочесть clamshell-доступ;

- рассмотреть анастомоз в зоне 2;

- запланировать раннюю ЛОР-консультацию;

- усилить профилактику пневмоний в ОРИТ, учитывая риск аспирации [12], [13], [20].

Ограничения исследования связаны с небольшим размером выборки (n=35) и ретроспективным дизайном. Однако именно такие работы, выполненные в реальных условиях регионального центра, наиболее востребованы для реализации положения КР-2023 о «требовании увеличения доказательной базы при выборе наилучшего варианта лечения у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями дуги аорты» [1, С. 157].В заключение, парез ЛВГН — не «косметический дефект», а клинически значимое осложнение, влияющее на исходы ИТ. Предложен комплексный подход к его профилактике, сочетающий модификацию хирургической тактики и стандартизированный алгоритм оценки риска, что соответствует принципам безопасной и персонализированной кардиохирургической помощи.

4. Заключение

1. Частота клинически значимого пареза левого возвратного гортанного нерва (ЛВГН) после открытой реконструкции дуги аорты в условиях регионального кардиологического диспансера составляет 28,6%, что подтверждает актуальность данной проблемы.

2. Независимыми предикторами развития пареза ЛВГН являются полная срединная стернотомия (OR 3,5; p=0,041) и формирование дистального анастомоза в зоне 3 по Crawford (OR 4,0; p=0,049). Использование clamshell-доступа и анастомоза в зоне 2 достоверно снижает риск этого осложнения.

3. Разработанная диагностико-прогностическая шкала RISK-LN обладает высокой прогностической способностью (AUC=0,86) и позволяет стратифицировать пациентов на группы риска уже на этапе дооперационного планирования. Пороговое значение ≥5 баллов обеспечивает чувствительность 88% и специфичность 75%.

Таким образом, парез ЛВГН не является «косметическим дефектом», а представляет собой клинически значимое осложнение, требующее системного подхода к профилактике. Внедрение шкалы RISK-LN создаёт основу для повышения качества и безопасности кардиохирургической помощи в региональных центрах.

The additional file for this article can be found as follows: