1. Введение

Миома матки — самое распространенное доброкачественное новообразование. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты миомы матки и омоложению заболевания. Это может быть обусловлено, с одной стороны, совершенствованием диагностики, с другой — широким распространением агрессивных акушерских и гинекологических манипуляций и воспалительных заболеваний женских половых органов.

Частым осложнением миомы матки является бесплодие. Миомэктомия достоверно повышает фертильность, однако беременность при миоме матки, а так же роды и послеродовый период нередко имеют осложненное течение и порой заканчиваются прерыванием беременности на раннем сроке, антенатальной гибелью плода и высокой материнской заболеваемостью. Это обусловливает необходимость дальнейшего углубленного изучения влияния данной патологии на течение гестационного процесса и периода пуэрперия. С этой целью проведен ретроспективный анализ, что позволит более детально изучить особенности течения беременности и послеродового периода и выработать тактику введения данной группы беременных как на этапе родоразрешения, так и на этапе предгравидарной подготовки [1].

Развитие миомы матки тесно связано с фазой гормональной активности яичников, которая приходится на репродуктивный возраст женщины. Эти новообразования представляют собой группу опухолей, рост которых напрямую зависит от воздействия эстрогенов. Миомы часто демонстрируют ускоренное развитие, особенно в первом триместре беременности, когда уровень эстрогенов значительно повышается.

В последние годы наблюдается заметный рост числа диагностированных случаев миомы матки среди женщин репродуктивного возраста. Частота возникновения данного заболевания у беременных колеблется от 1,6 до 10,7%.

Увеличение возраста, в котором женщины решаются на рождение ребёнка, а также более частое применение вспомогательных репродуктивных технологий приводят к росту числа беременностей, осложнённых миомой матки.

Распространённость миомы матки может существенно различаться в зависимости от способа диагностики и группы исследуемых. В среднем у женщин репродуктивного возраста она варьируется от 5,4% до 77% [2].

В большинстве случаев миоматозные узлы не увеличиваются в размерах во время беременности. Однако у некоторых женщин может наблюдаться рост этих образований, чаще всего в течение первого триместра [3].

Лейомиома матки может существенно повысить риск осложнений при беременности. Хотя точная связь между миомой и выкидышем не установлена, наличие множественных субмукозных узлов, особенно у женщин, страдающих бесплодием, может значительно увеличить вероятность прерывания беременности [4]. Миома может негативно влиять на репродуктивную функцию, создавая препятствия для движения сперматозоидов к яйцеклетке, затрудняя перемещение оплодотворённой яйцеклетки в полость матки и/или нарушая процесс имплантации. Это может происходить из-за механического сдавливания эндометрия, что приводит к деформации полости матки, интерстициального отдела маточных труб или шейки матки [5].

Внешнее сдавливание большой субсерозной или интрамуральной миомы может приводить к серьёзным изменениям в анатомии интерстициального участка маточных труб, что, в свою очередь, вызывает трубное бесплодие. Это затрудняет прохождение сперматозоидов или яйцеклеток, что препятствует зачатию [6].

Миома может оказывать влияние на частоту, направление, амплитуду и координацию перистальтики в области перистатальтики маточных труб, что приводит к уменьшению эффективности транспортировки ооцитов и сперматозоидов. Данная выдержка в связи с основной темой статьи является существенным риском для наступления гестации, в свою очередь, оказывая существенное влияние и на процесс беременности.

Согласно исследованиям, проведённым в России и за рубежом, у женщин с множественной миомой матки значительно увеличивается риск возникновения различных осложнений во время беременности и родов. Среди этих осложнений можно выделить преждевременные роды, необходимость проведения кесарева сечения, предлежание плаценты, невынашивание беременности, преждевременный разрыв плодных оболочек (PPROM), отслойку плаценты, послеродовое кровотечение (PPH), дистресс плода, аномальное положение плода, внутриутробную гибель, низкий вес ребёнка при рождении, тазовое предлежание и преэклампсию [7].

Одним из наиболее распространённых осложнений при беременности является синдром болезненной миомы матки. Он характеризуется болевыми ощущениями, которые обычно возникают во втором и начале третьего триместра. В некоторых случаях синдром может сопровождаться кровотечениями, что влияет на эмоциональный фон матери и косвенно может отягощать физиологический гестационный процесс [8].

Согласно статистическим данным за период 2018–2019 годов, отмечается значительное увеличение числа беременностей, сопровождающихся фибромой матки, как во время беременности и родов, так и в послеродовом периоде. В связи с тем, что исследования по данной теме разнородны, а единые подходы к лечению и ведению беременностей с миомами матки до сих пор не разработаны, даже небольшие клинические наблюдения с ограниченным подходом и на небольших выборках пациентов могут внести существенный вклад в научные исследования [9].

Высокие показатели преждевременных родов и осложнений при беременности у женщин с множественной миомой подчёркивают необходимость разработки методов лечения и профилактики осложнений для этой группы пациенток [10].

Исследование направлено на изучение течения процесса гестации у беременных женщин в Республике Мордовия с диагнозом множественной миомы матки. Особое внимание уделяется осложнениям, возникающим во время беременности, родов и в послеродовой период, связанным с наличием миомы.

2. Материалы и методы исследования

В рамках исследования был проведен ретроспективный анализ 150 медицинских карт беременных с множественной миомой тела матки, которые проходили лечение и родоразрешение.

Ультразвуковое исследование включало оценку следующих параметров: общее количество миом, число узлов диаметром более 5 см и их локализация. Основные измеряемые показатели включали частоту преждевременных родов, преждевременное излитие околоплодных вод (ПООВ), задержку внутриутробного развития (ЗВУР), способ родоразрешения, послеродовое кровотечение, задержку плаценты и частоту оперативных родоразрешений.

Эти данные были собраны для анализа влияния множественной миомы тела матки на течение беременности и родов, а также для оценки эффективности различных методов лечения и родоразрешения.

3. Обсуждение результатов

Анализ современных научных публикаций подтверждает данные, полученные в ходе текущего исследования.

Ведение беременности у женщин с миомой не имеет существенных отличий от стандартного ведения беременности. Терапевтический подход включает соблюдение постельного режима, регулярное наблюдение, симптоматическое лечение болевого синдрома, тщательный мониторинг состояния плода и оперативное вмешательство в экстренных ситуациях [11].

Анализ локализации миоматозных узлов показал, что у 78 (52%) обследованных беременных были выявлены множественные интрамурально-субсерозные узлы, у 51 (34%) — интрамуральные узлы, а у 21 (14%) — субсерозные миоматозные узлы.

Оценка соматического состояния пациенток продемонстрировала наличие заболеваний различных систем организма у большинства беременных, особенно сердечно-сосудистой и нервной систем.

Исследование гинекологического статуса показало, что у 86 (57.3%) женщин миома тела матки часто сочетается с другими заболеваниями половой системы, включая инфекции, передаваемые половым путём (микоплазменные и хламидийные инфекции), а также эрозию шейки матки, кисты яичников, полипы эндометрия и цервикального канала.

Эти данные указывают на то, что миома матки в большинстве случаев сопровождается различными гинекологическими и экстрагенитальными патологиями.

В результате анализа акушерского статуса было выявлено, что среди пациенток преобладали первобеременные, составившие 82 (54.6%) человек. У 37 (24.6%) женщин в анамнезе имелся аборт, у 15 (10%) — выкидыш, у 10 (6.6%) — неразвивающаяся беременность, а у 6 (4%) было диагностировано бесплодие. Анализ о том о чем заявили. Важно отметить, что все случаи неразвивающейся беременности и большинство выкидышей были зафиксированы у женщин с крупными миоматозными узлами или с интрамуральным расположением миом.

В текущей беременности у 105 женщин (70%) наблюдался риск самопроизвольного аборта и угроза преждевременных родов. Эти показатели значительно превышают средние значения в общей популяции. Угроза прерывания беременности была зарегистрирована как в первом, так и во втором триместре. Пациентки проходили стационарное лечение на различных сроках, при этом 24 из них (16%) были госпитализированы более одного раза. У 16 женщин (10.6%) была диагностирована истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), которая была скорректирована установкой разгрузочного акушерского пессария.

В данной группе женщин беременность часто осложнялась умеренной преэклампсией (25 случаев, или 16.6%), нарушениями плацентарной перфузии, сопровождавшимися задержкой роста и плода (37 случаев, или 24.6%), а также анемией различной степени тяжести (28 случаев, или 18.6%). Эти данные подтверждают, что наличие миомы существенно затрудняет нормальное течение гестационного процесса [8].

Анализ течения родов показал, что у 21 беременной (14%) из 150 преждевременный разрыв плодных оболочек стал причиной начала родовой деятельности. У остальных - при целом плодном пузыре. В 13 случаях (8.6%) родоразрешение было проведено досрочно по медицинским показаниям, как со стороны матери, так и со стороны плода. Основными показаниями для досрочного родоразрешения явилась острая гипоксия плода в связи с преждевременной отслойкой нормальной расположенной плацентой (5 случаев или 38,5%), неполноценный рубец на матке после предыдущего кесарева сечения (8 случаев или 61,5%).

Было выявлено что 56% (84 женщины) были родоразрешены через естественные родовые пути, а 44% (66 женщины) — путем операции кесарева сечения. Основными причинами экстренного кесарева сечения были гипоксия плода во время беременности и в родах, слабая родовая деятельность и дистоция шейки матки, вероятно, связанные с нарушением сократительной способности матки из-за наличия множественных миоматозных узлов.

Необходимо отметить, что миоматозные узлы влияют на сократительную функцию матки, нарушая физиологическую координацию сокращений миометрия, что может привести к аномалиям родовой деятельности: у 45 (30%) пациенток была первичная слабость родовой деятельности, а у 54 (36%) — дискоординированнеая родовая деятельность [12].

При наличии миомы матки кесарево сечение может потребовать увеличения объёма оперативного вмешательства, включая миомэктомию или гистерэктомию.

Вопрос об удалении миомы во время кесарева сечения остаётся спорным из-за роста числа случаев миомы у беременных и частоты проведения кесаревых сечений. Недавно была предложена новая методика миомэктомии с использованием трансэндометриального доступа, при которой разрез производится через децидуальный слой. Этот метод ставит под сомнение традиционную практику кесарева сечения с миомэктомией (КСМ), выполняемую через транссерозный доступ. Некоторые исследователи в последнее время поддержали этот новый подход. При проведении оперативного родоразрешения интраоперационное удаление миоматозных узлов было проведено у 52 рожениц (34,6%). Миомэктомиия, как правило, проводилась через трансерозный доступ.

Анализ течения послеродового периода выявил, что раннее послеродовое кровотечение возникло у 21 (14%) роженицы из исследуемой группы. Причиной в 6 (28.6%) случаях причиной кровотечения стало частичное плотное прикрепление плаценты, причём у этих пациенток узлы имели субсерозное расположение. В 8 (38%) случаях причиной стало нарушение целостности последа, что чаще наблюдалось при интрамуральной локализации узлов. В 1 (4.7%) случае произошло истинное вращение плаценты, потребовавшее удаления матки; у данной пациентки отмечалось как интрамуральное, так и субсерозное расположение миоматозных узлов [13].

Миома матки может способствовать развитию послеродовой субинволюции, при которой наблюдается замедленное восстановление нормальных размеров матки. Это состояние может быть связано с перерастяжением мышц матки, нарушением оттока крови или инфицированием остатков плаценты. При отсутствии своевременного лечения субинволюция может осложниться эндометритом. Основной симптом субинволюции — продолжительные обильные кровянистые выделения бурого цвета в течение трёх недель после родов [14].

Согласно нашим данным, послеродовый период осложнился гематометрой у 34 (22.6%) родильниц и субинволюцией у 52 (34.6%). Важно также учитывать, что наличие множественной миомы матки увеличивает риск развития тромбоэмболии у беременных женщин [15].

4. Заключение

В рамках проведённого исследования был проанализирован клинический опыт и изучены особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с множественной миомой матки в Республике Мордовия. Установлено, что данная гинекологическая патология часто сочетается с инфекциями, передающимися половым путём, а также с заболеваниями сердечно-сосудистой и нервной систем, что позволяет судить о возможной корреляции данных патологических процессов.

В ходе исследования также было выявлено, что преэклампсия и угроза преждевременных родов являются наиболее распространёнными осложнениями периоды гестации. Во время родов почти с равной частотой диагностировались слабость родовой деятельности и её дискоординация. В послеродовом периоде почти у всех родильниц наблюдались осложнения, что свидетельствует о влиянии наличия множественных миоматозных узлов на сократительную способность матки как во время родов, так и в пуэрперальном периоде. Это свидетельствует о том, что данная группа пациенток нуждается в тщательном наблюдении, специализированном акушерском подходе, а также обязательной прегравидарной подготовки к беременности.

The additional file for this article can be found as follows: